脑出血-浙江大学课件

脑出血

intracerebralhemorrhageICH浙江大学附属第一医院神经内科罗本燕脑出血

intracerebralhemorrhag1概述原发性非外伤性脑实质内出血年发病率60-80/10万占所有卒中的10-17%概述原发性非外伤性脑实质内出血2病因高血压

Hypertension血液病BleedingDisorders脑淀粉样血管病变CerebralAmyloidAngiopathy动脉瘤Cerebralaneurysm

动静脉畸形VascularMalformations

Moyamoya病病因高血压Hypertension3病因脑动脉炎GranulomatousAngiitisoftheCNSandOtherVasculitides

原发或转移性肿瘤IntracranialTumors

梗死性脑出血HemorrhagicInfarction

抗凝或溶栓治疗AnticoagulantsandFibrinolyticTreatment病因脑动脉炎GranulomatousAngiitis4临床表现常发于50—70岁中老年，男性多见冬春季发病多高血压病史情绪激动、用力排便、饱餐、剧烈运动时数分钟到数小时达峰临床表现常发于50—70岁中老年，男性多见5临床表现头痛、恶心、呕吐、意识障碍血压升高脑膜刺激征因出血部位及出血量不同临床特点各异临床表现头痛、恶心、呕吐、6常见脑出血部位基底节丘脑脑桥小脑脑叶脑室Spontaneousintracerebralhemorrhage.NEnglJMed.2001;344:1450-1460常见脑出血部位基底节Spontaneousintracer7基底节区出血壳核出血多见轻型：出血量数毫升至30ml内囊损害体征：偏瘫、偏盲偏身感觉障碍头眼转向出血病灶侧主侧大脑半球病变常伴失语基底节区出血壳核出血多见8基底节区出血重型：出血量超过30ml意识障碍重，鼾声明显，呕吐频繁两眼向病灶侧凝视或固定于中央位双侧瞳孔不等大偏瘫，肌张力低去脑强直或四肢弛缓性瘫中枢性高热基底节区出血重型：出血量超过30ml9丘脑出血ThalamicHemorrhage

对侧肢体瘫痪丘脑性共济失调感觉障碍或感觉运动异常经皮质感觉性或混合性失语视空间忽视、语法运用障碍触觉、听觉、视觉缺失等上视麻痹和眼球固定瞳孔对光反应迟钝丘脑出血ThalamicHemorrhage对侧肢体瘫痪10脑桥出血PontineHemorrhage

出血量少(<5m1)意识清楚双眼向病灶侧对侧凝视交叉性瘫出血量大(>5m1)迅速昏迷针尖样瞳孔呕吐中枢性高热及中枢性呼吸障碍四肢瘫痪和去大脑强直多在48小时内死亡脑桥出血PontineHemorrhage出血量少(<511小脑出血CerebellarHemorrhage

眩晕明显，频繁呕吐枕部疼痛无肢体瘫痪瞳孔往往缩小一侧肢体笨拙，行动不稳，共济失调眼球震颤枕大孔疝小脑出血CerebellarHemorrhage眩晕明显12脑叶出血LobarHemorrhage

顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也可多发脑叶出血头痛、呕吐、脑膜刺激征出血脑叶的局灶定位症状脑叶出血LobarHemorrhage顶叶最常见，其次为13脑室出血IntraventricularHemorrhage

小量脑室出血常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损体征大量脑室出血常起病急骤、迅速出现昏迷，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动，四肢迟缓性瘫，可有去脑强直、呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，多迅速死亡脑室出血IntraventricularHemorrhag14脑室出血脑室出血15辅助检查辅助检查16CT扫描CTscan

首选新鲜血肿为圆形或卵圆形均匀高密度区边界清楚低密度水肿带占位效应Daroff:Bradley'sNeurologyinClinicalPractice,6thed

CT扫描CTscan首选Daroff:Bradley'17MRI检查急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT对脑干出血的检测优于CTDaroff:Bradley'sNeurologyinClinicalPractice,6thed

