急性缺血性脑卒中的诊治

急性(jíxìng)缺血性脑卒中的诊治第一页，共六十六页。编辑课件内容急诊室诊断及处理急性期诊断与治疗院前处理第二页，共六十六页。编辑课件急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%~80%其急性期的时间划分(huàfēn)尚不统一临床一般指发病后2周内为急性期，2-6月为恢复期，6月后为后遗症期第三页，共六十六页。编辑课件病理(bìnglǐ)分期超早期（缺血1-6小时）：病变不明显急性期（缺血6~24小时）：苍白，轻度肿胀，各细胞呈明显缺血改变坏死期（缺血1~2日）：细胞脱失，坏变，明显水肿软化期（3日-3周）：液化(yèhuà)恢复期（3-4周后）：瘢痕或中风囊形成主要影响因素：缺血速度、耐受性第四页，共六十六页。编辑课件I院前处理(chǔlǐ)院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。一、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下症状(zhèngzhuàng)时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体无力麻木；一侧面部麻木口角歪斜；语言障碍；眼视物改变、凝视；眩晕伴呕吐；头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。第五页，共六十六页。编辑课件第六页，共六十六页。编辑课件应避免：①非低血糖患者输含糖液体②过度降低血压(xuèyā)③大量静脉输液推荐意见：进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐）。第七页，共六十六页。编辑课件一、诊断(zhěnduàn)1．病史采集和体格检查：2．诊断和评估步骤：二、处理Ⅱ急诊室诊断(zhěnduàn)及处理第八页，共六十六页。编辑课件诊断(zhěnduàn)和评估步骤是否(shìfǒu)适合溶栓治疗？是缺血性还是(háishi)出血性脑卒中？是否为脑卒中？排除非脑血管病如脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。排除出血性脑卒中发病时间是否在4.5或6h内，有无溶栓适应证第九页，共六十六页。编辑课件二、处理(chǔlǐ)需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。推荐意见：快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估(pínɡɡū)并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。第十页，共六十六页。编辑课件Ⅲ卒中单元(dānyuán)或神经内科病房

推荐意见：收治脑卒中患者(huànzhě)的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者(huànzhě)应尽早、尽可能收入卒中单元（Ⅰ级推荐，A级证据）或神经内科病房（Ⅱ级推荐）接受治疗。第十一页，共六十六页。编辑课件Ⅳ急性期诊断(zhěnduàn)与治疗

一、评估和诊断二、一般处理(chǔlǐ)三、特异性治疗四、急性期并发症的处理第十二页，共六十六页。编辑课件一、评估(pínɡɡū)和诊断脑卒中的评估(pínɡɡū)和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。第十三页，共六十六页。编辑课件（一）病史和体征1．病史采集(cǎijí)：询问症状出现的时间最为重要。2．评估气道、呼吸和循环功能后立即一般体格检查与神经系统体检3．可用脑卒中量表评估病情严重程度。第十四页，共六十六页。编辑课件NIHSS（NIHStrokeScale）美国(měiɡuó)国立卫生院脑卒中量表0-1分表示正常或趋近于正常，1-4分表示轻微中风，5-15分表示中度中风，15-20分表示中重度中风，20分以上为重度中风，分数(fēnshù)越高表示病况越严重。比GlasgwComaScale简洁、可信度高、准确性高，且具有共通性及低敏感度。

第十五页，共六十六页。编辑课件1．脑病变检查(jiǎnchá)：CT,MRI(DWI)2．血管病变检查：颈动脉超声，TCD,CTA,MRA,DSA第十六页，共六十六页。编辑课件CT:疑似脑卒中患者首选，急性(jíxìng)脑出血首选MRI:识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优于平扫CT，卒中未及时就诊者首选DWI:在症状出现数分钟内就可发现缺血灶可早期确定大小、部位与时间第十七页，共六十六页。编辑课件怀疑血管狭窄或闭塞及动脉瘤或动静脉畸形需做血管检查DSA:当前血管病变检查的金标准CTA、MRA：可提供有关血管闭塞或狭窄的信息(xìnxī)TCD:评估颅内外血管情况，监测微栓子颈动脉双功超声：发现颅外颈部血管病变（狭窄，斑块）第十八页，共六十六页。编辑课件所有患者都应做的检查：①平扫脑CT或MRI；②血糖、血脂肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分(bùfen)凝血活酶时APTT）；⑥氧饱和度；⑦胸部X线检查第十九页，共六十六页。编辑课件局灶性神经功能缺损，少数全面排除出血有责任病灶症状和体征持续数小时以上急性缺血性脑卒中急性起病诊断(zhěnduàn)第二十页，共六十六页。编辑课件对急性缺血性脑卒中患者进行病因(bìngyīn)分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST(theTrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment)病因分型第二十一页，共六十六页。编辑课件常用(chánɡyònɡ)分型TOAST分型法大动脉粥样硬化型(LAA)（最新：动脉粥样硬化性血栓形成）心源性栓塞型(CE)小动脉闭塞(bìsè)型(SAA)其他明确病因型(SOE)不明原因型(SUE)OCSP英国牛津郡社区脑卒中规划(guīhuà)(oxfordshirecommunitystrokeproject，OCSP完全前循环梗死（TACI）部分前循环梗死（PACI）后循环梗死（POCI）腔隙性梗死（LACI）第二十二页，共六十六页。编辑课件分水岭梗死(ɡěnɡsǐ)第二十三页，共六十六页。编辑课件大脑中动脉(dòngmài)梗死第二十四页，共六十六页。编辑课件丘脑(qiūnǎo)出血第二十五页，共六十六页。编辑课件在临床(línchuánɡ)上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：1.大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。2.中梗塞：小于一个脑叶，3.1～5cm。3.小梗塞：1.6～3cm。4.腔隙梗塞：2cm以下。5.多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。

