腹腔镜内镜技术课件

腹腔镜内镜技术普外科微创中心白剑峰

南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院微创外科腹腔镜外科的发展史诊断性腹腔镜时期

1901年～1933年治疗性腹腔镜时期

1933年～1987年现代腹腔镜外科时期

1987年～现在南京医科大学第一附属医院微创外科诊断性腹腔镜时期南京医科大学第一附属医院微创外科

1901年德国Kelling发明了腹腔镜

1910年瑞典Jacobaeus将腹腔镜用于人体检查

1918年气腹针的发明1938年发明Veress针沿用至今

1920年穿刺鞘的发明

1924年Zollkoffer推荐使用CO2气腹

1938年气腹机的发明（Goetze）诊断性腹腔镜时期德国医生Goetze

匈牙利医生Veress

瑞士医生Zollkoffer

德国医生Goetze

德国医生Semm

南京医科大学第一附属医院微创外科德国医生Kelling1901瑞典医生Jacobaeus俄罗斯医生

OttGeorgKellingErichMühePhillippeMouretFrancoisDuboisPerissatwithBerciKurtSemm治疗性腹腔镜时期腹腔粘连松解术1933

Fevers

妇科手术得到广泛开展肝活检术70年代后期腹腔镜直视下完成阑尾切除术1980Semm

妇科手术的基础上完成小肠穿孔修补术1983Semm南京医科大学第一附属医院微创外科治疗性腹腔镜时期肿瘤分期80年代中期猪LC

1985Cuschier，Filipi

首例人LC

1986Mühe

（德）Galloscope镜南京医科大学第一附属医院微创外科现代外科腹腔镜时期1986年

计算机集成电路微型摄像机的出现1987年法国里昂医生Mouret完成人LC1988年

巴黎Dubois完成人LC并率先报道

波尔多Perissat

美国Mckerman，Saye南京医科大学第一附属医院微创外科现代外科腹腔镜时期欧洲

生根、发芽美国

开花全世界

结果

南京医科大学第一附属医院微创外科现代外科腹腔镜时期—我国1991年2月云南曲靖二院首例LC术手术例数不断增加手术种类不断增多手术领域不断拓宽南京医科大学第一附属医院微创外科腹腔镜技术在胆道外科中的应用南京医科大学第一附属医院微创外科APPLICATIONSLaparoscopiccholecystectomyLaparoscopicCBDexplorationLaparoscopicCholangiojejunostomy(Rous-en-Y)Laparoscopicexcisionofcholedochol

cystLaparoscopicexcisionofbiliarytumors南京医科大学第一附属医院微创外科腹腔镜胆囊切除术南京医科大学第一附属医院微创外科腹腔镜胆囊切除术的适应症适应证发展的三阶段适应证

严格掌握适应证扩大手术适应证技术成熟，扩大手术范围

各种类型的有症状胆囊结石胆囊良性息肉样病变非结石性胆囊炎反复发作无症状胆囊结石中需行手术治疗者南京医科大学第一附属医院微创外科腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证伴急性重症胆管炎伴腹腔内严重感染伴重度出血倾向伴膈疝伴重度肝硬化、门脉高压伴严重全身疾病，不能耐受全身麻醉南京医科大学第一附属医院微创外科腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证伴胆肠内瘘胆囊恶性病变中上腹部复杂手术史和腹膜炎史急性胆囊炎伴胆源性胰腺炎伴原发性胆总管结石妊娠期胆囊结石Mrizzi综合征南京医科大学第一附属医院微创外科南京医科大学第一附属医院微创外科南京医科大学第一附属医院微创外科腹腔镜胆囊切除术的并发症胆管损伤胆瘘术中、术后出血胆总管残留结石中转开腹手术几种少见的并发症南京医科大学第一附属医院微创外科并发症—胆管损伤

肝外胆管损伤在国外肝外胆管损伤在国内1998年美国114005例0.5%1992年我国3986例0.32%1996年我国47038例0.24%1998年我国105188例0.19%

南京医科大学第一附属医院微创外科并发症—胆管损伤

类型

肝外胆管横断性损伤肝外胆管撕裂伤肝外胆管穿孔伤肝外胆管电灼伤广泛坏死肝外胆管钛夹夹闭坏死电热效应继发肝外胆管环形狭窄术中没有发现术中发现胆漏南京医科大学第一附属医院微创外科并发症—胆管损伤

