断肢与断指再植课件

断肢与断指再植56、极端的法规，就是极端的不公。——西塞罗57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。——毕达哥拉斯58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。——格老秀斯59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。——洛克60、人民的幸福是至高无个的法。——西塞罗断肢与断指再植断肢与断指再植56、极端的法规，就是极端的不公。——西塞罗57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。——毕达哥拉斯58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。——格老秀斯59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。——洛克60、人民的幸福是至高无个的法。——西塞罗断肢和断指再植龙口市人民医院赵大兵概述当前,农村中小学现代远程教育工程在设备配备方面存在不够用和用不够两方面的问题。不能因为存在使用率不高的问题,就片面地反对增加设备,也不能简单认为只有增加了设备,使用率才能提高,必须双管齐下,注重应用实效。“启禀皇上,董宣的脖子太硬了,按不下去。”走进广西桂林市兴安县华江中学的一间教室,记者看到老师正在给学生们生动地讲述东汉初年执法不阿的“强项令”――董宣的故事。与老师精彩的语言描述相呼应的是教室前面悬挂的投影幕上,老师通过电脑与投影仪播放的一张张形象的故事图片。看到这些,记者不禁感叹:这些山里的孩子是幸运的,虽然他们并没能出生在先进发达、条件优越的大中城市,但他们同样拥有了相对优良的教育环境和条件,拥有了发现、联系山外世界的机会和途径。而这些,是包括农村中小学现代远程教育工程(简称农远工程)在内的我国农村教育信息化工作带给他们的。不是花架子“自从2003年启动以来,在总体规划、先行试点、重点突破、分步实施的指导原则下,通过5年时间的建设和应用,我国农远工程已经取得了阶段性成果。”5月15日,在广西桂林召开的“2009农村教育信息化工作研讨会”上,教育部基础教育资源中心副主任、中央电话教育馆副馆长王珠珠如是说。她用3句话总结了5年来的工作:第一,农远工程是一项奠定中国教育未来的战略决策;第二,这是一个惠及农村亿万孩子的明星工程;第三,它为农村孩子架起了通向未来的桥梁。云南省电教馆馆长罗文在去华江中学参观的路上向记者详细介绍了农远工程的三种模式:一是教学光盘播放点模式,针对校点(偏远山区没有完整建制的学校,一般几个年级由一个老师上课)展开,给其配备的是电视机、DVD机和成套的教学光盘;二是卫星教学收视点模式,针对的是完小(具有1~6年级完整建制的小学),为其配备的是卫星信号接收单元、卫星数据接收系统、卫星电视单位元、教学光盘、播放单元及相关外设等;三是计算机教室模式,针对的是中学,为其配备的是卫星接收单元、卫星数据接收系统、卫星电视收视单元、计算机教室、多媒体教室等。在三种模式下,农远工程给我国农村的教育带来了巨大的变化。农村学校借助这些设备和资源,教育、教学质量都在提高,进行了一系列教学、教育变革。农远工程已经把数字化最基础平台和环境辐射到全国每一所贫困中小学。农远工程正在不断以多种形式、多种渠道向全国特别是中西部输送优质的教育资源。2008年3月27日,在重庆召开的“2007年度全国农村中小学现代远程教育工程现场会”上,教育部提出要大力推进“班班通,堂堂用”的工作要求,农远工程的网络建设规模大幅增长,终端应用数量呈现规模增长。以广西为例,广西教育厅副厅长白志繁在研讨会上介绍说,从2003年开始,广西在全自治区实施农远工程,有计划地推动农村教育信息化建设,先后在95%的农村地区,以三种模式配备了远程教育设置;2007年起又开展教育教学资源点播系统实验,进一步探索适用性“班班通,堂堂用”模式。在参观考察华江中学和华江中心小学的多媒体教学应用情况时,记者看到,同样坐在教室中,学生们面对的不只是书本;同样站在讲台上,老师与学生互动交流的平台不只是黑板粉笔。孩子们告诉记者,周一到周五他们都会用多媒体上课。不够用与用不够农远工程在三种模式下设备的配置安装已经取得很大成果,但仍有人认为,还存在两方面的不足:一是中国农村中小学设备需求很大,目前设备配备得还不够,二是在整个配备中,对设备的投入比较多,对培训的投入比较少。罗文给记者算了这样一笔账:以1~6年级各有两个班的一个小学为例,假如一天6节课,那么一周五天共有360节课。