MRI检查急性期对幕上及小脑出血的价值不如CTDaroff:18数字减影脑血管造影

cerebralangiography

脑血管畸形Moyamoya病血管炎等血压正常的年轻患者Townsend:SabistonTextbookofSurgery,19thed

数字减影脑血管造影

cerebralangiography19脑脊液检查颅内压升高洗肉水样均匀血性仅在不能进行头颅CT检查且临床无明显颅内压增高表现时进行怀疑小脑出血时禁行腰穿ColorAtlasandTextofClinicalMedicine,3rded.Bodyfluids:laboratoryexaminationofamniotic,cerebrospinal,seminal,serousandsynovialfluids.3rded

脑脊液检查颅内压升高ColorAtlasandText20其他辅助检查血常规肝肾功能凝血功能心电图其他辅助检查血常规21诊断活动或情绪激动时突然发病，进展迅速意识障碍、头痛、呕吐偏瘫、失语等脑部局灶体征头颅CT检查:高密度灶诊断活动或情绪激动时突然发病，进展迅速22鉴别诊断鉴别诊断23脑梗死安静或睡眠中起病多见意识障碍轻头部CT表现为脑实质内低密度病灶脑梗死安静或睡眠中起病多见24蛛网膜下腔出血发病年龄较轻头痛常见且剧烈血压多正常亦可增高脑膜刺激征头颅CT示脑池、脑室及蛛网膜下腔内高密度影脑脊液均匀一致血性蛛网膜下腔出血发病年龄较轻25其它致意识障碍疾病全身性中毒(酒精、药物、CO)代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝性脑病、尿毒症)病史、相关实验室检查提供线索头颅CT无出血性改变其它致意识障碍疾病全身性中毒(酒精、药物、CO)26外伤性颅内血肿多有外伤史头颅CT可发现血肿hematoma外伤性颅内血肿多有外伤史27治疗治疗28治疗原则减轻脑水肿cerebraledema

调整血压防止继续出血减轻血肿造成的继发性损害促进神经功能恢复防治并发症治疗原则减轻脑水肿cerebraledema29内科治疗保持安静，卧床休息2-4周监测生命体征，保持呼吸道通畅意识障碍、消化道出血宜禁食24-48小时，酌情放置胃管内科治疗保持安静，卧床休息2-4周30内科治疗维持水电解质平衡和营养防止低钠血症，以免加重脑水肿内科治疗维持水电解质平衡和营养31控制脑水肿20％甘露醇mannitol

：125-250ml，q6h-q8h，疗程5-7d。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者慎用利尿剂diuretic

：呋塞米，每次20-40mg，q12h-q6h静脉注射，常与甘露醇合用，维持渗透梯度甘油果糖GlycerinFructose

：静脉滴注，每次500ml，qd-q12h，作用温和，适用于肾功能不全者控制脑水肿20％甘露醇mannitol：125-250ml32控制血压血压≥200/110mmHg平稳降压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右降压幅度不宜过大，避免低灌注血压<165/95mmHg不必急于降压《中国脑血管病防治指南》控制血压血压≥200/110mmHg平稳降压《中国脑血管病33并发症防治

肺部感染应激性溃疡癫痫发作中枢性高热并发症防治

肺部感染34外科治疗基底节区壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml小脑出血量≥10ml，直径≥3cm，脑积水脑叶血肿较大危及生命，血管畸形脑室重症者脑室穿刺引流ventriculardrainage根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定外科治疗基底节区壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml35脑出血-浙江大学课件36康复治疗早期患肢保持功能位无禁忌证早期开始肢体功能、言语及心理康复康复治疗早期患肢保持功能位37脑出血治疗的特殊问题口服抗凝药物相关性脑出血的治疗正在口服抗凝药物的患者，INR在2.0～4.5之间时，脑出血每年的发病率为0.3％～3.7%。安慰剂组每年的发病率为0.1%。INR每升高0.5，出血危险增加1.4脑出血治疗的特殊问题口服抗凝药物相关性脑出血的治疗38脑出血治疗的特殊问题对于口服抗凝药物相关性脑出血的患者，应紧急将INR控制在正常范围。理论上可以通过给予凝血酶原复合物（PCC）、新鲜冰冻血浆（FFP）或维生素K纠正INR在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后，口服抗凝药物可在10～14d后重新使用脑出血治疗的特殊问题对于口服抗凝药物相关性脑出血的患者，应紧39脑出血复发的预防：控制危险因素控制血压最有效体重指数增高应该服用减肥食谱减少盐摄入戒烟不鼓励过度饮酒个体化应用抗血小板治疗脑出血复发的预防：控制危险因素控制血压最有效40预后与颅内出血的体积和位置有关相同体积的脑叶出血存活率较高>60cm3，深部出血死亡率93%，脑叶出血71%30～60cm3深部出血死亡率64%，脑叶出血60%，小脑出血75%<30cm3

