门静脉高压相关护理讲课

门静脉高压症病人的护理

Portalhypertension

1解剖与生理概要门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者收集肠系膜下静脉的血液。门静脉主干→左、右两支→肝窦（毛细血管网）→中央静脉→肝静脉→下腔静脉肝是人体唯一享受双重血液供应的器官。正常肝血流量1500ml/min，约是心输出量的20%---25%。23肝脏的血供特点门静脉系统肝动脉系统血流量供氧75%50%25%50%交通支4门静脉

PortalVein,PV肠系膜上静脉

SuperiorMesentericVein,SMV脾静脉(SV)

SplenicVein,SV肠系膜下静脉

InferiorMesentericVein,IMV门静脉系统5没有瓣膜两端为两个毛细血管网门、腔静脉系统之间多处吻合支门静脉系统特点胃底、食道下段交通支前腹壁交通支肛管、直肠下段交通支腹膜后交通支(Retzius静脉丛)

6食管胃底下段交通支腹膜后交通支前腹壁交通支肛管直肠下段交通支7定义肝脏及其有关血管和胆道疾患所引起的综合征。通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或肝血流量增加，引起门脉系压力增高。正常门静脉压约0.65---1.3kPa(5--10cmH2O)，较下腔静脉压高。当门静脉压高于下腔静脉压0.65KPa（5mmHg)以上，或门静脉压≥2.94KPa(22mmHg)时，提示存在门静脉高压症。8①先天性畸形②新生儿脐静脉炎③门静脉主干血栓形成①窦前阻塞-血吸虫病性肝纤维化②窦后阻塞-肝炎后肝硬化（最多见＞95%）①Budd-Chiari（布-加）综合症②缩窄性心包炎③严重右心衰竭肝内型肝前型肝后型分类⒈门静脉高压症分型：9123交通支扩张脾肿大、脾功能亢进腹水⒉门脉高压症形成后，可以发生下列病理变化：病理生理10脾肿大病理生理11交通支开放病理生理12腹水病理生理13临床表现脾肿大、脾功能亢进：大者可达盆腔。早期，脾软可活动；晚期，脾质地变硬，与周围粘连。脾功能亢进：WBC减少。PLT减少。贫血。临床表现呕血和（或）黑便：出血不易自止（凝血功能障碍，血小板减少）病人耐受能力差，特别是肝脏耐受能力差。易出现肝功能衰竭，死亡。反复发作。临床表现腹水：1/3病人存在腹水。呕血后常引起或加剧腹水形成。顽固性腹水。特别说明：血吸虫病性肝硬化：脾大脾亢为主。肝炎后肝硬化：脾大脾亢不甚显著。体征（1）脾大；（2）黄疸；（3）腹水；（4）慢性肝病体征如蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等；（5）前腹壁静脉曲张；（6）肝触诊；17门静脉高压症的诊断实验室检查：血细胞减少，以白细胞、血小板减少为明显。肝功能损害：白蛋白降低而球蛋白升高，白/球比倒置。转氨酶和胆红素升高，凝血酶原时间延长。18门静脉高压症的诊断

食道吞钡bariumswallow钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变；排空时，呈蚯蚓状或串珠样改变。19门静脉高压症的诊断内镜

Endoscopy

静脉曲张varicesofesophagus静脉曲张出血varicealbleedingB超:肝硬变、脾肿大、腹水。CT:价值同B超。MRI：血管成像优越，评估血流情况。血管造影：1.了解血管的形态学变化。2.必要时可测定压力。20处理原则

内科治疗为主外科治疗并发症制止急性出血解除/改善脾肿大，脾功能亢进治疗顽固性腹水21治疗对于有食管胃底静脉曲张但无出血患者，倾向不做“预防性手术”，重点应放在护肝治疗方面。非手术治疗：对于黄疸、大量腹水、肝功能严重受损（C级）的病人大出血，如果外科手术，死亡率极高，应尽量非手术治疗。上消大出血原因不明时，积极抢救，同时进行必要检查。作为术前准备。非手术治疗（1）输血：严密检测生命体征。注射血管加压素：内脏小动脉收缩，减少门脉回流血量，降低门脉压，使局部血栓形成。生长抑素：（首选）选择性的减少内脏血流量，尤其是门静脉血流量。非手术治疗（2）三腔二囊管压迫止血：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，以达到止血目的。三腔：一腔通圆形气囊，150－200ml，压迫胃底；二腔通柱形气囊，100－150ml，压迫食管下段；三腔通胃腔，抽吸、冲洗、注药等。非手术治疗（3）经纤维内镜治疗：经内镜注射硬化剂疗法。（再出血）经内经食管曲张静脉套扎术。（再出血）经内镜喷洒组织粘合剂止血。手术治疗无黄疸和明显腹水的病人（肝功能A、B级）发生大出血，应争取即时手术。或经非手术治疗24－48小时无效者即时手术。手术类型：分流手术：通过各种不同的分流手术，降低门静脉压力。断流手术：阻断门奇静脉的反常血流，达到止血的目。包括：（1）冠状静脉：胃支、食管支、高位食管支、异位高位食管支。。（2）胃短静脉（3）胃后静脉（4）左膈下静脉门静脉高压症的治疗断流手术：关键—离断的彻底性优点—维持门静脉血的向肝灌注；