原因

解剖概念不清盲目自信炎症导致出血,止血时忙中出错反复炎症、疤痕、粘连反复炎症致并发症如Mirizzi综合症先天性胆道变异手术粗暴胆管撕裂手术操作不熟练电钩灼伤南京医科大学第一附属医院微创外科并发症—胆管损伤

处理

修补3-0以上吸收线缝合修补+T型管支架引流血供不好、破口较大对端吻合—破口很大、横断血供良好、长度足够吻合时少作游离另开口置入T管作支架引流南京医科大学第一附属医院微创外科并发症—胆管损伤

处理

胆管-空肠Roux-Y内引流术一般应置入支架引流管保持胆管良好血供以3-0以上可吸收线缝合如损伤位置过高应行左右肝管成型置Y管支撑如位置更高可行多吻合口引流

南京医科大学第一附属医院微创外科并发症—胆瘘国内外情况

1998年美国114005例0.38%1998年中国105188例0.14%1997年黄晓强39238例0.11%

南京医科大学第一附属医院微创外科并发症—胆漏胆管损伤（约30%）胆囊管残端漏（约33%）副肝管（6%）迷走胆管损伤瘘（25%～30%）腹腔镜下胆道探查取石术后瘘胆囊床毛细胆管渗漏

钛夹钳闭不全钛夹脱落胆囊管残端坏死包裹不全胆囊管炎症闭塞胆囊大部分切除术后，胆囊管残端南京医科大学第一附属医院微创外科并发症—胆漏预防及处理

胆道损伤的处理如前述胆囊管残端瘘术中胆囊管的处理应可靠特殊情况特殊处理先予穿刺引流经ERCP途径置入支架引流管如胆管残石、狭窄应行EST

再次腹腔镜或开放手术副肝管或迷走胆管穿刺引流腹腔镜或开放手术予以缝扎毛细胆管漏多可以穿刺引流解决南京医科大学第一附属医院微创外科并发症—术中、术后出血

美国77604例0.09%

中国39238例0.01%

国内外情况南京医科大学第一附属医院微创外科并发症—术中、术后出血

解剖方法不当损伤动脉

Calot三角解剖不清急性炎症

Calot三角脂肪堆积血管解剖变异门脉高压凝血障碍出血的原因出血的预防出血的处理南京医科大学第一附属医院微创外科并发症—胆总管残留结石

LC术中发现胆总管结石率为2～4%LC术后胆总管残留结石率为0.3～0.7%发生率南京医科大学第一附属医院微创外科并发症—胆总管残留结石

残石的预防

有黄疸史者有急慢性胰腺炎史者

B超检查提示胆总管增粗生化提示AKP、GGT、胆红素增高者结石较小，而术中发现胆囊管较粗者胆总管结石的处理

术前发现先行EST取石术中发现腹腔镜胆总管切开或开腹手术南京医科大学第一附属医院微创外科并发症—术后腹腔残留结石

发生率0.2%～2.5%发生原因腹腔内残石的预防腹腔内残石的处理南京医科大学第一附属医院微创外科中转开腹手术发生率国外84687例1.2%～8.6%国内105188例2.4%为0.3～0.7%熟练的开腹手术技术和丰富的开腹手术经验是既是LC的基础又是最后防线南京医科大学第一附属医院微创外科中转开腹手术操作困难时中转开腹的必要性

微创优势无法代替手对病灶的触觉和处理操作空间的绝对性狭小和手术动作轴向的相对性受限中转开腹手术不是LC技术的失败，而是明智之举减少被动中转的发生提高腹腔镜操作技术提高术前的诊断水平正确评估自己的腹腔镜手术技术水平选择适合的适应证术前评估防止漏诊误诊南京医科大学第一附属医院微创外科并发症—几种少见的并发症

LC术后胆总管内金属夹游走胆囊切除术后综合征胆囊管结石残留术后急性胰腺炎LC术后肝动脉假性动脉瘤及胆道出血南京医科大学第一附属医院微创外科腹腔镜胆囊切除术的评价腹腔镜胆囊切除适应症已极大拓宽