目前的设备最多只够一周开启20节课,只占总课时的5.6%。所以说目前远程教育设施的投入水平远不能满足教学需求。但在有些地区,一些学校同时还存在设备应用不足的现象。之所以会出现这种应用不足,罗文总结说有三方面的原因:一是学校领导不重视,学校对教室应用信息技术手段教学的管理和考核还不到位,不能形成有效激励;二是教师的技术应用水平还很低,需要加强培训;三是教师编制不足,导致一个老师既要上课,又要做班主任,还得去接受培训,工作量太大,影响了培训和应用效果。王珠珠表示,当前农远工程在设备配备方面的确存在着设备不足和设备使用率不高两方面的问题。但不能因为存在使用率不高的问题,就片面反对增加设备,也不能简单认为只有增加了设备,使用率才能够提高,必须下力气双管齐下,解决两方面的问题。展开合作注重应用从“能用、够用、好用”,到“宁可用坏、绝不放坏”,再到“高效、经济、绿色”,农村教育信息化发展一直在不断摸索,水平也一直在不断提升。对于接下来农村教育信息化的方向,王珠珠表示,首先要切实在教育信息化的领导力方面下工夫,要努力让各级教育领导,包括学校校长在内,提高对教育信息化的认识,创造学习实践环境和条件。只有这样,教育信息化才能创新。只有实际应用好,农村教育信息化才不会成为花架子。另外,要积极探索进一步的扩展合作模式,包括积极争取中央和地方资金,产业界内多方合作,为大面积解决方案的推出奠定良好的基础。英特尔一直致力于包括中国在内的全球教育事业。英特尔公司全球副总裁、中国公司总裁杨叙表示,英特尔投身教育,是要真正出力帮助解决农村教育的问题,不只是做到提供硬件设备,而是要和中央及地方政府教育部门、教育内容提供商、应用软件提供商等多方展开合作,根据各地特点解决相应问题,通过试点摸索合作机制。英特尔“世界齐步走”项目负责人李凯伦(KarenC.Li)表示,英特尔专门设有教育部门,这个部门与所有业务部门没有关系,所开展的工作就是在全球范围内消除教育的数字鸿沟。目前英特尔已经在遍布全球的50多个国家,投资几十亿美元到教育事业,积极与发展中国家的小学、大学展开合作。为解决当前教育信息化所面临的效率低、能耗高、资金不足的困境,英特尔公司特别为中国农村教育信息化量身订制了基于凌动平台的系列细分解决方案,力求满足不同用户的不同需求。英特尔公司企业解决方案与合作部教育行业中国大区经理贾晓明表示:“凌动处理器采用了45纳米技术,基于凌动处理器的主机比基于赛扬处理器的主机节电高达25%以上,不但能满足孩子们的教学需要,还能够显著地节省电费。无论是组建农村多媒体电子教室,还是推广‘班班通,堂堂用’教学模式,都能够从凌动处理器的应用优化和低成本、低功耗的特点中获益。”“近年来,教育部和英特尔中国公司对广西的农村教育信息化建设给予了大力支持。”白志繁说,“比如2007年至2008年,我们实施了教育部基础教育司‘英特尔未来教育基础课程项目’,在全区农村初中选点建设了4个网络教室,对南宁、柳州、桂林、贵港、贺州5个市37个县(市、区)的476所农村中小学现代远程教育工程项目学校进行了项目培训,共培训骨干教师12名、主讲教师952名、学科教师20864名,5万多名学生在学习知识过程中获得了学习新体验。”华江中学一间多媒体教室内,老师正在给学生讲课。过程性评价模式，开始考虑了学生个体差异的前提下，结合教学过程中的实际情况对学生对知识的掌握情况进行考核。体育教学不同于其他教学，学生的身体素质和体育基础差异比较大，对体育技能的学习速度和掌握程度存在很大不同，同时体育比较注重学生的主观能动性，对身体灵活度、柔韧度等方面要求比较高，学生体育课程成绩的好坏跟个体因素存在很大关联，因此我们必须采用过程性评价的方法，才能准确的反映出学生的学习情况，过程性评价模式得到的信息对教学方式的改进更有意义。因此，笔者将针对这个问题展开探究。1初中体育教学实施过程性评价的必要性在我国当前的体育教学中，在教学理念上老师一直把体育课程当做“副科”，在思想意识上不够重视，在教学方式和教学考核上长期沿用一个模式，导致教学模式与学生学习需求出现偏差，造成教学效率不高。过程性评价可以客观的反映出学生学习体育课程的不足之处，这样更有利于教学方式和内容的改进，因此实施过程性评价的体育教学模式使提升初中体育教学效率的必要途径。体育课程跟其他的学科相比，存在很多不同之处，一方面其需要一定的理论课程奠定学生学习体育技能的基础，同时对学生的身体素质和动手能力有一定的要求。相对于其他学科其实践课程是教学方式的主要形式，因此学生的个体条件差异，对体育教学的效率有很多关系，只有结合学生的个体情况进行体育成绩考核，才能更准确的反映体育教学存在的不足之处。