综合医院结核病院感防控课件

综合医院结核病院感防控课件1问 题结核病的常见感染类型有哪些？有哪些方法可以快速检测结核？结核病的主要传播方式？结核菌对哪些消毒因子敏感？医院内结核病常见的防护用品或设施有哪些？医院内控制结核传播的方法有哪些？问 题结核病的常见感染类型有哪些？有哪些方法可以快速检测结核2CONTENTS结核病的“前生今世”结核病病原学及临床类型结核病院内防控措施综合医院结核病防控措施CONTENTS结核病的“前生今世”结核病病原学及临床类型3结核病的“前生今世”结核病的“前生今世”4历史上，结核病曾与天花、鼠疫和霍乱等传染病一样，在全世界范围内广为流行。1882年3月24日，德国科学家罗伯特·科赫宣布发现结核杆菌是导致结核病的病原菌，从而给防治结核病带来突破。此后，随着抗结核药物研制成功，结核病的流行得到有效控制。历史上，结核病曾与天花、鼠疫和霍乱等传染病一样，在全世界范5

自上世纪90年代以来，由于全球流动人口增加、结核病防治工作受到忽视等多种因素，结核病再度在全球范围内流行。

1993年4月，世界卫生组织宣布全球处于结核病紧急状态。自上世纪90年代以来，由于全球流动人口增加、结核病防治6近年来，全球结核病防治形势依然严峻。2006年全球新增920万个结核病例，有170万人死于结核病。目前，全球结核病防治工作受到多种因素制约而进展缓慢，其中包括耐多药结核病患者正在增多、结核病与艾滋病相互作用、防治资金不足等。近年来，全球结核病防治形势依然严峻。2006年全球新增927《中国结核病年鉴(2018)》数据显示。“WHO发布的2018年全球结核病报告显示，估算2017年全球结核病潜伏感染约17亿人，感染率为23%；新发结核病患者约1000万人，结核病发病率为133/10万人；结核病仍是全球十大死因之一。”2017年，估算中国结核病新发患者数为88.9万人，结核病负担居全球第二位，死亡数为3.7万人，排在全球高负担国家第29位。我国结核病现况《中国结核病年鉴(2018)》数据显示。“WHO发布的208肖邦契诃夫鲁迅名人与肺结核肖邦契诃夫鲁迅名人与肺结核9名人与肺结核林薇因林黛玉周瑜名人与肺结核林薇因林黛玉周瑜10结核病病原学及临床类型结核病病原学及临床类型11细长稍弯的G+杆菌，有分枝生长的趋势细胞壁含有大量脂质染色困难，但一经着色则有抗酸性生长缓慢，营养要求高不产毒素，其致病性与菌体成分有关所致疾病多为慢性且伴有肉芽肿一、结核分枝杆菌生物形态细长稍弯的G+杆菌，有分枝生长的趋势一、结核分枝杆菌生物形12细长微弯，分枝状排列或聚集成团细胞壁脂质含量较高，特别是有大量分枝菌酸抗酸染色(acid-fast bacilli)：呈红色其荚膜对菌体有一定保护作用L型菌：Much颗粒细长微弯，分枝状排列或聚集成团13专性需O2，营养要求高生长缓慢，14~18h分裂1次，在固体培养基上2~5w才出现肉眼可见的菌落常用罗氏培养基（Lowenstein-Jensen)液体培养基呈粗糙皱纹状菌膜或索状生长菌落乳白色或米黄色，呈颗粒状、结节状或花菜状二、培养要求专性需O2，营养要求高二、培养要求14馋营养要求较高懒生长缓慢丑菌落呈菜花状特点顽抵抗力强馋营养要求较高懒生长缓慢丑菌落呈菜花状特点顽抵抗力强15丝状型细菌型颗粒型L型结核杆菌丝状型细菌型颗粒型L型结核杆菌16罗氏（Lowenstein-Jensen）固体培养基罗氏（Lowenstein-Jensen）固体培养基，内含蛋黄、甘油、马铃薯、无机盐和孔雀绿等。孔雀绿可抑制杂菌生长，便于分离和长期培养。蛋黄含脂质生长因子，能刺激生长。根据接种菌多少，一般2～4周可见菌落生长。菌落呈颗粒、结节或花菜状，乳白色或米黄色，不透明。罗氏（Lowenstein-Jensen）固体培养基罗氏（L17染色方法：齐-尼（Ziehl-Neelsen）氏抗酸染色法（acid-fast stain)原理：细胞壁中含大量的脂质，尤其是其中的分枝菌酸（mycolicacid）影响染料的渗透，且一旦着色便可抵抗盐酸酒精的脱色作用步骤：涂片、固定石炭酸复红盐酸酒精美兰复染镜 检结核杆菌呈红色，背景为兰色染色方法：步骤：石炭酸复红盐酸酒精美兰复染镜 检18不发酵糖类合成盐酸和还原硝酸盐（与牛分枝杆菌鉴别）热触酶实验阴性（与非结核分枝杆菌鉴别）三、生化反应不发酵糖类三、生化反应19四、抵抗力乙醇、湿热、紫外线、抗痨药干燥、酸碱、染料、青霉素等四怕四不怕四、抵抗力乙醇、湿热、紫外线、抗痨药干燥、酸碱、染料、青霉素20结核分枝杆菌细胞壁中含有脂质，脂质可防止菌体水分丢失，故对干燥的抵抗力特别强。粘附在尘埃上保持传染性8～10d，在干燥痰内可存活6～8个月。痰液可增强结核分枝杆菌的抵抗力，5%石炭酸在无痰时30min可杀死结核分枝杆菌，有痰时需要24h；5%

