第八章 常见慢性疾病的康复相关护理

第八章

常见慢性疾病的康复护理第一节冠心病的康复

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease），指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。一、概述冠心病好发于40岁以上，男性多于女性，脑力劳动者较多。目前我国年发病率为120/10万人口，年平均死亡率男性为90.1/10万，女性为53.9/10万。二、主要功能障碍及评估

（一）主要功能障碍

冠心病患者的主要功能障碍是心脏功能障碍。

继发性障碍包括：

1．心血管功能障碍

2．呼吸功能障碍3．全身运动耐力减退

4．代谢功能障碍

5．行为障碍（二）评估

1．健康状态评估

（1）评估患者的一般情况：包括姓名、性别、年龄、体重、职业、工作环境、家庭情况等。

（2）是否有冠心病、心血管疾病及糖尿病家族史；是否有高血压、高血脂病史。

（3）是否吸烟，包括吸烟的量及持续的时间。

（4）评估心绞痛、心肌梗死的情况：如心绞痛的诱因、部位、性质、强度、持续时间、缓解方式、近期服用的药物。

（5）评估以前治疗心绞痛的药物的疗效和副作用。

（6）运动状况。

2．心电运动试验心电运动试验（ECGexercisetesting）是指通过逐步增加运动负荷，以心电图为主要检测手段，并通过试验前、中、后心电和症状以及体征的反应来判断心肺功能的试验方式。3．超声心动图运动试验检查一般采用卧位踏车的方式，以保持在运动时超声探头可以稳定地固定在胸壁，减少检测干扰。较少采用坐位踏车或活动平板方式。

4．行为类型评估Friedman和Rosenman(1974)提出行为类型，其特征是

（1）A类型：工作主动、有进取心和雄心，有强烈的时间紧迫感(同一时间总是想做两件以上的事)，但是往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动。

（2）B类型：平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己、不受时间驱使、无过度的竞争性。

三、康复护理措施

（一）临床分期

Ⅰ期：指急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复。

Ⅱ期：指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止。时间5~6周。

Ⅲ期：指病情处于较长期稳定状态，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠心病。康复程序一般为2~3个月，自我锻炼应该持续终生。有人将终生维持的锻练列为第Ⅳ期。

（二）适应证

Ⅰ期：患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率<110次／min，无心力衰竭、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常。

Ⅱ期：与I期相似，患者病情稳定，运动能力达到3代谢当量(METs)以上，家庭活动时无显著症状和体征。

Ⅲ期：临床病情稳定者，(三)禁忌证

凡是康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌证，包括原发病临床病情不稳定或合并新临床病症。

(四)康复护理措施

【Ⅰ、Ⅱ期康复】

主要是通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响。逐步恢复一般日常生活活动能力，包括上、下肢被动、主动运动，坐椅子，床边、室内步行，床上或床边个人卫生活动，轻度家务劳动、娱乐活动等。运动能力达到Ⅰ期康复为2~3METs、Ⅱ期康复为4~6METs。

【Ⅲ期康复】巩固Ⅰ、Ⅱ期康复成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。

四、康复教育

1．向患者及家属介绍心脏结构、功能、冠状动脉病变，药物治疗的作用及运动的重要性；避免竞技性运动。运动中如发现心绞痛或其他症状，应停止运动及时就医。

2．向患者及家属介绍冠心病的危险因素，生活行为与冠心病的影响关系。

3．估测每天热量摄入，给予低脂、易消化饮食，合理安排营养，避免摄入酸、辣、刺激性食物；勿食或少食脂肪、胆固醇含量高的食物；戒烟酒，多吃水果蔬菜，避免饱餐，防止短时间心脏负荷过重。定时监测空腹血脂水平如胆固醇、三酰甘油、低密度和高密度脂蛋白，以及近期降脂药物治疗情况。测定体重指数，防治高血压、糖尿病、高脂血症和肥胖。第二节慢性阻塞性肺

疾病的康复护理一、概述

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)简称慢阻肺。COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，慢性支气管炎和阻塞性肺气肿是导致COPD的最常见的疾病。

慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。阻塞性肺气肿，简称肺气肿，是由于吸烟、感染、大气污染等因素的刺激，引起终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏。

COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均高。在我国北部和中部地区的农村成年人调查中，COPD的患病率为3.17％；COPD的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之势。二、主要功能障碍及评估