因此，初中体育教学实施过程性评价是体育课程自身的特性所要求的。实施过程性评价能够更客观和真实的反映学生在学习体育课程中的苦难和进步之处，这样更有利于学生根据评价结果进行科学合理的学习这门课程，我们都知道体育可承载提升学生心理素质、身体素质、道德品质团队精神等方面具有重要作用，实施过程性评价有利于提升学生的学习效率，更能促进学生综合素质的提高，因此初中体育教学实施过程性评价时提升学生综合素质的要求。2实施过程性评价模式的要求（1）过程性评价不同于传统的体育教学考核模式，只通过学生对老师要求的教学内容完成的程度老判定学生的学习情况，过程性评价主张内外结合，实行开放式的评价，在对学生对体育课程学习的效果进行考核时没坚持主管和客观两方面的因素。（2）过程性评价的不同之处就在于，它对学生的考核内容不仅仅限于考试成绩，对学生的学习方法、学习态度等因素也进行全面的考核。（3）过程性评价注重对教学方式和教学内容改进的反作用，过程性评价得出的教学信息更能真实客观的反映教学过程中存在的问题和缺陷，通过过程性评价的信息反馈更有利于教学改革，不断循环地提升教学效率。3如何构建初中体育教学过程性评价的模式3.1评价的内涵和标准我们所提到的过程性评价中不可缺少的就是相互之间的评价，及自己对自己的评价。而要想让学生能够更加客观的对自己以及同学平时的表现进行评价，就需要非常深刻的认识和理解过程性评价的内涵。换言之，教师不仅自己要理解过程性评价，还要让学生了解过程性评价，这样才能充分调动学生在评价中的参与积极性使评价更为客观和公正。3.2设计评价方案和工具（1）评价内容包括学习态度、体能、知识与技能评价、情意表现与合作精神。（2）评价方法包括定量和定性评价、绝对和相对评价、过程性和终结性评价。（3）评价主体包括自评、互评、教师评价还可以家长评价。3.3解释和利用反映学习质量的结果我们对过程性评价结果要更加侧重进行深入的分析，从其中获取更多有价值的线索，为学生下一步学习指明方向。鉴于现阶段社会、学校以及学生个人对体育课的整体看法，我们很有必要通过对学生学习方法的系统评价，让社会和学生个人，以及家长看到体育课教学模式的改进和完善，同时也更深刻的认识体育课的价值，提高大家参与体育活动的积极性。4结语总之，要先提升初中体育教学的效率，实行过程性评价模式使必不可少的，同时在实行过程性评价时我们必须注重考核内容的真实性和考核方式的多样性，这样才能不断提高我国初中体育教学的效率。以上纯属笔者个人意见，仅供参考。断肢与断指再植56、极端的法规，就是极端的不公。——西塞罗断1断肢和断指再植龙口市人民医院赵大兵断肢和断指再植龙口市人民医院赵大兵2概述概述3在本世纪初,一些学者开始进行了小血管吻合技术的研究1902年Carrel进行了小血管吻合后通畅率评价的研究1903年Hopfner对完全离断的犬腿进行再植，但仅成活了1至9天。在本世纪初,一些学者开始进行了小血管吻合技术的研究1902年4断肢再植的临床1962年美国Malt和McKhann成功接活一位12岁男孩完全离断的上臂，成为世界上第一例断肢再植临床成功的病例，但他们于1964年才报道1963年上海市第六人民医院陈中伟，钱允庆接活了我国第一例前臂完全离断的肢体，，并于同年9月在罗马举行的第20届国际外科学会议上发表，成为世界医学史上首先报道的病例断肢再植的临床1962年美国Malt和McKhann成5断肢再植的基础研究和临床1963年末，北京积水潭医院开始进行兔耳再植的研究在家兔断耳再植成功的基础上，继而在临床上取得指动脉吻合的成功1964年7月王澍寰等为一例示指完全离断的六岁患儿施行再植手术，再植指2/3成活，成为国内外首例取得断指再植大部分成活的病例日本的Komatsu及Tamai于1965年7月进行了1例拇指完全离断的再植手术，获得了成功，但3年后才作报道断肢再植的基础研究和临床1963年末，北京积水潭医院开始6目前我国断肢与断肢再植在数量与质量上处于国际上领先水平（在再植的类型，适应症的选择及成活率等方面有较大突破）肢体离断再植：四肢同时离断再植成功单侧上肢三段离断再植成活多种移位再植成活（如小腿移位于前臂再植）断指再植：缺血时限有高达96小时者再植成功年龄最小者为10个月，最大达74岁10指完全性离断再植全部成活已有多例手指末节离断，旋转撕脱性断指，套状撕脱性断指，多指多段离断等病例均有再植成功目前我国断肢与断肢再植在数量与质量上处于国际上领先水平（在再7断肢和断指的类型离断类型按损伤程度分类完全性离断，不完全性离断按损伤性质分类整齐离断伤，不整齐离断伤按致伤的原因分类切割伤，撕脱伤，压砸伤等断肢和断指的类型离断类型8完全性离断离断肢体，手指的远近两端之间完全分