深部出血死亡率23%，脑叶出血7%，小脑出血57%合并症预后与颅内出血的体积和位置有关41BreakTime!BreakTime!42蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH

蛛网膜下腔出血Subarachnoidhemorrhage43定义原发性蛛网膜下腔出血多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中继发性蛛网膜下腔出血因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔定义原发性蛛网膜下腔出血多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面44病因外伤性头部外伤神经外科手术自发性（非外伤性）

继发：脑出血

病因外伤性45原发：动脉瘤aneurysm

（先天性，获得性）发育异常（动静脉畸形，海绵状血管瘤）脑肿瘤过敏性紫癜出血性疾病脑静脉血栓形成cerebralvenoussinusthrombosis,CVT血管病（胶原血管病，风湿热）原发：动脉瘤aneurysm（先天性，获得性）46动脉瘤好发部位Kumar:RobbinsandCotranPathologicBasisofDisease,8thed

动脉瘤好发部位Kumar:RobbinsandCotr47脑动脉瘤的形状袋状囊状梭状夹层脑动脉瘤的形状袋状48脑动脉瘤的成因先天性中膜缺损内弹力层退变血流动力学血管动脉硬化退变脑动脉瘤的成因49动脉瘤破裂的危险因素吸烟高血压动脉粥样硬化女性高龄口服避孕药服用刺激性物质饮酒动脉瘤破裂的危险因素50临床表现临床表现51发病年龄30～60岁多见脑血管畸形破裂多发生在青少年先天性颅内动脉瘤破裂多在青年以后老年以动脉硬化为多发病年龄30～60岁多见52发病形式发病突然，多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。发病形式发病突然，多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力53临床症状头痛：突然发生的剧烈头痛，胀痛或爆裂样，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关恶心呕吐：多为喷射性、反复性意识障碍：半数病人可有不同程度的意识障碍，轻者有短暂意识模糊，重者昏迷癫痫发作：全身性或局限性发作精神症状：淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、躁动临床症状头痛：突然发生的剧烈头痛，胀痛或爆裂样，其始发部位常54体征脑膜刺激征meningealirritatationsign

：颈项强直neckrigidity、Kenig征PositiveKernig'ssign

、Brudzinski征阳性眼底改变：视网膜出血，玻璃体膜下片状出血Subhyaloidhemorrhages颅神经麻痹：一侧动眼神经麻痹thirdnervepalsy

体征脑膜刺激征meningealirritatation55体征偏瘫：偏瘫、单瘫、四肢瘫。其他：感觉障碍、眩晕、共济失调体征偏瘫：偏瘫、单瘫、四肢瘫。56并发症再出血Rebleed

颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，是蛛网膜下腔出血致命的并发症多为动脉瘤破裂病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛，呕吐，抽搐发作，昏迷甚至去脑强直及神经系统定位体征颈强及Kenig征明显加重复查脑脊液再次呈新鲜红色并发症再出血Rebleed57并发症脑血管痉挛vasospasm死亡和伤残的重要原因出血后第1～2周5-14天为高峰期，2-4周后逐渐减少继发性脑梗死腰穿或头颅CT检查无再出血表现并发症脑血管痉挛vasospasm58并发症脑积水hydrocephalus急性非交通性脑积水：SAH后1周内发生剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断正常颅压脑积水：出现于SAH晚期，精神障碍、步态异常和尿失禁并发症脑积水hydrocephalus59

