心悸临床医学内科课件

临床医学内科

心悸1临床医学内科教学目标1、掌握心悸的病因及临床表现掌握呕血的概念、常见病因与临床表现2、熟悉便血的临床表现、常见病因。熟悉腹泻的病因和特点3、了解呕血与便血的伴随症状和问诊要点。2教学目标2目录概念病因发病机制临床表现伴随症状问诊要点第一篇常见症状

第九节心悸3目录概念第一篇常见症状第九节心悸3概念是一种自觉心跳或心慌，常伴心前区不适的主观感觉。心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时感搏动有力。心率可快、可慢也可有心律不齐、心搏增强等，部分患者心率和心律亦可正常。第一篇常见症状

第九节心悸4概念是一种自觉心跳或心慌，常伴心前区不适的主观感觉。第一机制不清，常与心脏活动过度有关；心悸与心肌收缩力、心率、心搏出量有关；心悸的出现与心律失常出现快慢及存在时间长短有关；心悸的发生与精神因素及注意力有关；心悸≠心脏病。心悸发生的机制第一篇常见症状

第九节心悸5机制不清，常与心脏活动过度有关；心悸发生的机制第一篇常见症心悸的病因与临床表现1．心脏搏动增强

生理性

（1）健康人在剧烈运动或精神过度紧张时（2）饮酒、浓茶或咖啡后（3）应用药物病理性(1)心室肥大：高血压性心脏病，主动脉瓣或二尖瓣关闭不全；脚气性心脏病。(2)引起心脏搏出量增加的疾病：甲亢、贫血低血糖第一篇常见症状

第九节心悸6心悸的病因与临床表现1．心脏搏动增强第一篇常见症状心悸的病因与临床表现2．心律失常

心动过速心动过缓心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸心律不齐第一篇常见症状

第九节心悸7心悸的病因与临床表现2．心律失常第一篇常见症状心悸的病因与临床表现3．心血管神经症病因不清，可能与神经类型、环境因素和性格有关；多见于青年女性，尤其是更年期妇女；除心悸外尚有呼吸困难、心前区痛、疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等，常在焦虑、情绪激动等情况下发生；临床上无器质性心脏病的证据，预后良好，严重者可影响正常的工作和生活。第一篇常见症状

第九节心悸8心悸的病因与临床表现3．心血管神经症第一篇常见症状第心悸伴心前区疼痛：冠状动脉粥样硬化性心脏病心悸伴发热：风湿热、感染性心内膜炎、心包炎心悸伴晕厥或抽搐:高度房室传导阻滞、室颤或室上速心悸伴贫血：各种原因引起的失血心悸伴呼吸困难：心肌梗死、心包炎、心肌炎心悸伴消瘦及出汗：甲亢心悸伴自主神经功能紊乱症状：心脏神经症伴随症状第一篇常见症状

第九节心悸9心悸伴心前区疼痛：冠状动脉粥样硬化性心脏病伴随症状第一篇问诊要点询问心悸发作的诱因、频率、持续时间、与活动有无关系、病程长短、如何缓解。有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状。第一篇常见症状

第九节心悸10问诊要点询问心悸发作的诱因、频率、持续时间、与活动有无关系、小结第一篇常见症状

第九节心悸心悸是常见的临床症状。常由心脏搏动增强、心律失常和心血管神经症引起除了询问心悸发作的诱因、频率、持续时间、病程长短、如何缓解及有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗失眠、焦虑等相关症状外，还要注意询问有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒等生理性原因。11小结第一篇常见症状第九节心悸心悸是常见的临床症状。第十一节呕血与便血