离，无任何组织相连，或仅有少许损伤严重的组织相连，而在清创时，又必须切除才能再植者，为完全性离断完全性离断离断肢体，手指的远近两端之间完全分离，无任何组织相9不完全性离断残肢的软组织大部分断裂，断面有骨折或脱位，残留相连的软组织少于该断面组织总量的1/4，重要的血管断裂或栓塞伤指断面仅有肌腱相连，残留的皮肤不超过周径的1/8，其余血管组织均断裂伤肢或伤指的远端无血液循环或严重缺血，不进行血管修复将引起坏死者为不完全性离断不完全性离断残肢的软组织大部分断裂，断面有骨折或脱位，残留相10注意：不完全性离断易与严重的开放性损伤混淆开放性骨折或脱位同时有软组织的断裂，伤肢剩余的软组织超过断面总量的1/4，或伤指残留皮肤超过周径的1/8，尽管须依赖血管修复才能使其远端存活，也不能称为不完全性离断，应诊断为伴有血管损伤的开放性损伤或伴有血管损伤的复合损伤伤肢相连的软组织小雨断面总量的1/4或伤指残留的皮肤亦不超过周径的1/8，但其中存有完好的血管，可维持离断远侧的血液循环，不需作血管修复远侧段就能存活，也不能称作不完全性离断。注意：不完全性离断易与严重的开放性损伤混淆开放性骨折或脱位同11肢体开放性骨折合并血管损伤的病例，虽不属于断肢，但对血管的修复，必须予以足够的重视上肢的血管解剖与下肢相比，具有较多和较完善的侧支循环，主要动脉如锁骨下动脉，腋动脉和肱动脉损伤后，由于侧支循环的代偿，造成肢体坏死的机会，比起下肢因股动脉，腘动脉损伤而发生肢体坏死的机会为少上肢主要动脉损伤后，若软组织损伤严重，侧支循环不能代偿，肢体仍不免发生坏死肢体开放性骨折合并血管损伤的病例，虽不属于断肢，但对血管的修12手部的血供及损伤特点手部血液供应源于尺，桡动脉和前臂骨间动脉尺，桡动脉单一损伤，一般不影响手部血液循环尺，桡动脉同时损伤时，需视骨间动脉及其侧支循环能否代偿手部的血供及损伤特点手部血液供应源于尺，桡动脉和前臂骨间动脉13三。离断伤的急救处理1：现场处理注意有无休克，合并损伤（急救）近断端有活动性出血的处理（加压包扎，应用止血带并记录时间，动脉出血位置高时，可用止血钳夹或结扎止血）不完全性离断伤，可使用夹板制动（以便转运和避免加重组织损伤）三。离断伤的急救处理1：现场处理142：保存完全离断的肢体或手指妥善保存，可减慢组织变性，延长再植时限。（用无菌纱布包好，再包以无菌的干纱布，4℃冰箱冷藏保存，如无条件，将断肢或断指用清洁布类包好后，放于无孔塑料袋内，周围放置冰块）断指浸泡于酒精，消毒液或高渗的葡萄糖溶液中，将造成组织水肿或脱水，血管内皮细胞受损害，影响再植。（但浸泡后的手指亦有再植成活的报道，要根据具体情况及个人经验判断，不能一概而论2：保存15再植的适应症再植手术的目的：肢体和手指离断后，经过再植手术，最大限度地恢复功能再植的适应症应当与再植的目的相统一再植的适应症又是相对的（随着医学技术的发展及对损伤及再植规律认识的不断深化，再植适应症的选择会不断发展）再植是受许多因素制约的（伤情，技术能力，医院条件，患者经济情况及主观意愿，重要器官的合并损伤等）再植的适应症再植手术的目的：肢体和手指离断后，经过再植手术，16再植的适应症全身条件断肢(指）条件伤因分析离断平面再植时限损伤程度年龄因素保存情况再植的适应症全身条件17全身情况及年龄因素青壮年：离断伤绝大部分发生于青壮年。伤前一般身体状况良好，多能耐受较长时间的再植手术，如有再植条件，应努力再植老年：因平时多有不同程度的慢性全身性疾病，适应症选择应从严儿童：儿童的断肢和断指要积极再植，创伤修复能力强，功能恢复适应力强。全身情况及年龄因素青壮年：离断伤绝大部分发生于青壮年。伤前一18合并损伤：再植术前详细地全身检查，有无合并颅脑，胸，腹等其他脏器的损伤（警惕伤后短时间内合并伤体征不明显的病例）休克：这种休克多属于失血性的，要迅速矫正，再进行再植手术，需要输血补充血容量（不适当地应用升压药有可能掩盖血容量不足）出凝血时间不正常，对于精神状态不正常，如躁狂型精神分裂症的病人，在原有疾病未得到有效控制以前，不应勉强进行再植。合并损伤：再植术前详细地全身检查，有无合并颅脑，胸，腹等其他19缺血时间与再植时限组织耐受缺血的时限，迄今为止尚无定论。根据动物实验观察，断离的肢体温缺血10小时，组织轻度分解变性，10—15小时，断肢组织内糖原明显下降，乳酸急聚增高，组织呈中度至重度变性。国内外有关断肢的多项研究，提示断肢再植的时限，主要取决于骨骼肌缺血后的损害程度缺血时间与再植时限组织耐受缺血的时限，迄今为止尚无定论。根据20缺血时间与再植时限缺血与再灌注损伤（ischemiareperfusioninjury)肢体离断组织后，细胞毒性代谢物氧自由基积聚，当接通血管血液再灌注后，随着组织代谢的恢复，氧自由基将破坏细胞膜的结构，导致细胞功能丧失。