来苏儿无痰时5min杀死结核分枝杆菌，有痰时需要1～2h。结核分枝杆菌细胞壁中含有脂质，脂质可防止菌体水分丢失，故21化学消毒法★

70％～75％的酒精：结核分枝杆菌直接接触5分钟可以被杀死，可用于手的消毒，不能用于痰的消毒。★石碳酸液：对于痰中的结核杆菌用5％的石碳酸与等量的痰液混合，需24小时杀灭结核菌。★来苏儿液：5%～10%的来苏儿液用于带结核菌的标本和动物尸体的浸泡消毒。★甲醛液：对痰内分枝杆菌需24小时才能杀死。★含氯消毒液：2000mg/L《医疗机构消毒技术规范》中的C10.2.2.1：对细菌繁殖体污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡＞10min，对经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000~5000mg/L消毒液，浸泡＞30minC10.2.2.2

擦拭法：浓度与时间参照浸泡法《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》中的表C2：400~700mg/L的含氯消毒剂适用于细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、亲脂类病毒的消毒化学消毒法★70％～75％的酒精：结核分枝杆菌直接接触5分22孙巍,李国莉,宋红焕,等.含氯消毒剂对耐药结核分枝杆菌的杀灭效果及耐消毒剂基因检测.《中国消毒学杂志》[J],2013;(11):

1012-1015.孙巍,李国莉,宋红焕,等.含氯消毒剂对耐药结核分枝杆菌的杀灭23★煮沸消毒：一般含有结核杆菌的物品，应该持续煮沸10分钟以上才能杀死全部的结核分枝杆菌，达到完全灭菌的效果。★高压蒸气灭菌：是普遍应用的灭菌效果最好的消毒方法；在121.3℃（1.05kg/cm2）持续30分钟的消毒处理是结核分枝杆菌及其污染物的最安全最彻底的消毒灭菌方法。★紫外线消毒：结核分枝杆菌对紫外线具敏感性。主要指日光内的紫外线和紫外线灭菌灯。痰标本涂片在直射的太阳光下照射2～7小时，可以杀死结核分枝杆菌，对结核患者的衣物、被褥等用品，采用太阳光照射的简单消毒法是有效的。尤其是在晴朗的夏天，经过太阳3～4小时的照射，可以完全达到消毒效果。结核病诊疗室、试验室应采取紫外线灭菌灯常规消毒。物理消毒法★煮沸消毒：一般含有结核杆菌的物品，应该持续煮沸10分钟以上24五、变异性细菌形态、菌落及免疫原性的变异；毒力的变异：卡介苗Calmette与Guerin1908年，牛型结核杆菌，13年、230次传代 减毒活菌苗株耐药性变异※控制耐药的基因在染色体上耐药性变异：结核杆菌耐药检出率为20～50%,多重耐药率为5%～20%。多重耐药结核杆菌(MDRTB)是指至少耐异烟肼和利福平两种抗结核药的结核杆菌。结核杆菌的耐药性变异主要与其染色体基因突变有关。五、变异性细菌形态、菌落及免疫原性的变异；25六、致病性细菌在组织细胞内大量繁殖引起炎症；菌体成分和代谢物质的毒性；机体对菌体成分产生的免疫损伤；（荚膜、脂质、蛋白质）六、致病性细菌在组织细胞内大量繁殖引起炎症；26七、临床类型致病机制可通过呼吸道、消化道或皮肤损伤侵入机体。以肺结核最常见；临床类型：肺部感染、肺外感染

（脑、肾、骨、关节、肠等）根据感染菌的毒力、数量、机体的免疫状态不同原发感染继发感染无反应性结核渗出、增殖干酪样坏死、液化与空洞、播散病变愈合改变：消散、纤维化、钙化latenttuberculosisinfection