白城医学高等专科学校医学一系

12第十一节呕血与便血白城医学高等专科学校医学一系12一、呕血【概念】是指上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝胆或胰腺疾病），胃空肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液从口腔呕出，称为呕血。13一、呕血13【病因】1.食管疾病：食管炎、癌症、静脉曲张破裂2.胃与十二指肠疾病：消化性溃疡、胃癌3.肝、胆疾病：肝硬化门脉高压症4.胰腺疾病：胰腺癌5.急性传染病：流行性出血热6.血液病：白血病7.其他：尿毒症、肺心病14【病因】1.食管疾病：食管炎、癌症、静脉曲张破裂14消化道出血消化道出血15消化道出血消化道出血15胃溃疡胃溃疡16胃溃疡胃溃疡16胃癌胃癌17胃癌胃癌17食管静脉曲张食管静脉曲张18食管静脉曲张食管静脉曲张18食管静脉曲张19食管静脉曲张19【临床表现】1.呕血与黑便呕血前常有上腹不适和恶心，随后吐出血性内容物。其颜色视血量少在胃内停留时间和部位，则血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物呈咖啡渣样棕褐色。2．失血性休克3．发热：低热或中度热出血量大的24小时内出现发热，一般体温不超过38.5℃.4．血液学改变：出血3-4小时后，被稀释5．氮质血症BUN血红蛋白的分解产物在肠内被吸收，故在出血数小时后血血红尿素氮开始上升，24-48小时达到高峰。20【临床表现】1.呕血与黑便20血便特点1.痔核或肛裂、肛瘘：血色一般为鲜红，且与粪便不相混，也不含有黏液，表现为大便后滴鲜血，尤在硬结大便时更易发生。2.细菌性痢疾：大便常为脓血样，每次量不多，常伴有里急后重感；慢性期为间断性发作的黏液、脓血便。3.阿米巴痢疾：大便多呈果酱样，或呈暗红色，量较多，常伴有脓性黏液，患者多有发热、腹胀、腹痛及里急后重表现。4.血吸虫病：有疫水接触史，常表现为慢性腹泻，大便呈脓血样或为大便带血。5.溃疡性结肠炎：大便一般为黏液脓血样便，重者可为血水样便。21血便特点1.痔核或肛裂、肛瘘：血色一般为鲜红，且与粪便不相混【伴随症状】1.呕血伴上腹痛：消化性溃疡、胃癌2.呕血伴肝脾肿大：肝硬化、肝癌3.呕血伴皮肤粘膜出血：血液病4.呕血伴黄疸：胆道疾病、传染病5.呕血伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌、胰腺癌22【伴随症状】1.呕血伴上腹痛：消化性溃疡、胃癌22【问诊要点】1.确定是否呕血2.呕血的诱因3.呕血的颜色、量4.患者的一般情况5.过去有无上腹疼痛23【问诊要点】23二、便血【概念】

便血是指消化道出血经肛门排出体外。

【病因】1、直肠与肛管疾病：直肠癌、肛裂2、结肠疾病：结肠癌、结肠息肉3、小肠疾病：肠结核、伤寒24二、便血【概念】24【临床表现】血便的颜色可呈鲜红色、暗红或黑色，颜色的差异主要与下列因素有关：①出血部位；②出血量多少；③血液在肠腔内停留时间长短。少量的消化道出血，无肉眼可见的粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血便。便血者若出血量不多，则全身症状不显著；若出血量大，则可出现贫血或周围循环衰竭的症状与体征

25【临床表现】血便的颜色可呈鲜红色、暗红或黑色，颜色的差异主

便血原因1.痔核或肛裂、肛瘘：血色一般为鲜红，且与粪便不相混，也不含有黏液，表现为大便后滴鲜血，尤在硬结大便时更易发生。2.细菌性痢疾：大便常为脓血样，每次量不多，常伴有里急后重感；慢性期为间断性发作的黏液、脓血便。3.阿米巴痢疾：大便多呈果酱样，或呈暗红色，量较多，常伴有脓性黏液，患者多有发热、腹胀、腹痛及里急后重表现。4.血吸虫病：有疫水接触史，常表现为慢性腹泻，大便呈脓血样或为大便带血。5.溃疡性结肠炎：大便一般为黏液脓血样便，重者可为血水样便26便血原因1.痔核或肛裂、肛便血原因

6.肠套叠：排出黏液血便，常不含大便。7、直肠癌8、结肠癌：大便变细，粪便伴有黏液脓血时应疑及结肠癌的可能。9、直肠、结肠息肉：直肠、乙状结肠或降结肠息肉时，表现为大便外附有新鲜血液。

人群要警惕便血27便血原因6.肠套叠：排出黏液血便，常不含大便。27

诊断便血前，须排除下列情况：

1．食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验阳性，但素食后即转为正常。

2．口腔、鼻、支气管、肺等部位的出血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性。

3．口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。28

诊断便血前，须排除下列情况：

1．食用动物血、肝等可【伴随症状】1.便血伴腹痛：2.便血伴里急后重：肛门直肠疾病3.便血伴腹部肿块4.便血伴发热5.便血伴皮肤粘膜出血29【伴随症状】1.便血伴腹痛：29【问诊要点】1.便血的诱因2.便血的颜色、量及其与大便的关系3.患者一般情况4.过去有无腹痛、腹泻、痔、肛裂史。30【问诊要点】30腹泻的诊断与治疗

