风湿性心脏病病人的护理

风湿性心脏病病人的护理内二科

查房内容：风心病二尖瓣关闭不全病史介绍

一基本资料38床章小贞

女43

岁浙江农民住院号01213156二主诉即现病史“反复胸闷气促20余年，再发伴咳嗽1周”予2014-07-25-09:30入院。体格检查：T：37.0℃P：96次/分R：22次/分BP：102/57mmHg，心率102次/分，律绝对不齐。精神尚可，意识清，颈静脉无怒张，左下肺呼吸音较右侧低，未及明显啰音。心界扩大，心尖部可及3/6级SM，双下肢无水肿，四肢肌力大致对称。入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，心房颤动，心功能ＩＩＩ级，肺部感染入院时压疮危险因素评分分，跌倒坠床评分4分。心电图：心房颤动，电轴左偏，异常Q波（I、aVL）头颅、胸部ＣＴ：双侧基底节区腔隙性脑梗塞，左侧软化灶，提示左下叶炎性病变，心脏明显增大电解质：K3.6mmol/lNa134.4mmol/l三既往史：既往体健，去年正月出现“脑梗死”，治疗后无明显后遗症，否认高血压、糖尿病，否认肝炎，结核等传染病史，否认重大外伤史，否认手术史，否认中毒、输血史，否认明显的食、药物过敏史，否认药物成瘾，预防接种史不详。四个人史：出生于本地，生长于本地，文化程度小学，职业农民，否认疫区拘留史，否认其他特殊嗜好，否认毒品接触史，家庭关系和睦。五家族史：