HuntandHess分级0级无破裂动脉瘤1级无症状或轻微头痛2级中至重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹3级嗜睡、意识混沌、轻度局灶神经体征4级昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱5级深昏迷、去大脑强直、濒死状态HuntandHess分级60辅助检查辅助检查61脑脊液检查均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增高，糖和氯化物水平多正常脑脊液检查均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增高，糖和62头颅CT蛛网膜下腔高密度位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池显示出血量、血液分布、有无再出血动态观察头颅CT蛛网膜下腔高密度63Adam:Grainger&Allison'sDiagnosticRadiology,5thedAdam:Grainger&Allison'sDia64数字减影血管造影确定病因、性质和部位，如动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等宜在发病24小时内或4周后进行数字减影血管造影确定病因、性质和部位，如动脉瘤、动静脉畸形、65Daroff:Bradley'sNeurologyinClinicalPractice,6thedDaroff:Bradley'sNeurologyin66经颅多普勒超声无创伤的测得颅底大血管的血流速度，对临床诊断血管痉挛有价值Daroff:Bradley'sNeurologyinClinicalPractice,6thed经颅多普勒超声无创伤的测得颅底大血管的血流速度，对临床诊断血67诊断突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍脑脊液呈均匀一致、压力增高头颅CT出血征象诊断突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性，无局灶性68鉴别诊断鉴别诊断69脑出血原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪，易与蛛网膜下腔出血混淆，头颅CT和DSA检查可以鉴别脑出血原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫70颅内感染常先有发热、脑脊液性状提示感染，且头颅CT无出血改变颅内感染常先有发热、脑脊液性状提示感染，且头颅CT无出血改变71颅内转移瘤依靠详细病史，脑脊液和CT扫描可以区别颅内转移瘤依靠详细病史，脑脊液和CT扫描可以区别72治疗治疗73治疗原则控制继续出血防治迟发性脑血管痉挛去除病因和防止复发治疗原则控制继续出血74内科处理保持生命体征稳定:监测生命体征和神经系统体征变化。保持气道通畅，维持稳定的呼吸循环系统功能降低颅内压：限制液体入量、防治低钠血症、过度换气。20％甘露醇、呋塞米内科处理保持生命体征稳定:监测生命体征和神经系统体征变化。保75内科处理纠正水、电解质平衡紊乱：注意液体出入量平衡。适当补液补钠、调整饮食和静脉补液中晶体胶体的比例。低钾血症也较常见，及时纠正可避免或加重心律失常内科处理纠正水、电解质平衡紊乱：注意液体出入量平衡。76内科处理对症治疗：镇静，镇痛、痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠内科处理对症治疗：镇静，镇痛、痫性发作时可以短期采用抗癫痫药77内科处理加强护理：卧床休息，避免声光刺激。给予高纤维、高能量饮食，保持尿便通畅。鼻饲,慎防吸入性肺炎。预防尿路感染。勤翻身、肢体被动活动、气垫床内科处理加强护理：78内科处理防治再出血

安静休息：绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激调控血压：去除诱因后，平均动脉压>120mmHg或收缩压>180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物，保持血压稳定在正常或者起病前水平内科处理79防治再出血抗纤溶药物抑制纤维蛋白溶解原形成，可降低再出血的发生率，但同时也增加CVS和脑梗死的发生率外科手术动脉瘤性SAH，Hunt和Hess分级≤Ⅲ级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞防治再出血80防治迟发性血管痉挛维持正常血压和血容量：血压偏高降压治疗；动脉瘤处理后，血压偏低者，去除诱因如减或停脱水和降压药物；扩容升压；必要时使用升压药物早期使用尼莫地平：注意血压防治迟发性血管痉挛81防治迟发性血管痉挛腰穿放CSF或CSF置换术：早期（起病后1～3天）可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状。剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放CSF或CSF置换治疗注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险防治迟发性血管痉挛腰穿放CSF或CSF置换术：早期（起病后82防治脑积水药物治疗：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌，酌情选用甘露醇、速尿等防治脑积水83防治脑积水脑室穿刺CSF外引流术：急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者年老、心、肺、肾等内脏严重功能障碍，不能耐受开颅手术者可降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发