肺部检查与解剖

本章重点熟悉胸部影像学检查方法；掌握胸部正位片解剖及CT解剖；了解胸部的微细结构（应用解剖）检查技术X线检查：胸部透视（chestfluoroscopy）多体位、动态胸部摄影（chestradiography)摄影：瞬间纪录；可永久保存；空间分辨率较透视高；但缺乏动态及多体位观察特点。常用体位：后前位、侧位、前后位

特殊检查：体层摄影；高千伏摄影造影检查：支气管造影、血管造影胸部正侧位像胸部正立侧卧位检查技术CT检查：普通扫描；增强扫描；高分辨力扫描；螺旋CT检查MRI检查：三维扫描，不用造影剂即可进行心脏、大血管扫描。纵隔病变显示较好。肺泡蛋白沉积症

肺泡蛋白沉积症是咋回事？

北京市呼吸疾病研究所

郭伟

张洪玉

肺泡蛋白沉积症是一种以蛋白样物质沉积于肺泡和细支气管腔为特征的呼吸科疾病。发病原因可能与感染、肺泡细胞功能有缺陷及对粉尘等吸入物的异常反应等因素有关。病人常感活动后气短，同时伴有轻微咳嗽、无力、消瘦、食欲差；查体常无明显异常，严重的患者可有口唇、指甲等发紫以及眼底出血。本病的治疗主要是针对性地排出沉着于肺泡表面的蛋白样物质。近年来有人认为一旦诊断为肺泡蛋白沉积症，可立即做支气管肺泡灌洗。

北京朝阳医院呼吸疾病研究所2001年7月曾收治了一名62岁男性患者，因咳嗽、气短1年，加重半个月收入院。曾多次在外院就诊，根据胸片诊断为肺炎，但消炎治疗效果不明显。入院后明确诊断为肺泡蛋白沉积症。给患者全身麻醉后，用呼吸机做单侧肺通气，然后用37℃生理盐水反复灌洗肺泡，经过有效灌洗，抽出的灌洗液从一开始呈豆浆样逐渐变得清亮。两肺灌洗间隔时间为一周。灌洗治疗后患者感觉咳嗽、气短等不适明显好转，活动能力增强，可以在室内自由活动及自理生活。

肺泡蛋白沉积症纵隔血肿纵隔血肿正常胸部X线解剖胸廓：胸壁软组织：胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶、胸大肌、乳房及乳头。骨性胸廓：肋骨、肩胛骨、锁骨、胸骨、胸椎。胸膜：脏层、壁层胸膜。叶间胸膜。胸部投影胸部正常X线表现正常胸部正侧位像正常胸部X线解剖肺肺野：两侧第二、四肋骨前端下缘水平线将肺野分成上、中、下野。纵行三等分为内、中、外带。肺门：肺动、静脉，支气管、淋巴结、神经及周围的结缔组织组成。肺纹理：肺门向肺野放射状分布的树枝状影。由肺动脉、肺静脉及支气管组成。肺动脉肺静脉正常胸部X线解剖肺叶、肺段、次级肺小叶和腺泡肺叶：左肺上、下叶，右肺上、中、下三叶。由斜裂、水平裂分隔。肺段：每叶2~5段组成，无胸膜间隔，X线不能显示肺段界限。肺小叶：具有纤维间隔的最小肺组织单位。直径约1~2.5cm。正常胸部X线解剖（五）气管、支气管

右

侧

左

侧上叶1尖支

上叶

上部支气管1+2尖后支2后支3前支

3前支

下部支气管4上舌支中间支气管5下舌支

中叶4外支

5内支下叶6背支

下叶6背支7内基底支7+8内前基底支8前基底支

9外基底支9外基底支10后基底支10后基底支

正常胸部X线解剖正常心脏X线表现(后前位)：心右缘:上段:升主动脉与上腔静脉的总合影,幼青年主要为上腔静脉,老年主要为升主动脉.下段:右心房心左缘:上段为主动脉球，由主动脉弓组成。

中段为肺动脉主干,称为心腰,又称肺动脉段;

下段由左心室构成，透视下可见跷跷板样运动。

心脏投影肺动脉肺静脉正常胸部X线解剖纵隔：六分区法在胸部侧位片上将纵隔分为前、中、后及上、下六个区（如图），前纵隔系胸骨之后，心、升主动脉和气管之前的狭长三角区。中纵隔相当于心、主动脉弓、气管及肺门所占据的区域。食管前壁为中、后纵隔的分界线。食管以后和胸椎旁区为后纵隔。自胸骨柄、体交界处至第4胸椎下缘连一水平线，其上为上纵隔，其下至膈为下纵隔。正常胸部X线解剖膈：后前位分为左右两叶，呈圆顶状。膈在外侧及前、后方与胸壁相交形成肋膈角，在内侧与内心形成心膈角。升高：胸腔压力减低、腹腔压力升高。肺不张、肺纤维化、妊娠、腹水、腹腔巨大肿块降低：胸腔压力升高。肺气肿、气胸、胸腔积液。正面观后面观胸部CT解剖