(LTBI)七、临床类型致病机制原发感染继发感染无反应性结核渗出、增殖干27原发综合征

右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶原发综合征右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋28双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样29右上肺结核球右上肺结核球30干酪样肺炎干酪样肺炎31慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核32结核性胸膜炎IV型结核性胸膜炎IV型33腰椎结核腰椎结核34……黛玉一翻身，却原来是一场恶梦。喉间犹是哽咽，心头还是乱跳，枕头上已经湿透，肩背身心，但觉冰冷。……一回儿咳嗽起来。……紫鹃开了屋门去倒那痰盒时，只见满盒子痰，痰中好些血星…………“林姑娘脸上一点血色也没有，摸了摸身上，只剩得一把骨头”。黛玉挣扎着伸出那只手来狠命的撕那绢子，却是只有打颤的分儿，那里撕得动。只见黛玉肝火上炎，两颧红赤。……喘成一处，只是出气大入气小，已经促疾的很了。“宝玉，宝玉，你好……”，说到“好”字，便浑身冷汗，不作声了。……黛玉一翻身，却原来是一场恶梦。喉间犹是哽咽，心头还是乱35态生两靥之愁，娇袭一身之病。泪光点点，娇喘微微。闲静时如姣花照水，行动时如弱柳扶风。态生两靥之愁，娇袭一身之病。泪光点点，36诊断1、影像学：X线、CT、胸片2、痰涂片、痰培养、Xpert

MTB/RIF3

、结核菌素皮肤试验（

TST

）

、T-SPOT

、otherinterferon-gammarelease

assay(IGRA)诊断1、影像学：X线、CT、胸片37结核菌素试验注射部位结核菌素试验注射方法结核菌素试验注射部位结核菌素试验注射方法38结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验39结果判断红肿、硬结直径<5mm为阴性5mm<红肿、硬结直径<15mm为阳性红肿、硬结直径>15mm为强阳性意义阴性提示未感染过结核，某些情况应排除阳性提示感染过结核并获得一定免疫力强阳性提示可能有活动性结核病结果判断40下列情况可出现结核菌素试验阴性：①受结核菌感染小于4周②重症结核病或严重营养不良③使用免疫抑制剂和激素④免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、

HIV、结节病等）⑤少数老年人⑥无反应性结核病下列情况可出现结核菌素试验阴性：41治疗1、中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中国实用乡村医生杂志,2013,20(2):7-11.2、中华医学会感染病学分会艾滋病学组,中华医学会热带病与寄生虫学分会艾滋病学组.HIV合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识[J].中华临床感染病杂志,2017,10(2):81-90.3、中华医学会结核病学分会,耐多药结核病短程治疗中国专家共识编写组.耐多药结核病短程治疗中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2019,42(1):5-8.4、《耐药脊柱结核临床诊疗专家共识》编写组.耐药脊柱结核临床诊疗专家共识[J].中国防痨杂志,2019,41(4):377-382.治疗1、中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].42结核病院内防控措施结核病院内防控措施43调查结果与事实1、2014年，一项来自韩国的调查，共有14家部队医院共902名医务人员进行了TB筛查，发现共有52名医务人员感染TB（5.8%）。使用多元logistic回归分析，发现护理TB患者1年以上是唯一的危险因素（jOR

2.27，CI

1.18-4.56）。2、2016年，伊朗一所儿童医学中心调查发现，101名员工中，共有45名患者TST和QFT-GIT均阳性（46%）。3、欧洲摩尔多瓦共和国在4所TB医院进行检测，发现5.1%的全部敏感的TB病患者在住院期间转变为MDR-TB，并且75%经基因检测与基线不同，证明了MDR-TB在医院的高传播率。并且40.3%的MDR-TB分离株都是M.tuberculosis

URAL

163-15strain。Chang-gyoYoon,SooYonOh,JinBeomLee.OccupationalRiskofLatentTuberculosisInfectioninHealthWorkersof14MilitaryHospitals,JKoreanMedSci[J]2017,32:1251-1257.SepidehKeshavarzValiana,ShimaMahmoudib,BabakPourakbarib.Screeningofhealthcareworkersforlatenttuberculosisinfectioninthelowtuberculosisburdencountry:QuantiFERON-TBgoldintubetestortuberculinskintest?ARCHIVESOFENVIRONMENTAL&OCCUPATIONALHEALTH[J]2018,ISSN:1933-8244(Print)

2154-4700V.Crudu,M.Merker,C.Lange.Nosocomialtransmissionofmultidrug-resistanttuberculosis,INTJTUBERCLUNGDIS[J]19(12):1520–1523.调查结果与事实1、2014年，一项来自韩国的调查，共有14家44综合医院结核病院感防控课件45综合医院结核病院感防控课件46行政控制措施呼吸道隔离证据等级：很低推荐分流患者或疑似患者证据等级：很低推荐快速诊治TB患者证据等级：很低强推荐呼吸道卫生（包括咳嗽礼仪）证据等级：低强推荐行政控制措施呼吸道隔离分流患者或疑似快速诊治TB患者证据等47综合医院结核病院感防控课件48Upper-room