第二十六页，共六十六页。编辑课件各型脑梗死的治疗(zhìliáo)1.大梗塞（OSCP的TACI）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（3～6小时）内符合条件者可紧急溶栓（本型易出血）。2.中梗塞（PACI、较重的POCI）：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3.小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和的改善脑血循环。4.腔隙性梗塞：改善脑血循环，控制危险因素（尤其是高血压）。5.多发性梗塞：按轻重情况(qíngkuàng)，分别采用小或中梗塞的治疗方案。第二十七页，共六十六页。编辑课件分水岭梗死：病因治疗,1.全身性疾病：如休克、血液病等导致脑低灌注(guànzhù)；2.局部因素：血管狭窄、闭塞等所致低灌注。扩容升压、脑保护剂。心源性栓塞型：脑栓塞治疗，原发病治疗，抗凝治疗（本型易出血）。第二十八页，共六十六页。编辑课件诊断(zhěnduàn)步骤病因(bìngyīn)分型？是否(shìfǒu)为脑卒中？是否为缺血性脑卒中？脑卒中严重程度能否进行溶栓治疗第二十九页，共六十六页。编辑课件推荐意见：1、完成上述必须检查（Ⅰ级推荐）。2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（Ⅰ级推荐）。3、用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。4、应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），6h内可不(kěbù)查5、根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。第三十页，共六十六页。编辑课件二、一般(yībān)处理吸氧与呼吸(hūxī)支持心脏监测(jiāncè)与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持一般处理第三十一页，共六十六页。编辑课件合并低氧血症患者应给予吸氧，气道功能严重障碍者（3或4度呼困）应给予气道支持及辅助呼吸。避免或慎用增加心脏负担的药物。>38℃退热；中枢性高热予物理降温，感染予抗生素血糖超过(chāoguò)11.1mmol/L时给予胰岛素治疗；血糖低于2.8mmol/L时给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。正常经口进食者无需额外补充营养；不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养第三十二页，共六十六页。编辑课件推荐意见：（1）准备溶栓者，应使收缩压<180mmhg、舒张压<100mmhg。（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。先降颅压，血压持续升高，收缩压≥200mmhg或舒张压≥110mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情(bìngqíng)平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。血压(xuèyā)管理第三十三页，共六十六页。编辑课件脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。低血压增加预后不良的可能性低血压的原因应该查明，潜在的原因是主动脉夹层，低血容量，失血，心输出量减少(jiǎnshǎo)，继发心脏缺血或心律失常第三十四页，共六十六页。编辑课件特异性治疗(zhìliáo)改善(gǎishàn)脑循环神经保护其他治疗中医中药第三十五页，共六十六页。编辑课件三、特异性治疗(zhìliáo)

（一）改善脑血循环扩血管溶栓扩容降纤抗血小板聚集抗凝改善脑循环第三十六页，共六十六页。编辑课件静脉溶栓的适应证：A．年龄(niánlíng)18-80岁；B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）；C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；D．脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；E．患者或家属签署知情同意书。第三十七页，共六十六页。编辑课件②禁忌证：A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D．体检(tǐjiǎn)发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。E．已口服抗凝药，且INR>1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F．血小板计数低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L。G．血压：收缩压>180mmhg，或舒张压>100mmhg。H，妊娠。I．不合作。第三十八页，共六十六页。编辑课件静脉(jìngmài)溶栓对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间(qījiān)及用药24h内应如前述严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。第三十九页，共六十六页。编辑课件发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑(kǎolǜ)静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。第四十页，共六十六页。编辑课件动脉(dòngmài)溶栓发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。发病24h内由后循环(xúnhuán)动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。第四十一页，共六十六页。编辑课件抗血小板聚集(jùjí)48小时内启用(qǐyòng)；溶栓治疗者24h后开始使用单独用药，当合并不稳定心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者联合使用阿司匹林与氯吡格雷。

第四十二页，共六十六页。编辑课件首选阿司匹林：急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少150mg（150～300mg/d），疗程一般要2周，2周后按照二级预防（50~150mg/d，常用100mg/d）进行抗栓治疗(zhìliáo)。