（一）主要功能障碍

1．有效呼吸降低

患者呼吸运动障碍，有效通气量降低，影响了气体交换功能；长期慢性炎症，呼吸道分泌物的引流不畅，加重了换气功能障碍，常导致缺氧和二氧化碳潴留。2．病理式呼吸模式

肺通气功能明显障碍，影响了患者平静呼吸过程中膈肌的上下移动，减少了肺的通气量；患者为了弥补呼吸量的不足，加紧胸式呼吸，以增加频率来提高氧的摄入，即形成了病理式呼吸模式。

3．呼吸肌无力

患者有效呼吸减少，呼吸困难及病理性呼吸模式的产生，活动量减少，

4．能耗增加和活动能力减退

气短、气促常使患者精神和颈背部乃至全身肌群的紧张，使机体体能消耗增加。5．心理障碍

机体供氧不足，造成乏力、气短、精神紧张，部分重度患者可出现喘息，影响休息和睡眠。使患者产生焦虑和压抑的心理症状，对呼吸困难有恐惧心理。有些患者伴有各种神经精神症状。

（二）评估

1．健康状态评估

（1）患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、工作环境、家庭情况等。

（2）在COPD的各种致病因素中，吸烟是最重要的因素，应询问吸烟时间及吸烟量。

（3）了解患者过去史，是否患有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等。

2．肺功能测试

第一秒用力呼气容积（FEV1）百分比预计值。

第一秒用力呼气容积占用力肺活量之比（FEV1/FVC）。

3．COPD严重程度评估对确诊为COPD的患者，可以根据其FEV1％预计值下降的幅度作出严重程度的分级（表）

表COPD严重程度的评估

分级分级标准

I级：轻度FEV1/FVC<70%

FEV1≥80%预计值

Ⅱ级：中度FEV1/FVC<70%

50％≤

FEV1<80%预计值

Ⅲ级：重度FEV1/FVC<70%

30%≤FEV1<50%预计值

Ⅳ级：极重度FEV1/FVC<70%

FEV1<30%预计值或

FEV1<50%预计值，伴慢

性呼吸衰竭

3.运动能力评估

（1）平板或功率车运动试验通过活动平板或功率车进行运动试验获得最大吸氧量、最大心率、最大代谢当量（METs）值、运动时间等相关量化指标来评估患者运动能力。

（2）定量行走评估对于不能进行活动平板运动试验的患者可行6分钟或12分钟行走距离测定，以判断患者的运动能力及运动中发生低氧血症的可能性。

4.日常生活能力评估

0级虽存在不同程度的肺气肿，但活动如

常人，对日常生活无影响，活动时无

气短。

1级一般劳动时出现气短。

2级平地步行无气短，较快行走、上坡或

上下楼梯时气短。

3级慢走不及百步即有气短。

4级讲话或穿衣等轻微动作时即有气短。

5级安静时出现气短、无法平卧。

5.影像学检查

可见两肺纹理增粗、紊乱。并发肺气肿时，可见肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加。心脏常呈垂直位，心影狭长。

6．血气分析

表现为动脉血氧分压（Pa02）下降，二氧化碳分压（PaC02）升高，pH值降低等。可出现代偿性呼吸性酸中毒。

7．心理社会评估

护土应详细了解患者及家庭对疾病的态度，了解疾病对患者的影响，如心情、性格、生活方式的改变，是否感到焦急、忧虑、恐惧、痛苦，是否悲观失望，是否失去自信自尊、退出社会和躲避生活。

三、康复护理措施

（一）保持和改善呼吸道的通畅

1．良姿位患者采取坐位或半卧位，有利于肺扩张。

2．指导患者进行有效咳嗽

（二）呼吸训练

放松练习患者可采取卧、坐、站体位，放松全身肌肉。对不易松弛的患者可以教给放松技术，还可作肌紧张部位节律性摆动或转动以利于该部肌群的放松。放松练习有利于气急、气短症状的缓解。

2.腹式呼吸

是进行慢阻肺康复的重要措施。

腹式呼吸的关键，在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。患者闭嘴经鼻吸气，将口唇收拢为吹口哨状，使气体缓慢地通过缩窄的口形，徐徐吹出。吸呼比率为1：2，呼吸频率＜20次/分。3.缩唇呼吸