父母去世，死因不详，有3兄1姐1妹体健，家族中无类似疾病患者，否认传染性、遗传性、家族性疾病。六功能性健康形态

健康感知-健康管理型态:患者于20余年前无明显诱因下出现胸闷气促，以活动后如快走或爬楼时明显，无胸痛黑矇晕厥，无双下肢浮肿，无阵发性呼吸困难和端坐呼吸，曾在本院就诊，诊断“风湿性心脏病、房颤、心力衰竭”，平时服用“速尿、安体舒通片、卡托普利”等药，胜任轻便活动。1周前可能受凉后胸闷气促再发，严重时爬1楼需休息2次，伴咳嗽咳黄白痰，无胸痛，无端坐呼吸，偶畏寒，来本院门诊，考虑“风湿性心脏病、心力衰竭、肺部感染”，予以“头孢西丁针”等处理，白天咳嗽减少，但夜间咳嗽多，为进一步诊治，收住入院。营养-代谢型态:平时饮食为米饭、面条为主，平时饮食清淡，不挑食。排泄型态功能:每天解黄色成形软便1次，通畅。4.活动-运动型态:患者是无工作的家庭主妇，平时活动不多。5.睡眠-休息型态:生活规律，睡眠好。6.认知-感知型态:小学文化，认知感知不良。7.自我感知-自我概念型态：积极乐观对待自己的疾病，能够配合治疗。8.角色-关系型态；与人沟通良好，家庭关系和睦，进入病人角色。9.性-生殖型态:岁结婚，育有子；体健。10.应对-应急耐受型态：遇到较大问题能与家人商量，积极应对。11.价值-信念型态：信仰佛教。七治疗入院后予以低盐饮食，心电监护，华法林抗凝，阿托伐他汀调脂，速尿、安体舒通片利尿，地高辛强心，坎地沙坦、倍他乐克抑制心肌重构，维持水电解质平衡等对症支持治疗。考虑患者合并肺部感染，请示姚琪主任医师续用急诊用药头孢唑肟针1.5ivgttbid抗感染，予一级护理、陪伴、低盐饮食，测体重１次／日，鼻导管吸氧，流量2升/min。病情变化7-26床上活动后稍感胸闷气促，少量咳嗽咳白色粘痰，口唇稍绀，高斜坡位休息，精神稍软，情绪稳定，大便通畅。B型纳尿肽定量测定（BNP)：360.9pg/ml。已知饮食，活动，勿用力排便，勿饱餐，主管医生，责任护士等，再予疾病，药物等宣教。CT示心影明显增大，以左心房为著，两肺炎症性病变，两侧局部胸膜增厚。7-29无胸闷气促，少量咳嗽咳白痰，咳痰畅，情绪稳定，律绝对不齐。超声示1.风湿性心脏病：二狭（重—）、二尖瓣口面积1.58㎡，主闭（重），二闭（重），三闭（中），左房巨大，左室大，右房、右室偏大，房颤，左心收缩功能减退。2.静息状态下估测肺动脉收缩压10.3mmHg，舒张压8.4mmHg。双侧颈动脉内膜至中层偏厚，未见斑块形成。7-30床边活动后无胸闷气促，无咳嗽咳痰，精神一般，情绪稳定，夜间能平卧位休息，胃纳睡眠可，律绝对不齐，大便通畅。Braden评分17分，坠床跌倒评分4分。7-31床边活动后无胸闷气促，无咳嗽咳痰,大便通畅，情绪稳定，胃纳可，睡眠好，心律绝对不齐。八存在的护理问题活动无耐力：与二尖瓣关闭不全致体循环淤血有关潜在并发症：心律失常，猝死，栓塞等焦虑：与慢性病程、病情反复发作且呈加重趋势、担心疾病预后有关知识缺乏：与患者文化程度相对较低。活动无耐力1.护理评估：入院时病人只能卧床休息，床上活动时稍感胸闷气急。2.护理目标：病人循活动计划，主诉活动耐力增加，下床活动后无胸闷气急发生。3.护理措施:开始时尽量卧床休息，取舒适体位，生活由医护人员或家属照顾。当病情好转时，应尽早作适量的活动，以预防并发症的发生。活动过程中监测：若活动过程中有呼吸困难、心慌、气短等任何不适时，应暂停活动，并以此作为限制最大活动量的指标4.护理评价：病人由入院时的卧床休息过渡到床边小坐，并偶能自行进餐，过程中无不适发生，现在床边走动后无胸闷气急情况。腹泻1.护理评估：7月30日和7月31日又出现腹泻症状，可能与饮食不当，或继发肠道感染有关，护理重点在于及时纠正腹泻症状，监测水电解质变化。2.护理目标：病人的腹泻症状得到控制，大便正常3.护理措施：（1）活动与休息：卧床休息，注意腹部保暖，可用热水袋热敷腹部，以减弱肠道运动，减少排便次数，并有利于腹痛等症状的减轻（2）饮食选择：以少渣、易消化饮食为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈的刺激性食物（3）用药护理：应用斯密达、加斯清等止泻药物，并可根据粪检结果静脉点滴敏感类抗生素药物，同时根据水电解质变化情况适当补充液体（4）肛周皮肤护理：排便次数频繁时，注意观察肛周皮肤有无糜烂及感染等受损情况，排便后用温水及时清洗肛周，保持清洁干燥（5）病情监测：包括排便情况、全身情况及血生化指标，以及时监测腹泻症状有无控制或有无继发其他症状4.护理评价：病人经过对症处理后，31日后未再有腹泻发生知识缺乏1.护理评估：患者发病30年来，病程一直呈进展性，症状每逢感冒或情绪激动后发作，缺乏对疾病相关的保健知识，护理重点加强此方面的宣教，使病人对自身疾病有正确的认识2.护理目标：患者能够主动询问疾病的相关知识，知道采取保健措施来控制症状和延缓疾病进展3.护理措施：疾病知识指导告知病人及家属本病的病因和病程进展特点。指导病人尽可能改善居住环境中潮湿、阴暗等不良条件，保持室内空气流通、温暖、干燥、阳光充足。适当锻炼，加强营养，提高机体抵抗力，预防风湿活动。注意防寒保暖，避免与上呼吸道感染病人接触，预防感染。避免重体力劳动、剧烈运动或情绪激动而加重病情。用药指导和病情监测告诉病人遵医嘱坚持用药的重要性，指导用药方法。定期门诊复查。如有手术适应症者告知病人尽早择期手术，以免失去最佳手术时机。一旦发生感染应尽快就诊，以免病情加重。在拔牙、内镜检查、导尿术、分娩、人工流产等手术操作前应告知医生自己有风心病史，便于预防性使用抗生素。4.护理评价：患者出院时增加了对疾病相关一面的了解，并保证遵从出院医嘱和出院指导焦虑1.护理评估：病人发病已30年，且病程呈进展性，日常生活严重受限，几乎完全靠家人照顾，容易产生受挫情绪，护理重点在于向病人解释疾病进展与情绪的关系，疏导病人和家属的担忧2.护理目标：病人和家属的焦虑感减轻，积极配合各项治疗焦虑3.护理措施：（1）告知病人保持心境平和，通过避免诱因，合理用药可控制病情进展，缓解症状，相反焦虑可加重病情（2）提供良好的休息环境，尽量减少外界不良刺激（3）多巡视、多关心病人，鼓励病人充分表达自己的感受,建立良好的护患关系（4）让病人最亲近的家属或朋友陪伴病人，给予细心的照顾和有效的安慰，减轻病人的孤独感4.护理评价：病人住院期间治疗依从性好，无明显不良情绪发生潜在并发症：血栓1.护理评估：病人存在心房颤动且左房增大，心排出量下降，增加了发生血栓的危险性。病人之前已经发生过脑栓塞，所以要密切观察发生体循环血栓的征象。2.护理目标：病人在住院期间内不发生血栓。潜在并发症：血栓3.护理措施：（1）评估栓塞的危险因素：阅读超声心动图，注意有无附壁血栓，心电图有无心房颤动；凝血四项有无异常等。（2）病情观察：脑栓塞：神志和精神改变、肺栓塞：突然胸痛、气急、发绀、