各种类型的胆囊炎胆囊结石急性炎症发作腹腔手术后、严重粘连已有穿孔、内瘘等并发症腹腔镜胆囊切除已成为常规手术、“金标准”南京医科大学第一附属医院微创外科腹腔镜胆总管探查取石术（LCDE)南京医科大学第一附属医院微创外科胆管结石治疗方法的对照适应症及优点缺点传统开放手术肝内外胆管结石多次胆道手术严重的胆道炎症疗效确切可靠创伤大EST方法继发性胆总管结石适应症范围小疗效确切、创伤小近期较严重并发症远期并发症发生率高腹腔镜手术胆总管结石部分肝内胆管结石部分胆管狭窄疗效确切、创伤小技术要求高胆道镜技术早期手术时间长胆道镜下微爆破碎石腹腔镜胆肠内引流术（LCJS）南京医科大学第一附属医院微创外科腹腔镜胆肠内引流术

概况1893年CesarRoux开放手术治疗胆道下段狭窄梗阻1994年SchobCushier等率先开展腹腔镜下手术1996年国内有零星报道2000年后报道较多以手助式为主全腹腔镜手术少见南京医科大学第一附属医院微创外科腹腔镜胆肠内引流术适应症

胆总管下段良性狭窄胆总管下段晚期肿瘤先天性肝外胆管囊肿禁忌症

同开腹禁忌症出血倾向明显腹腔广泛粘连南京医科大学第一附属医院微创外科腹腔镜胆肠内引流术南京医科大学第一附属医院微创外科腹腔镜胆肠内引流术

国内外现状及评价是一种非常合适的腹腔镜外科手术手术难度较高目前国内外开展的全腹腔镜下手术例数较少南京医科大学第一附属医院微创外科腹腔镜技术在胃肠外科中的应用南京医科大学第一附属医院微创外科腹腔镜胃手术南京医科大学第一附属医院微创外科腹腔镜胃肠手术

手术种类腹腔镜胃部分切除术腹腔镜迷走神经切断术腹腔镜消化道穿孔修补术腹腔镜胃减容术腹腔镜胃癌根治术腹腔镜Nissen胃底折叠术1992新加坡PeterGoh最先报道南京医科大学第一附属医院微创外科腹腔镜胃切除适应症

同开腹手术胃、十二指肠溃疡禁忌症

同开腹手术溃疡合并急性大出血腹腔广泛粘连严重的出血倾向南京医科大学第一附属医院微创外科腹腔镜胃切除主要术式

远端胃大部切除术近断胃大部切除术全胃切除术胃局部切除术BillrothI式BillrothII式并发症及处理

同开腹手术手术有困难时应及时中转开腹南京医科大学第一附属医院微创外科腹腔镜胃切除

评价与现状微创优点明显技术成熟已走向推广费用较高国内已有近1000例报道围手术期并发症发生率低南京医科大学第一附属医院微创外科腹腔镜胃癌根治术腹腔镜胃癌根治术

概况1995年日本最先报道1999年以来国内零星报道近年报道的手术例数较多适应症为中，早期胃癌禁忌症术式穿刺孔及手术操作同胃大部切除南京医科大学第一附属医院普外科腹腔镜胃癌根治术南京医科大学第一附属医院普外科腹腔镜胃癌(贲门)根治术南京医科大学第一附属医院普外科腹腔镜胃癌根治术南京医科大学第一附属医院普外科腹腔镜Nissen胃底折叠术南京医科大学第一附属医院普外科腹腔镜Nissen胃底折叠术

概况

适应症24小时胃液PH证实返流持续存在内科治疗不能缓解出现并发症同开腹手术

评价及现状1956年Nissen首次报道1991年Dallemagne首次描述疗效同开腹手术微创优点明显并发症发生率低国内有100余例报道，我院已积极准备开展南京医科大学第一附属医院普外科腹腔镜Nissen胃底折叠术腹腔镜胃减容术治疗肥胖症南京医科大学第一附属医院普外科腹腔镜胃减容术治疗肥胖症

概况适应症手术方式评价与现状南京医科大学第一附属医院普外科腹腔镜胃减容术治疗肥胖症南京医科大学第一附属医院普外科腹腔镜肠道手术南京医科大学第一附属医院普外科腹腔镜肠道手术主要应用

腹腔镜小肠肿瘤切除术腹腔镜小肠憩室切除术腹腔镜大肠癌根治术南京医科大学第一附属医院普外科腹腔镜小肠憩室切除术LaparoscopicresectionoftheMekel’sdiverticulum腹腔镜大肠癌根治术南京医科大学第一附属医院普外科腹腔镜大肠癌根治术适应症