随着肢体缺血时间的延长，再灌注后释放的氧自由基增加，恢复血流，不仅不能改善肢体骨骼肌细胞的功能，反而会出现更严重的损伤。（有人以犬股薄肌为模型进行实验，发现全血间断灌注较低温（4度）保存明显延长骨骼肌存活时间，从而可能为断肢保存，延长再植时限提供了一种较为理想的方法）缺血时间与再植时限缺血与再灌注损伤（ischemiarep21缺血时间与再植时限测定骨骼肌变性程度的一些方法（用以判断缺血时间较长的断肢再植后成活的可能性）磁共振波谱法荧光发光法缺血时间与再植时限测定骨骼肌变性程度的一些方法（用以判断缺血22缺血时间与再植时限临床缺血时间较长而再植成活的资料报道（河南显微外科研究所一离断臂缺血38.5小时，上海第六人民医院一例前臂离断伤，断肢缺血36小时，北京积水潭医院一例腕部离断伤，断肢缺血33小时。手指组织对缺血的耐受力较强，福建龙岩有伤后96小时再植成活的报道）季节的变化对再植的影响，在寒冷季节缺血时间可相对延长，而在盛夏及高温环境下，组织新陈代谢旺盛，变性较快，缺血时限必然缩短。缺血时间与再植时限临床缺血时间较长而再植成活的资料报道（河南23创伤情况分析再植的断肢（指）预计其功能应比假肢（指）好，才有再植价值，功能再植才是再植的最终目的。儿童断肢即使短缩较多，也应再植（儿童因骨骼尚在发育，不等长的肢体随发育可有所代偿）双下肢离断伤，两侧均可行再植，若只能一侧再植时，短缩的程度可放宽。多侧肢体离断伤，如损伤严重不能再植，有时可根据损伤情况，将一侧肢体完整的远端移植至另一侧肢体的近端，以便修复一侧肢体的功能。肩部撕脱性离断，如臂丛神经从根部抽出，则不宜进行再植创伤情况分析再植的断肢（指）预计其功能应比假肢（指）好，才有24创伤情况分析离断的肢体或手指是否具备再植条件与致伤原因有密切关系，在估计再植成活的可能性与再植手术的难易程度时，应了解致伤原因。整齐离断伤：铡刀，切纸刀，电锯，铣床等造成。断面干净，创缘整齐，无严重组织捻挫。血管吻合后通常率高，再植后功能多较满意，此类损伤非常适合于再植。（注意切纸机伤不一定有好的再植条件）切纸程序是将纸张送入刀下，先由千斤将纸压住，切刀落下。手指送纸时指体受到重压。创伤情况分析离断的肢体或手指是否具备再植条件与致伤原因有密切25创伤情况分析搅拌机，和面机，冲压机，压砖机，交通事故等所造成的多是不整齐离断伤，多为绞断，撕脱，辗压，压砸性损伤。血管，神经，肌膜多从近端抽出，软组织损伤严重，再植成功率较低，再植后肢体的功能恢复也多不理想，应慎重再植。总之，再植的适应症是相对的，随着时代的前进及医疗技术的进步会不断有新的变化和发展。创伤情况分析搅拌机，和面机，冲压机，压砖机，交通事故等所造成26再植手术的操作程序一般情况，再植手术的步骤是在清创后先建立骨支架，随后缝合肌腱和神经，然后吻合静脉，再做动脉吻合。血液循环重建后即可闭合伤口。再植手术的操作程序一般情况，再植手术的步骤是在清创后先建立骨27清创术清创术是处理开放损伤的基础（清创对预防感染，减少术后组织粘连，减轻组织瘢痕，促进侧支循环建立，都具有极重要的作用）刷洗：用清水和肥皂水刷洗三遍，创面用生理盐水冲洗干净。皮肤消毒：断面用1：1000新洁尔灭或洗必泰溶液浸泡消毒清创：清创不但要清除创面内的异物和污染组织，而且也要清除创面内无生机的组织，特别是肌肉和皮肤。清创术清创术是处理开放损伤的基础（清创对预防感染，减少术后组28清创术找出重要的动脉，静脉，神经的断端，用3-0或5-0线作标记，以此为中心，去除周围污染挫伤的软组织。用生理盐水，1：1000新洁尔灭或洗必泰溶液反复清洗消毒创面离断肢体的处理可用肝素盐水灌注冲洗断指一般不用灌注血管清创术找出重要的动脉，静脉，神经的断端，用3-0或5-0线作29骨关节内固定在进行血管和其他软组织修复之前，需重建骨，关节的连续性一般开放性骨折的处理原则，同样适用于再植手术。骨内固定的要求是，断端要对合准确，断面要紧密接触，固定牢固，不应有成角或旋转畸形。常用的内固定方法有螺丝钉，钢板，克氏针，钢丝或骨栓等，术者可根据具体条件及操作习惯选择。骨关节内固定在进行血管和其他软组织修复之前，需重建骨，关节的30骨折固定方法骨折固定方法31肌肉和肌腱的修复肌肉，肌腱应争取早期缝合，此时解剖关系比较清楚，操作较简便，有利于功能恢复和骨骼愈合缝合肌肉时，应注意创面止血，避免术后形成血肿，影响肌肉的收缩功能缝合肌腱时，可先缝合伸肌腱，后缝合屈肌腱，以便于调节肌腱张力，张力调节过大，术后可能会影响肌腱愈合，张力过于松弛，则会导致伸或屈的力量不足。为减少粘连，有时对功能不重要的肌腱，可以不缝合。