危险因素越多使用氯吡格雷的获益可能越大：预防剂量75mg/d第四十三页，共六十六页。编辑课件抗凝推荐意见：大多数急性缺血性脑卒中患者不需早期抗凝少数需要者需慎重选择抗凝治疗(zhìliáo)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）。第四十四页，共六十六页。编辑课件《低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识(ɡònɡshí)》中建议1.临床上对房颤、频繁发作(fāzuò)一过性脑缺血性发作(fāzuò)（TIA）或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。

2.低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者。

3.所有卒中患者积极进行颅内外血管检查，包括脑血流图、血管造影或磁共振血管造影、CT血管成像等。

4.对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分子肝素治疗有效。

5.如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用华法林，治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。第四十五页，共六十六页。编辑课件常用药有肝素，低分子肝素，口服药有华法林抗凝治疗最好监测INR值，应控制在2.0～3.0之间(正常0.9-1.1）。如果没有监测INR的条件，则不能使用华法林，只能选用阿司匹林（200mg）等治疗。低分子肝素钙虽然(suīrán)使用后出血副作用几率低，但仍应该定期复查凝血功能及血小板情况第四十六页，共六十六页。编辑课件降纤：大量(dàliàng)的研究都证实纤维蛋白原是卒中和心肌梗死的危险因素对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗第四十七页，共六十六页。编辑课件降纤酶（巴曲(bāqǔ)酶、纤溶酶等）用药前血纤维蛋白原浓度不得低于1g/L。增加(zēngjiā)颅内外出血事件的风险，出血事件的发生与FIB水平相关。第四十八页，共六十六页。编辑课件扩容(kuòrónɡ)推荐意见：（1）对一般缺血性脑卒中患者(huànzhě)，不推荐扩容（Ⅱ级推荐，B级证据）（2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。第四十九页，共六十六页。编辑课件推荐意见：对一般(yībān)缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）第五十页，共六十六页。编辑课件（二）神经(shénjīng)保护神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(zhèngshí)（Ⅰ级推荐，B级证据）。常用药：依达拉奉，胞二磷胆碱第五十一页，共六十六页。编辑课件（三）其他(qítā)疗法丁苯酞尤瑞克林等近年应用的药物中成药和针刺(zhēncì)治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实。第五十二页，共六十六页。编辑课件四、急性期并发症的处理(chǔlǐ)

（一）脑水肿与颅内压增高推荐意见：（1）卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素（Ⅰ级推荐）（2）可使用甘露醇静脉滴注(jìnɡmàidīzhù)（Ⅰ级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ级推荐，B级证据）（3）对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（Ⅰ级推荐，A级证据）（4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（Ⅲ级推荐，C级证据）第五十三页，共六十六页。编辑课件甘露醇在脑梗死急性期治疗有效甘露醇常规20%溶液125/250ml静滴，6-8小时一次大面积脑梗，水肿明显，有占位效应的应用心、肾功能不全者慎用（可与甘油(ɡānyóu)果糖，呋塞米联合使用），注意电解质紊乱脑梗塞2-5天为水肿高峰期第五十四页，共六十六页。编辑课件（二）出血(chūxiě)转化推荐意见(yìjiàn)：（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（Ⅰ级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。（2）可于出血转化病情稳定后7～10d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。第五十五页，共六十六页。编辑课件在病情趋于平稳的情况下又突然加重，应及时行头颅CT检查确诊脑梗死出血转化发生率为8.5%-30%，其中有症状的为1.5%-5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物(yàowù)（尤其是抗凝药物(yàowù)）或溶栓药物(yàowù)等会增加出血转化的风险。第五十六页，共六十六页。编辑课件（三）癫痫(diānxián)

给药推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物。（2）孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议(jiànyì)长期使用抗癫痫药物。（3）脑卒中后2～3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗（Ⅰ级推荐）（4）脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（Ⅰ级推荐）。

第五十七页，共六十六页。编辑课件常用药丙戊酸钠—大发作和局限性发作卡马西平—单纯性及复杂性局限发作乙琥胺—防止(fángzhǐ)小发作（失神发作）地西泮（安定）—癫痫持续状态首选

第五十八页，共六十六页。编辑课件（四）吞咽困难（1）建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（Ⅱ级推荐(tuījiàn)，B级证据）。（2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（Ⅱ级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食（Ⅲ级推荐，C级证据）。第五十九页，共六十六页。编辑课件（五）肺炎(fèiyán)推荐(tuījiàn)意见：（l）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅱ级推荐，B级证据）。第六十页，共六十六页。编辑课件感染应早期预防，但不预防性给抗生素适当(shìdàng)体位，经常翻身扣背，防止误吸以预防肺炎尽量避免留置尿管，必要时可间歇性导尿第六十一页，共六十六页。编辑课件（六）排尿(páiniào)障碍与尿路感染推荐意见：（1）建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录(jìlù)排尿日记（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）尿失禁者应尽量避免留置