—肝性脑病发生率低；

—损伤相对小；—手术较简便，易于推广。缺点—术后再出血率略高于分流手术27门静脉高压症的治疗

分流手术—血管吻合，压力高的门静脉系血液直接分流到腔静脉。方式—门腔静脉分流术

—肠系膜上静脉与下腔静脉侧侧分流术—肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”分流术—脾肾静脉端侧分流术—脾腔分流术—远端脾肾静脉分流术

28293031门静脉高压症的治疗分流手术：关键—吻合口通畅、大小。优点—减压效果好；—术后再出血率略低于断流手术。缺点—不能维持门静脉血的向肝灌注；

—肝性脑病发生率高；

—损伤相对大，手术较复杂；—吻合口血栓形成，分流失败。

32、是采用特殊的介入治疗器械，在X线透视导引下，经颈静脉入路，建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属内支架维持其永久性通畅，达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血、促进腹水吸收的目的。经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)——原理、结构33经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)——原理、结构Hepaticvein肝静脉

Shunt分流器

Portalvein门静脉Liver肝脏Spleen脾脏选择肝静脉与门静脉主干中距离最近的两支，一般肝右或肝中与门脉右支，穿刺成功后将导丝插入球囊扩张导管，将通道扩张至8～10mm，置入网状支架，要求支架能覆盖全通道。34经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)——效果经过4～7天后，部分肝硬化患者肝功能得到改善，腹水减轻或消失，内镜检查食管胃底静脉曲张大为减轻或消失。效果35适应症

食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗效果不佳者；虽经内科治疗效果欠佳，一般情况及Child分级又难以接受外科治疗者中-度食管、胃底静脉曲张，随时有破裂出血危险者；门脉高压所致的顽固性腹水；肝硬化并发肾功能不良者。经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)——适应症及扩展适应证扩展不必考虑有无硬化治疗的病史；难治性腹水如肾功能尚可,TIPS后可获90%的疗效；等待肝移植期间；小儿门脉高压(优于内窥镜治疗)；门脉高压合并脾功能亢进。36门静脉高压症的治疗

表1Child肝功能分级（1964）A

BC轻度损害中度损害重度损害血清胆红素（mg/dL）<2.02.0-3.0>3.0血浆清蛋白（g/dL）>3.53.0-3.5<3.0腹水无易控制难控制神经系统症状无轻重(昏迷)营养状况

优良差（消瘦）37禁忌症严重的门脉狭窄、阻塞性病变；中、重度肝功能异常及肝性脑病前兆；心肺功能不全；凝血机制障碍；严重肝功能障碍；感染及败血症，尤其是胆系感染者；肝内大血管周围的肿瘤。

并无绝对禁忌证经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)——禁忌症38经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)——操作步骤39病例介绍-护理病程5/8：在局麻下行“Tipss术”，导入10F鞘管至下腔静脉入造影，多次穿刺门脉分支未穿刺成功，予结束手术。术后予一级护理、心电监护、吸氧、保肝、制酸、防止肝昏迷、输血补液等治疗。13/8：再次在局麻下行“Tipss术”，置入覆膜支架（8*80mm)，准确释放。术前门脉压42厘米水柱，术后门脉压降至27厘米水柱。术后予给予一级护理、心电监护、吸氧、保肝、制酸、防止肝昏迷、抗凝、输血补液等治疗。56GORDON的功能性健康型态评估健康感知---健康管理形态：健康感知良好，能及时就诊。营养---代谢型态：营养较差，食欲正常，白蛋白25.2g/L,血红蛋白78.0g/L。活动---运动型态：卧床休息，生活全部自理。睡眠---休息型态:睡眠欠佳。认知---感知型态：认知良好，感知觉正常。排泄型态：小便7-8次／白天，夜间5-6次，色淡黄澄清。使用杜密克促进排便。自我感知---自我概念型态:自我感知正常。角色---关系型态：家庭关系和睦，能及时得到照顾。性---生殖型态:已婚已育，婚姻状况良好。应付---应激型态：情绪稳定，能配合治疗。价值信仰形态：无宗教信仰。57护理计划29/7P1：体液过多：腹水：与低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低及醛固酮的分泌有增加有关。主要表现为腹部膨隆，尿量少。I1：2天内患者能了解腹水产生的原因，并能掌握预防和减少腹水产生的方法。护理措施：