（如指屈肌腱的修复，一般只缝合深肌腱）肌肉和肌腱的修复肌肉，肌腱应争取早期缝合，此时解剖关系比较清32修复神经神经修复是再植的肢体或手指恢复运动和感觉的基础。神经修复好，运动功能恢复，同时可恢复痛，触，温觉，且外观常恢复得较满意。神经修复差，运动功能丧失，且断肢（指）干瘪，痛，触，温觉迟钝，常被烫伤或冻伤。（某些痛觉过敏的再植肢体或手指难以使用，成了累赘，采用解脱术才能解除痛苦。）神经吻合时，应切除两断端已挫灭的神经组织，调试张力，使其能在无张力下缝合。修复神经神经修复是再植的肢体或手指恢复运动和感觉的基础。33血管的修复血管修复是断肢（指）再植成活的关键，因此，要求在血管吻合时做到高质量地操作。吻合前对血管作细致清创，剪除有挫伤血管断端至正常管壁，将远，近断端各游离出一小段，使之便于安放血管夹及翻转。清除管腔内血块等附着物，去除管口的外膜，用肝素盐水冲洗断端管腔后，即可进行吻合。血管的修复血管修复是断肢（指）再植成活的关键，因此，要求在血34血管的修复血管吻合次序先吻合动脉，后吻合静脉（可缩短缺血时间，从静脉断端放掉一些回流的血，带走一些代谢产物，减少术后毒血症的反应）先吻合静脉，后吻合动脉（血液循环建立后）不再阻断血流，减少吻合口栓塞及血管痉挛的机会，减少出血，保持术野的清晰）血管的修复血管吻合次序35血管的修复血流动力学再植时尽量多修复静脉，以保证有足够的静脉回流通道（静脉内压力小，血流慢，动脉中压力大，血流快，口径相同的动静脉单位时间血流量相差很多）再植时静脉修复的数目多，有利于减轻术后肿胀，也增加了预防术后静脉栓塞的安全系数。血管的修复血流动力学36血管的修复指固有动脉的直径有统计学意义上的差异。（根据Poiseuille定律的流量公式，王小天曾求证出最优条件的血管，血流量与血管半径的三次方成正比，可见血流量与血管管径间存在密切的关系）优先吻合较粗的起主要循环作用的血管。再植时不仅要考虑吻合血管的条数，也应考虑吻合血管的口径，以使再植组织的血流平衡。血管的修复指固有动脉的直径有统计学意义上的差异。（根据Poi37皮肤的修复断肢和断指再植时，应强调一期闭合伤口。缝合张力不宜过大（影响血运，皮肤坏死的可能）在血管间隙处进针缝皮（避免损伤血管）切除松弛多余皮肤（以免臃肿影响功能及外观）可在断面两侧皮肤上作多处相对的三角瓣，形成几个Z形皮瓣缝合（以防皮肤的环形狭窄）皮肤缺损的处理可用断层皮片修复（创面上即使有神经，血管或较细的肌腱，植皮多数也可成活）可利用局部旋转皮瓣覆盖创面中无血液供应的组织，再辅以游离植皮覆盖供区皮肤的修复断肢和断指再植时，应强调一期闭合伤口。缝合张力不宜38包扎与固定伤口缝合完毕后，再次用温热盐水清洗，洗去血渍，伤口内置引流条，创口覆盖凡士林纱布，外面敷以多层干纱布，再用绷带斜行交叉包扎，不做环形缠绕，且不可过紧。将指端外露，以便观察肤色及测量皮温。外层再以棉垫保护。石膏托制动。包扎与固定伤口缝合完毕后，再次用温热盐水清洗，洗去血渍，伤口39血管吻合断肢或断指再植手术，血管吻合的质量是手术成败的关键。因此要求：熟悉血管局部解剖熟练掌握血管的吻合技术用严格的无创操作进行精细的血管吻合正确处理术中出现的血管危象，以求高质量地完成再植手术血管吻合断肢或断指再植手术，血管吻合的质量是手术成败的关键。40血管吻合血管吻合成功的必要条件既然血管缝合后通畅与否是再植手术成败的关键，就必须了解血管吻合成功的必要条件并在再植手术中，力争符合这些条件。血管吻合血管吻合成功的必要条件41血管吻合成功的必要条件1正常的血管离断伤无论何种伤因均会在断裂血管断端造成管壁局部的挫伤，使内膜粗糙或剥脱，中层断裂等，只是伤因不同。造成管壁损伤的范围及程度不同而已。再植手术时，须将损伤的管壁彻底切除，达到正常的管壁段，才能吻合，否则就会在吻合部位形成血栓。在去除损伤段血管后，可用肝素生理盐水冲洗血管断口，观察到内膜完整光滑，无血凝块，无内膜在液体中飘浮的现象，中膜完整。才能吻合。操作中，如果剪除血管的器械不够锋利或其刃部过于粗厚，也会使血管内膜挫伤。血管吻合成功的必要条件1正常的血管离断伤无论何种伤因均会在42血管吻合成功的必要条件2正常的血流去除受损段血管后，在吻合之前，应检查判断血流情况，动脉的近心端应呈搏动性喷射状出血。如果近端动脉清创不彻底或发生痉挛则近断端出血压力较低，不呈喷射状，这样的动脉吻合后易形成栓塞。应彻底清创或解痉处理，以期出现理想的血流。血管吻合成功的必要条件2正常的血流去除受损段血管后，在吻433正常的张力血管吻合后其纵向张力应适当。张力过大，不但直接影响血流，还会造成缝线切割血管壁，形成漏血。此时过多地加缝针数，易致局部血栓形成。