肢体栓塞：疼痛，肢体变白、发绀（3）休息与活动：鼓励病人翻身、活动按摩下肢。左房有巨大附壁血栓的绝对卧床休息。（4）遵医嘱用药：如抗心律失常、抗血小板聚集药。4.护理评价：病人出院时未发生血栓。概述体循环(大循环)回来的血液回到右心房→(三尖瓣)右心室→(肺动脉瓣)肺→肺循环(小循环)→肺静脉→左心房→(二尖瓣)左心室→(主动脉瓣)主动脉→体循环

心瓣膜的功能

防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液返流，保证循环血液朝一个方向流动。二尖瓣主动脉瓣肺动脉瓣三尖瓣概述风湿性心脏病系风湿热后遗症，是因急性风湿热引起心脏炎后，遗留下来并以瓣膜病变为主的心脏病,是我国常见的一种心脏病，表现为瓣膜口狭窄和／或关闭不全，患者中女多于男。受损的瓣膜以二尖瓣为最常见，其次为主动脉瓣,也可以几个瓣膜同时受累。由于瓣膜炎症反复发作，瓣膜增厚并缩短、粘连和纤维化造成瓣膜关闭不全和狭窄。可伴有风湿性关节炎。早期可无症状，随时间的推移出现活动后心慌、气短、咳嗽、乏力、阵发性呼吸困难等,并进而产生心脏增大、心律失常，一般经过10～15年逐步出现心力衰竭。

病因

炎症创伤粘液样变性退行性改变缺血性坏死先天性畸形病因风湿性炎症二尖瓣狭窄病理正常：4-6cm2

轻度：>1.5cm2中度:1～1.5cm2重度:<1cm2(1）二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响

二尖瓣开口面积左房室跨瓣压差左房压正常4～6cm20（舒张期）正常轻度狭窄1.5～2.0cm2轻度升高轻度升高中度狭窄1.0～1.5cm2中度升高中度升高重度狭窄<1.0cm2>20mmHg>25mmmHg

病理生理病理生理(2）左心房压升高对肺循环的影响

左房压↑→肺V压↑→PCWP↑→肺A压↑↓肺淤血→肺水肿（PCWP↑↑)

(3）肺动脉高压对右心室的影响

肺A压↑↑→右心室扩张→右心衰可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全血液自左房到左室受阻，左心房不能正常排空左房压力增高肺瘀血、肺动脉高压，右室后负荷增加右室肥大房颤！（二）发病机制右心衰临床表现早期可无症状，心功能失代偿后，可出现活动后胸闷、气短、乏力，阵发性呼吸困难。严重时端坐呼吸，咯血等，晚期出现明显的浮肿、少尿等右心衰竭的表现。查体可见到明显二尖瓣面容（两颧及口唇紫红），心尖部触到舒张期震颤以及伴在心功能不全的阳性体征。（一）症状

左心衰表现＋右心衰表现

（二）体征1.视诊：二尖瓣面容。2.触诊：心尖部可触及舒张期震颤。3.叩诊：心界呈梨形。4.听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。并发症心房颤动：相对早期的并发症急性肺水肿：重度二尖瓣狭窄的严重并发症血栓栓塞:心房血栓形成右心衰竭：晚期常见并发症感染性心内膜炎：肺部感染辅助检查

X线：左房大右室大左心耳大肺部可见KerleyB线，肺淤血

ECG：二尖瓣型