为观察纵膈结构选用纵隔窗观察：选择6个基本的纵膈层面1．纵膈胸腔入口平面：6血管平面，气管两旁偏前可见双侧颈总动脉，颈总动脉外前方为两侧头臂静脉，颈总动脉之外后方为两侧锁骨下动脉。胸部CT解剖纵膈胸腔入口平面胸部CT解剖3．中间支气管平面：右肺门可见较粗的中间支气管，左肺门可见左主支气管及左上叶支气管。

胸部CT解剖中间支气管平面胸部CT解剖4．中叶支气管口平面：右侧同时可见右中叶支气管及右下叶支气管，并可见向后走行的下叶背段支气管，左侧可见向前走行的舌叶支气管、下叶支气管起始部、向后走行的下叶背段支气管。胸部CT解剖中叶支气管口平面胸部CT解剖5．心室平面：可见较细的基底段支气管分支及下肺静脉影。胸部CT解剖心室平面正常胸部轴位MRI解剖胸锁关节平面（相当于CT胸骨柄平面）五血管：左右头臂静脉、无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉。正常胸部轴位MRI表现胸锁关节平面（相当于CT胸骨柄平面）正常胸部轴位MRI表现主动脉弓层面：主动脉弓自气管前方沿气管左壁斜向左后方走行。气管之右前方，主动脉之右侧为上腔静脉与左头臂静脉汇合处。气管左后方，主动脉弓右侧为食管。正常胸部轴位MRI表现主动脉弓层面正常胸部轴位MRI表现主动脉窗层面：升主动脉在气管的右前方，其右侧为上腔静脉，气管的左后方为降主动脉。奇静脉弓自椎体前方向右绕气管右侧壁向前走行汇入上腔静脉。气管左侧为主动脉窗内的脂肪组织。正常胸部轴位MRI表现

主动脉窗层面正常胸部轴位MRI表现左肺动脉层面：气管隆突、两侧主支气管根部，主肺动脉向左后延伸为左肺动脉。降主动脉右侧卫食管，再右侧为奇静脉。升主动脉右后方为上腔静脉。正常胸部轴位MRI表现左肺动脉层面正常胸部轴位MRI表现主肺动脉与右肺动脉层面：主肺动脉向右后延伸成右肺动脉，前方为上腔静脉，其后方为中间支气管。左肺门可见左上叶支气管、舌叶支气管及下叶背段支气管。正常胸部轴位MRI表现主肺动脉与右肺动脉层面正常胸部轴位MRI表现左心房层面：脊柱左前方为降主动脉，降主动脉前方为左心房。左心房前部为主动脉根部，其右侧为右心房，其左前方为右心室及流出道。正常胸部轴位MRI表现左心房层面正常胸部冠状位MRI表现右心室层面：右心室向上与右室流出道及主肺动脉相连。部分左心室。正常胸部冠状位MRI表现右心室层面正常胸部冠状位MRI表现升主动脉层面：右心房居心脏右下方，左室居中，左室流出道斜右上方与升主动脉相连，左侧主肺动脉，并见由主动脉分出的无名动脉和左颈总动脉。升主动脉右上可见左、右头臂静脉汇合处。正常胸部MRI表现升主动脉层面正常胸部MRI表现上腔静脉层面：右侧与右心房相连，主动脉弓位于其左侧，左上方可见左锁骨下动脉，主肺动脉在主动脉弓下方，右心房左上方可见左室流出道。正常胸部冠状位MRI表现肺动脉层面：气管、主动脉结，下方可见左右并列的左右肺动脉，下方为左心房和与之相连的两侧上肺静脉。正常胸部冠状位MRI表现气管分叉层面：两侧主支气管、隆突，主动脉结、左心房。正常胸部冠状位MRI表现降主动脉层面：降主动脉偏脊柱左侧下行，奇静脉在其右缘走行。正常胸部矢状位MRI表现自右向左选择四个层面上腔静脉层面：前方为升主动脉，后方为上腔静脉，向下与右心房相连。上腔静脉后方可见右侧肺动脉，其下为左心房。右肺动脉后方可见上下走行的右侧主支气管及中间支气管。正常胸部矢状位MRI表现上腔静脉层面正常胸部矢状位MRI表现升主动脉层面：纵隔前上方为升主动脉，有无名动脉与其相连，后方为右侧肺动脉，再后方为气管，升主动脉根部后方为左心房，其下为右心房。正常胸部矢状位MRI表现升主动脉层面正常胸部矢状位MRI表现右心室层面：气管居中，后方为食管，其前方为左心房，上方为右肺动脉，最上方为主动脉弓。左房前方为升主动脉根部，前下方为右心房，