故张力过大时，宁可作血管移植，也不应勉强直接缝合。血管过长，吻合后血管会弯曲成角，使血流形成涡流也易形成血栓。3正常的张力血管吻合后其纵向张力应适当。张力过大，不但直444适宜的口径在最常采用的端端吻合法中，应尽量使吻接血管的两断端口径一致。如果两端管径相差不多，可将口径小的血管轻柔扩张后进行吻合。如果两断端管径相差大于1：1.5，可将管径小的血管端剪成斜面，斜面与血管纵向轴间夹角以不大于30度—45度为宜，稍加血管扩张亦可端端吻合。如果管径相差超过1：2，可考虑用端侧吻合法进行吻合。4适宜的口径在最常采用的端端吻合法中，应尽量使吻接血管的45血管吻合的操作程序和注意事项严格彻底地清创及分离血管：血管吻合前，应再一次对血管及周围组织进行清创，去除血管周围的脂肪组织以及其他挫伤或污染的组织，用生理盐水及1：1000的新洁尔灭溶液冲洗创面。将待吻合的血管作无创性的分离，远近断端各游离出一段，便于放置血管夹及缝合时的血管翻转。用血管夹阻断血流，避免出血和局部积血影响操作。血管吻合的操作程序和注意事项严格彻底地清创及分离血管：46修整血管断端用锋利的剪刀将血管断端的管口缘修剪平整。清除距管口3—5mm左右的血管外膜表面的疏松结缔组织。（用镊子提起这层结缔组织膜，如脱套袖一样拉到血管口方向，平齐管口剪除，剩余的外膜即回缩而在管口处露出一段光滑的血管壁）如果缝合时将结缔组织带入管腔，成为腔内漂浮物，会导致血小板凝集而造成栓塞。如果血管外膜损伤，暴露了肌层，血管壁抗张力减弱，管壁塌陷，增加吻合的难度，易造成缝线对管壁的切割而致管壁撕裂。修整血管断端用锋利的剪刀将血管断端的管口缘修剪平整。清除距管47断肢与断指再植课件48血管解痉处理血管解痉处理49冲洗断端管口血管断端清创修整后，需用肝素盐水(肝素12500u加生理盐水200ml）冲洗，以便使管口张开，便于吻合。同时可将组织碎末，残留的血液等从管口内冲洗掉，提高吻合的通畅率，冲洗时应避免造成血管内膜的机械性损伤。冲洗断端管口血管断端清创修整后，需用肝素盐水(肝素1250050正确的血管吻合血管吻合时，要求保持管口的平整对合及内膜外翻，打结的力量宜适度，过紧或过松均会使吻合口对合不良。血管吻合的另一个要求是，边距及针距均匀对称，疏密适当。一般讲，缝合血管的边距为管壁厚度的1—2倍，针距是边距的2—3倍。边距及针距的安排以缝合后不漏血为原则。吻合动脉时，因管内血压较静脉为高，为防止漏血，针距应较静脉的适当减小。吻合时应将血管搭配安置好，避免张力过大或过小，更要防止血管的扭曲，旋转，这些都会造成血流不畅，血栓形成。正确的血管吻合血管吻合时，要求保持管口的平整对合及内膜外翻，51血管的缝合方法血管端端缝合术：端对端间断缝合法，是血管缝合最常用的操作，由于术者习惯不同，所采用的缝合方法和针序有所不同。先固定牵引线，然后在牵引线之间间断缝合分为：两定点，三定点，四定点法血管的缝合方法血管端端缝合术：52断肢与断指再植课件53勒血试验勒血试验54血管端侧缝合法适应症：血管断端口径相差过大，无法作对端吻合时方法：将要做侧壁切口的血管表层疏松结缔组织剥离，用小圆针（或缝线）挑起血管壁，剪除适量管壁，可获得椭圆形裂口注意事项：血管壁开口应距断端结扎线1cm以上，以免内涡流所致的凝血块堵塞吻合口。端侧吻合的血管断端剪成斜面，与侧壁切口的血管纵轴成45度夹角。此时血流量较大，不易形成血栓血管端侧缝合法适应症：血管断端口径相差过大，无法作对端吻合时55断肢与断指再植课件56血管套叠缝合法套叠缝合法需按血流的方向进行套接。1动脉是将近心端套入远心端2静脉将远心端套入近心端3血管套入的长度应为血管外径的长度方法：在距管口稍大于管口处，于钟面的3点，7点及11点部位分别穿经血管壁的外膜及中层各缝一针，三针各间隔120度，三针均与被套入血管对应部位的管缘由内向外缝合。两针打结后，在第三针打结前，用血管镊轻柔地将套入段血管端送入被套入血管的血管内，再作第三针打结。血管套叠缝合法套叠缝合法需按血流的方向进行套接。57王国君剪开套接法王国君剪开套接法58套管吻合法袖套式缝合法：截取一段血管做袖套。将血管两断端修整，端对端间断缝合2—4针后，将血管袖套拉套于吻合口处。优点：缝合时间短缺点：无适当的血管做袖套则不适合，微小血管更甚套管吻合法袖套式缝合法：截取一段血管做袖套。将血管两断端修整59粘合吻合法激光吻合法：实验阶段可溶性血管腔内支架吻合法粘合吻合法60断肢与断指再植课件61血管移植少量缺损时：骨质缩短，血管断端适当游离，将关节置于屈曲位以克服缺损（适于大关节部位如果血管缺损小于2cm）缺损较多时：应作血管移植。常用自体静脉。可用人造血管或自体动脉。同种异体血管移植处于实验研发阶段。