4．缓慢呼吸初练者应避免由过多的深呼吸而发生过度通气综合征，可每练习3~5次后暂停数分钟，然后再练，如此反复直到完全掌握。

四、康复教育

1．呼吸道一般知识如呼吸道的解剖结构、呼吸肌的功能；

2．慢阻肺病因、病理生理、症状的正确评估等；

3．康复治疗的意义、方法和注意事项；

4．氧气的正确及安全使用长期低流量吸氧可提高患者生活质量。

5．感冒的预防可采用按摩，冷水洗脸，食醋熏蒸，增强体质等方法来预防感冒。

6．戒烟戒烟有助于减少呼吸道粘液的分泌，降低感染的危险性，减轻支气管壁的炎症，使支气管扩张剂发挥更有效的作用。

（2）运动疗法

作用机制运动对胰岛素抵抗的作用

运动对胰岛素受体和受体后水平的作用

其他作用

运动处方运动方式：因人而宜

适用于糖尿病患者的训练是低至中等强度的有氧运动，也称耐力运动（aerobicexerciseorenduranceexercise）通常采用有较多肌群参加的持续性的周期性运动如步行、慢跑、登楼、游泳、划船、有氧体操、球类等活动运动处方运动强度：遵循个体化的差异

靶心率作为评定运动强度大小的指标最大耗氧量（VO2max）的40％左右开始逐渐进入中等强度运动（VO2max的50％～60％）BMI30或中、重度肥胖者中等或更强（VO2max60％～80％）的运动

运动处方运动的频率

根据个体的耐受能力一般以每次20～30分钟为佳每天一次或每周运动3～4次

运动疗法适应证轻度和中度的2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病病人为最佳适应证1型糖尿病患者只有在病情稳定，血糖控制良好时，方能进行适当的运动

运动疗法禁忌证急性并发症如酮症酮症酸中毒及高渗状态空腹血糖>15.0mmol/L或有严重的低血糖倾向感染心力衰竭或心律失常严重糖尿病肾病严重糖尿病视网膜病变严重糖尿病足新近发生的血栓运动疗法运动注意事项对患者进行全面的检查热身活动和放松运动

适当减少口服降糖药或胰岛素的剂量胰岛素的注射部位应避开运动肌群，以免加快该部位的胰岛素吸收，诱发低血糖运动训练的时间应选择在餐后1～2小时运动中适当补充糖水或甜饮料

糖尿病足的康复护理

糖尿病足的高危因素有溃疡或截肢史伴保护性感觉受损的周围神经病变非神经病变的足部生物力学的改变包括足部压力增加的证据和骨骼变形周围血管病变（足背动脉搏动减弱或消失）严重的趾甲病变和足畸形振动感觉受损跟腱反射缺如不适当的鞋袜和缺乏教育

糖尿病足的康复护理

减轻足部的压力使用治疗性鞋袜：柔软舒适鞋内避免有粗糙的接线和缝口鞋尖有足够的空间让足趾活动开放型运动鞋或特制的矫正鞋足前部损伤时

“半鞋”（half-shoes）

“足跟开放鞋”（heel-sandals）糖尿病足的康复护理

减轻足部的压力全接触式支具或特殊的支具靴把足装入固定型全接触模型，该模型不能移动，可以减轻溃疡部分压力拐杖和轮椅的应用糖尿病足的康复护理运动治疗足部保护性感觉丧失的患者推荐的运动游泳、骑自行车、划船、坐式运动及手臂的锻炼禁忌长时间行走、跑步和爬楼梯患者可作患肢伸直抬高运动、踝关节的伸屈活动、足趾的背伸跖屈活动糖尿病足的康复护理局部治疗用锐器清创和用酶或化学清创敷料包扎局部用药和皮肤移植等足深部感染时：需住院治疗，包括应用广谱抗生素、切开排脓甚至施行截肢术

康复教育糖尿病是一种累及全身需要终身治疗的疾病糖尿病病人及其家属必须接受康复教育进行自我管理配合医护人员才能得到良好的治疗效果

康复教育教育目的使患者了解糖尿病基本知识认清慢性并发症的危害积极应用基本的饮食控制和运动治疗正确应用降糖药物血糖控制良好延缓和减轻糖尿病慢性并发症的发生和发展

康复教育糖尿病足的高危患者的教育

每天检查足和洗脚洗后要擦干，特别是脚趾间洗脚水温度应<37℃

避免赤足行走或赤足穿鞋

不应该用化学物质

或膏药来除去角化组织或胼胝；

康复教育糖尿病足的高危患者的教育：每天检查鞋的里面和换袜子如果视力不佳，不要自己修剪趾甲要平直地修指甲对干燥的皮肤，应用护肤软膏，但避免用在脚趾之间定期让医务人员检查足一旦出现水疱，割破或疼痛，立即求治第四节癌症的康复护理

癌症（cancer）是目前严重危害人类生命和生存质量的难治性疾病,其特点是致残率高、病死率高。目前主要采用综合的治疗方法。癌症康复(cancerrehabilitation)是指调动医、患两个方面的积极性，并采取综合的治疗方法，调整患者心理状态，改善生理功能，提高生存率、延长生存期、改善生活质量,促进癌症患者最大限度的功能恢复。一、概述