早，中期大肠癌

Duke’s分期为A、B期，部分C、D期禁忌症

肿瘤较大

已引起明显肠梗阻晚期大肠癌明显出血倾向开腹手术禁忌症南京医科大学第一附属医院普外科腹腔镜大肠癌根治术省内开展情况我院病例资料南京医科大学第一附属医院普外科国内外开展情况国内开展最好的医院已有500例左右并成为常规手术是恶性肿瘤中开展最好术式并发症的比较手术并发症病人数目P值

腔镜组（n=145）开腹组（n=96）手术中

出血32NS直肠损伤11NS

高碳酸血症100P<0.01手术后

切口感染16P<0.01尿潴留129NS肠麻痹（>4d）24P<0.05并发症（%）2022NS南京医科大学第一附属医院普外科手术切除标本病理情况的比较

腔镜组(n=145)开腹组（n=96）P值淋巴结清扫数7.8±1.78.2±2.3NS切除标本的长度(cm)

LAR19.4±3.221.2±2.9NSAPR27.3±4.125.8±3.0NS肿瘤距远切端（cm）

LAR4.3±1.14.6±1.6NS标本切缘情况阴性阴性

南京医科大学第一附属医院普外科腹腔镜大肠癌根治术南京医科大学第一附属医院普外科腹腔镜大肠癌根治术南京医科大学第一附属医院普外科腹腔镜大肠癌根治术南京医科大学第一附属医院普外科腹腔镜技术在胰腺外科中的应用南京医科大学第一附属医院普外科腹腔镜技术在胰腺外科应用

腹腔镜胰岛细胞瘤切除术腹腔镜胰体尾切除术腹腔镜胰十二指肠切除术腹腔镜胰腺炎手术假性胰腺囊肿手术概况

腹腔镜技术逐渐用于胰腺外科腹腔镜胰岛细胞瘤切除全国30例左右腹腔镜胰体尾切除国内报道不多腹腔镜胰十二指肠切除国内近20例胰腺炎是腹腔镜技术非常合适的适应症应大力推广南京医科大学第一附属医院普外科腹腔镜技术在胰腺外科适应症

原则上同开腹手术目前尚无大宗病例总结并发症及处理同开腹手术禁忌症

同开腹手术严重出血倾向腹腔内广泛粘连南京医科大学第一附属医院普外科腹腔镜技术在胰腺外科南京医科大学第一附属医院普外科腹腔镜技术在胰腺外科南京医科大学第一附属医院普外科腹腔镜胰十二指肠切除腹腔镜胰岛素瘤切除术腹镜技术在颈部疾病中的应用南京医科大学第一附属医院普外科腔镜技术在颈部疾病中的应用

概况1996年Gagner

甲状旁腺切除

1997年Hüscher甲状腺叶切除

1998年国内见报道省内概况南京医科大学第一附属医院普外科腔镜甲状腺次全切除术适应症禁忌症结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤甲亢早期甲状腺癌

晚期甲状腺癌肿瘤较大并发症预防及处理

同开放手术但发生率低腔镜技术成熟加开放手术经验是成功的保证腔镜甲状腺次全切除术优点及评价

照明良好，术野清晰并发症发生率低微创效果明显美容效果突出以后必将成为甲状腺手术的主要术式南京医科大学第一附属医院普外科腔镜甲状腺次全切除术南京医科大学第一附属医院普外科腔镜甲状腺次全切除术南京医科大学第一附属医院普外科南京医科大学第一附属医院普外科腔镜甲状旁腺腺瘤切除术

概况

国内见零星报道例数<10例省内已行5例

适应症

原发性甲状旁腺功能亢进症南京医科大学第一附属医院普外科腔镜甲状旁腺全切除术

概况

国内外未见报道我院已行31例

适应症

继发性甲状旁腺功能亢进症

优点与评价

同腔镜甲状腺手术技术要求更高腔镜甲状旁腺全切除术腔镜甲状旁腺全切除术腔镜甲状旁腺全切除术腔镜甲状旁腺全切除术腹腔镜技术在肝脏外科中的应用南京医科大学第一附属医院普外科腔镜技术在肝脏外科中