血管移植少量缺损时：骨质缩短，血管断端适当游离，将关节置于屈62优点：手术简单，供区影响小取材部位：断肢—上肢可取头静脉或贵要静脉。下肢可取大隐静脉或小隐静脉断指—常取足背，手背或前臂浅静脉优点：手术简单，供区影响小63注意：1切取长度比缺损长一些，以防回缩2液压扩张：可解除痉挛，检查分支漏血3移植静脉修复动脉时，应将移植段倒置4移植静脉修复静脉时，不需倒置注意：64自体动脉及人造血管的移植特殊情况下：动脉修复动脉，如断指再植时，用次要侧的指动脉修复优势侧动脉，不必倒置断肢再植时可用人造血管同种异体血管深低温处理后移植修复血管缺损，处于试验研究阶段。自体动脉及人造血管的移植特殊情况下：动脉修复动脉，如断指再植65术后处理患者安置于安静，舒适的病房中卧床休养室温应保持22--25℃适当抬高伤肢，以利静脉回流，防止和减小肢体的肿胀应用60w照明灯，距离约40CM照射局部，使局部的血管扩张，以改善末梢循环术后处理患者安置于安静，舒适的病房中卧床休养66观察局部血液循环术后应密切观察局部血管循环观察皮肤或甲床颜色，查看毛细血管充盈反应，以了解血液循环情况应用皮温计进行局部皮肤温度测定（注意伤侧及健侧同部位比较，应关闭烤灯，术后两天每小时测量一次，两天后改为两小时测一次，观察局部血液循环术后应密切观察局部血管循环67注意全身情况及时补充血容量低血压容易使吻合的血管栓塞贫血容易使再植的肢体或手指缺氧注意全身情况及时补充血容量低血压容易使吻合的血管栓塞68抗痉挛及抗凝药物的应用抗血管痉挛药物常用的是罂粟碱，它对血管平滑肌有松弛作用，可使全身血管床呈扩张状态。剂量成人剂量为60mg，肌注，Q6h。一般应用5—7天后逐渐减量至术后12—14天，不宜突然停药。抗凝药物一般应用低分子右旋糖酐（平均分子量为41000），可降低红细胞之间的凝集作用，并增加血容量，减低血液的粘稠度。用量：每日静脉输入500—1000ml，应用4—6天肝素全身应用易引起局部和其他部位的出血，会延迟伤口愈合时间，一般不主张使用。抗痉挛及抗凝药物的应用抗血管痉挛药物常用的是罂粟碱，它对血管69再植术后早期血液循环障碍的处理动脉痉挛：皮肤和甲苍白，指腹塌陷，皮肤出现花斑，毛细血管充盈时间延长，皮肤下降，针刺渗血减少或不出血静脉痉挛：皮肤和甲发紫，指腹膨胀，毛细血管充盈时间缩短，皮温下降，针刺渗出紫黑色静脉血术后早期由于疼痛，情绪波动，吸烟，寒冷刺激等容易引起再植术后早期血液循环障碍的处理动脉痉挛：皮肤和甲苍白，指腹塌70血管栓塞的表现与痉挛类同，因此如果解痉及扩血管措施无效，则可能为栓塞，应及早施行手术探查，重新吻合。血管栓塞的表现与痉挛类同，因此如果解痉及扩血管措施无效，则可71再植后的功能恢复断指和断肢再植的目的，是为了恢复伤肢或手的功能。在接活断肢和断指后，使伤肢和手恢复更多的功能，是进一步提高再植水平的课题之一再植后的功能恢复断指和断肢再植的目的，是为了恢复伤肢或手的功72影响再植功能恢复的原因损伤的原因：缺血时间过长，骨骼短缩，肌肉，神经缺损，关节破坏等所致的功能障碍，是由损伤所决定的，而在再植过程中，常无有效方法克服。操作处理的原因：再植过程中，由于处理不当，使能够保存的功能或能够恢复的功能进一步丧失掉。影响再植功能恢复的原因损伤的原因：缺血时间过长，骨骼短缩，肌73影响再植功能恢复的原因（操作的原因）血液循环差：肌肉，关节囊和其他软组织由于缺血，水肿而纤维化，发生僵硬及广泛粘连。感染及组织坏死：清创不彻底，使创面感染，造成血管栓塞，肌腱坏死，液化，又加重感染。组织一期修复欠佳：再植手术时集中精力于吻合血管，对其他组织的修复，则草率从事或放弃早期修复，势必影响功能。影响再植功能恢复的原因（操作的原因）血液循环差：肌肉，关节囊74组织粘连：主要是肌腱粘连影响功能。数条断裂的肌腱在同一水平吻合，多处于骨折及其他断裂的组织之间，会发生程度不同的粘连。吻合点欠理想的基床和皮肤覆盖，血肿均会加重粘连的程度。肌肉缺血挛缩：肌肉缺血部分细胞发生不可逆变性反应，以致后来发生不同程度的纤维化；肌肉恢复血液循环发生肿胀后，由于肌筋膜等组织的限制性作用，使肌肉没有缓冲的余地，从而发生血液循环障碍，导致缺血性挛缩。组织粘连：主要是肌腱粘连影响功能。数条断裂的肌腱在同一水平吻75适应证选择不当：断肢或断指损伤严重，虽然能接通血管使其成活，但其他组织如肌肉，肌腱，神经等，没有修复的条件，特别是神经，如肩部离断，这种断肢因损伤平面的血管较粗，再植虽然容易成活，但由于神经损伤很难修复，因此再植肢体也无法重建功能。又如一侧下肢离断，肢体长度缺损过多，再植后伤肢过短，不一定比合适的假肢优越。适应证选择不当：断肢或断指损伤严重，虽然能接通血管使其成活，76提高再