癌症患者的康复，必须重视各种方法的综合运用和康复护理，使患者最大限度地回归社会。

二、主要功能障碍及评估

（一）主要功能障碍

1．疼痛疼痛是癌症患者最常见的症状，也是严重影响患者生活质量的主要因素。癌症疼痛(cancerpain)的原因包括：

（1）癌症侵润所致的疼痛：占癌症疼痛的80％。

（2）抗癌治疗所致的疼痛：手术、放疗及化疗等抗癌治疗，可损伤神经等组织导致患者出现疼痛;手术后切口瘢痕的疼痛。

（3）与癌症病变相关的疼痛：患者长期卧床造成的压疮、便秘、肌肉痉挛等都可能引起疼痛。

（4）癌症患者因合并症及并发症而引起的疼痛：如患者合并骨关节炎、痛风、糖尿病周围神经病变等引起的疼痛。

2．躯体功能障碍

（1）癌症本身可引起功能障碍

1）原发性损伤

2）继发性损伤

（2）癌症治疗所致的功能障碍

1）手术损伤：如喉癌全喉切除术后丧失发声、言语交流能力；乳癌根治术后肩关节活动障碍与上肢淋巴性水肿；肺癌肺叶切除术后肺呼吸功能降低。

2）放疗损伤：如骨髓造血功能抑制；鼻咽癌放疗后腮腺唾液分泌减少、颞颌关节活动功能障碍。

3）化疗损伤：如骨髓造血功能抑制、多发性神经病变。

3．心理障碍癌症患者从疑诊时开始、到确诊后、治疗前后都可能出现震惊、恐惧、否认、淡漠、抑郁、焦虑等心理问题。（二）评估

疼痛评估的原则

（1）相信患者的主诉：应鼓励患者详细地讲述疼痛的感受及与疼痛相关的病史，仔细倾听患者关于疼痛的主诉并进行评估。

（2）全面评估疼痛：包括了解癌症及疼痛病史、性质、程度及对生活质量的影响，体检、相关的检查及镇痛的治疗史。

（3）动态评估疼痛：评估疼痛的发作、治疗效果及转归。评估方法1.癌痛评定标准

（1）视觉模拟法（VAS划线法）：纸或尺上划10cm长的直线，按mm划格，直线左端表示无痛，右端表示剧痛。（2）数字分级法（NRS）：该法在国际上较为通用。方法是用0－10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己在标有0－10的标记直线上圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。

（3）根据患者应用镇痛药的情况将癌症疼痛分为五级：──────────────────

级别应用镇痛药情况级别应用镇痛药情况

────────────────────────

0级不痛3级需口服与(或)

肌肉注射麻醉剂

l级需非麻醉性镇痛药4级需静脉注射麻醉剂

2级需口服麻醉剂

──────────────────2．躯体功能评估癌症侵犯的部位不同而影响其不同部位的功能，例如骨肉瘤导致骨关节破坏和疼痛，使患者的行走或肢体活动显著受限；脊髓肿瘤导致下肢瘫痪。癌症患者躯体功能评估的原则和方法与各器官损伤时一般功能评估相同。如肌力、肌张力、关节活动度、平衡反应、协调能力、站立和步行能力(步态)等。

3．心理社会评估评估患者对患病的反应，采取的态度和认识程度，以及家庭和社会支持系统情况。癌症康复护理的内容：

癌症确诊后及治疗后的一般护理及康复阶段的各种功能恢复的护理；化疗的毒副反应护理及放疗的皮肤保护护理；各种癌症的饮食护理及器官残损后的康复护理等。(一)心理康复

心理康复的核心是使患者正确认识自己的疾病，理解疾病本身及治疗过程可能出现的各种不良反应，树立战胜疾病的信心，逐步适应疾病之后及治疗后的个人生活以及社会活动方面所出现的各种改变。

（二）癌症的物理治疗

（三）癌症恢复期的康复

癌症经治疗得到控制进入恢复期后,需进行恢复性康复治疗。

1．坚持定期复查病情

2．癌症治疗后残留功能障碍者需继续进行功能评定和康复治疗

3．进行小强度、短时间、多次重复的耐力运动和健身操、太极拳等

4．合理的均衡营养，改善全身情况。

5．癌症痊愈、全身情况良好，处于就业年龄、有一定劳动技能者可恢复原来工作或经职前培训改换其他工作，回归社会