（1）注意休息

尽量取半卧位，可抬高患肢减轻水肿，利于呼吸。

（2）

限制液体和钠的摄入

每日钠摄入量限制在500～800mg（氯化钠1.2～2.0g）内，进液量约为1000ml。少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。

（3）测量腹围和体重

每天测腹围一次，每周测体重一次。标记腹围测量部位，每次在同一时间、同一体位和同一部位测量。

（4）按医嘱使用利尿剂

如氨苯喋啶，同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。。（5）提高血浆胶体渗透压

：每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白，对改善机体一般情况，恢复肝功能，提高血浆渗透压，促进腹水的消退等有帮助。O1:2天内患者能了解腹水产生的原因，并能掌握预防和减少腹水产生的方法。58护理计划29/7P2：有感染的危险：与全血细胞减少，机体免疫力低下有关。I2：1天后患者能知道增加感染的因素，并采取预防措施。护理措施：

1.加强病情观察，了解相关检验结果，定时测体温，同时注意呼吸、脉搏和血压的变化。

2.给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，多饮水，补充营养和水分。

3.注意皮肤和口腔护理，及时更换衣裤，适当休息，促进患者舒适。

4.保持病室整洁，定期开窗通风，减少人员的探视。保证足够的休息，避免劳累。

5.加强基础护理和生活护理，注意保暖，避免受凉、感冒。必要时遵医嘱预防性使用抗生素。O2:1天后患者能知道增加感染的因素，并配合采取预防措施。59护理计划29/7P3:营养失调：低于机体需要量

与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关I3：患者1天内能掌握合理饮食对疾病治疗的重要性。护理措施：

（1）加强营养调理

肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；肝功能严重受损者，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。

（2）纠正贫血、改善凝血功能

贫血严重或凝血机能障碍者可输注新鲜血和肌肉注射维生素K，改善凝血功能。血浆白蛋白低下者，可静脉输入人体白蛋白等。

（3）保护肝脏

遵医嘱给予天晴甘美、双益健等保肝药物，避免使用有损肝脏的药物。O3：患者1天内能掌握合理饮食对疾病治疗的重要性。60护理计划:13/8P4：潜在并发症：术后出血、肝性脑病。I4：住院期间患者未发生术后出血、肝性脑病等并发症护理措施：1.病情观察：观察患者生命体征，注意观察有无肝昏迷征象，如行为改变、嗜睡、谵妄、神志淡漠、扑翼样震颤、肝性口臭、思维迟钝、语无伦次等表现，有无腹痛、腹胀、恶心呕吐、头晕、皮肤黏膜有无出血，皮下有无血肿，主要观察大便颜色、性质，观察腹围变化。发现异常立即报告医生，及时处理。2.饮食指导：给予高热量、高碳水化合物、清淡、易消化少渣饮食，限制蛋白摄入。3.减少氨的产生和吸收：保持大便通畅，必要时给予缓泻剂或灌肠处理，禁用肥皂水灌肠。促进氨自肠内排出。4.定期查血常规、肝功能、血氨的变化。并遵嘱给予保肝、止血药物。61出院指导1．向病人详解疾病的原因及相关知识，指导病人及家属认识门静脉高压的症状及严重程度。2．向病人说明休息、饮食与门静脉高压症的发病有密切的关系，避免劳累和较重的体力活动。

3.饮食护理：进食高热量、高维生素、低脂、低糖食物，控制总的热卡，限制蛋白质的摄入（少于20g/d)，有腹腔积液病人限制水，钠的摄入。禁烟、酒，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜，诱发出血。饮食有规律，少量多餐。4