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快！31腹泻的诊断与治疗

31正常排便次数：一般每日一次个别每日2-3次或每2-3日一次性状：正常（成形、黏液等），黄色含水分50-80%量：每日排出粪便的平均重量≤200克

32正常排便次数：一般每日一次32腹泻排便次数：增加≥3次/日性状：稀薄(含水分>80%)或带有黏液脓血或未消化食物量：总量增加>200克/日33腹泻排便次数：增加≥3次/日33肠内水平衡24小时进入小肠的液体和电解质:食物约2L唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7L24小时内排出:粪便的水分不到0.2L小肠吸收大部分大肠吸收1.5L34肠内水平衡24小时进入小肠的液体和电解质:24小时内排出:粪肠内水平衡分泌>吸收吸收分泌35肠内水平衡分泌>吸收35腹泻产生的因素吸收分泌胃肠运动36腹泻产生的因素吸收36分类病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、过敏性、中毒性等病程：急性、慢性性状：血性、脓性、水样等发病机制：37分类病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、37发生机制分泌性腹泻渗透性腹泻吸收不良性腹泻动力性腹泻渗出性腹泻38发生机制分泌性腹泻38分泌性腹泻胃液分泌----胃壁细胞和主细胞肠道分泌----黏膜隐窝细胞肠道吸收----肠绒毛腔面上皮细胞分泌>吸收分泌性腹泻

39分泌性腹泻胃液分泌----胃壁细胞和主细胞39分泌性腹泻如霍乱弧菌：霍乱弧菌毒素与黏膜细胞受体结合，激活腺苷环化酶，增加cAMP浓度cAMP对电解质和水分的分泌起诱导作用，引起大量肠液分泌。40分泌性腹泻如霍乱弧菌：40分泌性腹泻药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶甲状腺制剂、前列腺素类等毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、砷等激素：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP血清素、降钙素等先天性：先天性氯泻41分泌性腹泻药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶41分泌性腹泻VIP瘤：胰性霍乱，Verner-Morrison综合征或WDHA（waterydiarrhea,hypokalemia,achlorhydria)综合征。临床特征：大量水泻，粪钾、粪碳酸氢根浓度高，因丢失引起严重低钾血症和酸中毒；低/无胃酸；还有血钙血糖升高和面红。42分泌性腹泻VIP瘤：胰性霍乱，Verner-Morrison分泌性腹泻特点：肠黏膜组织学基本正常肠液与血浆渗透压相同粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多禁食不减少或加重腹泻43分泌性腹泻特点：43渗透性腹泻肠内容物渗透压增高（>280-320mmol/L)，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻吸收<分泌：44渗透性腹泻肠内容物渗透压增高（>280-320mmol/L)渗透性腹泻药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠；制酸药如氧化镁、氢氧化镁；脱水剂如甘露醇；还有乳果糖等食物：碳水化合物先天性缺少水解酶乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等获得性缺少水解酶：麸质过敏性肠病等45渗透性腹泻药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠；45渗透性腹泻先天性乳糖酶缺乏：饮牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚积在肠腔，肠腔内渗透压增高而吸收大量水分，引起腹泻。46渗透性腹泻先天性乳糖酶缺乏：饮牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚渗透性腹泻特点禁食或停药后腹泻停止粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物47渗透性腹泻特点47吸收不良性腹泻肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起小肠大部分切除、吸收不良综合征等吸收<分泌;48吸收不良性腹泻肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起48吸收不良性腹泻特点禁食可减轻腹泻粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成49吸收不良性腹泻特点49动力性腹泻肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻如甲亢、肠炎及胃肠功能紊乱等肠动力增加动力性腹泻50动力性腹泻肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的动力性性腹泻特点粪便稀烂或水样，无渗出物腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛51动力性性腹泻特点51渗出性腹泻黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。52渗出性腹泻黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗病因急性腹泻慢性腹泻

持续时间>=两个月或间隙期在2-4周内的复发性腹泻53病因急性腹泻53急性腹泻肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。医院内感染、抗生素使用亦可引起54急性腹泻肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的急性腹泻全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻55急性腹泻全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病55慢性腹泻消化系统疾病胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化胰腺广泛切除肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症56慢性腹泻消化系统疾病56慢性腹泻全身性疾病内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎57慢性腹泻全身性疾病57临床表现起病及病程腹泻次数及粪便性质腹泻与腹痛关系化验检查X线及结肠镜检查58临床表现起病及病程58临床表现起病及病程：起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒；慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤59临床表现起病及病程：59临床表现腹泻次数及粪便性质：急性感染性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量多而稀；细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便；阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。60临床表现腹泻次数及粪便性质：60临床表现慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾，亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。粪便中带大量黏液而无病理成分常为IBS。61临床表现慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏临床表现腹泻与腹痛的关系急性腹泻常有腹痛。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓解，结肠疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可缓解或减轻。分泌性腹泻往往无明显腹痛。62临床表现腹泻与腹痛的