GUV推荐使用证据等级：中等推荐通风系统推荐使用（包括自然通风、混合通风、机械通风和HEPA高效微粒空气过滤器）证据等级：很低推荐环境控制Upper-roomGUV推荐使通风系统推荐使用（包括自49综合医院结核病院感防控课件50呼吸道保护微粒过滤面罩，以及呼吸道隔离措施的使用证据等级：很低推荐呼吸道保护微粒过滤面罩，以及呼吸道隔离措施的使用51各级卫生行政部门确定控制结核病感染机构，制定一个全面的包括人力资源需求的预算计划，在各级区域实施结核病感染控制。确保卫生设施的设计、施工，装修使用得当。开展医务工作者的结核病监测，并评估卫生系统和人群聚集场所的结核病患病情况。积极宣传结核病感染控制，动员社会参与控制结核病行动。对结核病感染控制措施进行监测和评价。开展实施计划的研究。各级卫生行政部门确定控制结核病感染机构，制定一个全面的包括人52综合医院结核病防控措施综合医院结核病防控措施53一、风险评估1、流行病资料High

TBburden

countries（前20个估计结核病发病病例数最高的国家+前10个发病率最高的国家）The20countrieswiththehighestestimatednumbersofincidentTBcases,plusthe10countrieswiththehighestestimatedTBincidencethatarenot

inthetop20byabsolutenumber(threshold:>10000estimatedincidentTB

casesper

year).HighMDR-TBburden

countriesThe20countrieswiththehighestestimatednumbersofincidentMDR-TBcases,plusthe10countrieswiththehighestestimatedMDR-TBincidencethatarenotinthetop20byabsolutenumber(threshold:>1000estimatedincidentMDRTBcasesper

year).HighTB/HIVburden

countriesThe20countrieswiththehighestestimatednumbersofincidentTB/HIVcases,plusthe10countrieswiththehighestestimatedTB/HIVincidencethatarenotinthetop20byabsolutenumber(threshold:>10000estimatedincidentTB/HIVcasesper

year).LowTBburdensettingsCountriesordistinctpartsof

countries一、风险评估1、流行病资料542、筛查国家结核病控制协会和CDC关于美国医疗保健人员结核病筛查、检查、治疗指南2、筛查国家结核病控制协会和CDC关于美国医疗保健人员结55基线筛查对象：全体医疗保健人员，2019年增加了个人TB危险评估。暴露后筛查未变：暴露后评估症状，行IGRA或TST，如果试验是阴性的，8-10周后再做另一项试验没有潜伏感染医疗保健人员筛查：不常规筛查（新）；中高度风险人员进行筛查；所有员工每年进行TB教育，教育内容应包括TB暴露风险的培训评估、治疗阳性结果患者：鼓励LTBI的治疗基线筛查对象：全体医疗保健人员，2019年增加了个人TB危险56重点筛查对象enteringpatientroomsortreatmentroomswhether

or

not

a

patient

is

present;

患者密切接触人群，居住在同一房间者participating in aerosol-generating or aerosol-sputumproducing procedures (e.g., bronchoscopy,induction,

and

administration of

aerosolizedmedications);

气溶胶产生过程中接触者（包括：支气管镜检查，吸痰，雾化用药等）participatinginsuspectedorconfirmedM.tuberculosis

specimen

processing;

参与疑似或确诊结核分枝杆菌标本处理者installing,maintaining,orreplacingenvironmental

controls in

areas

in

which

persons重点筛查对象enteringpatientroomso57二、分流患者或疑似患者1、严格执行预检分诊制度2、设置发热门诊3、向患者或疑似患者发放外科口罩，引导就诊4、TB患者建议筛查HIV，HIV患者建议筛查TB5、需住院患者及时转至相应病房住院，如果为开放性结核，推荐至结核病专科医院诊治二、分流患者或疑似患者1、严格执行预检分诊制度58三、呼吸道隔离呼吸科/传染科病房设置负压病房，保证结核病患者与非结核病患者、传染性患者与非传染性患者、耐多药肺结核患者与普通肺结核患者尽早分开。手术室设置负压手术间、ICU设置负压病房四、快速诊治TB患者肺部结核：痰涂片、痰培养、胸片、CT、T-spot、

IGRA、

GeneX-pertMTB/RIF

、MGIT960肺外结核：GeneX-pert

MTB/RIF、MGIT960培养三、呼吸道隔离呼吸科/传染科病房设置负压病房，保证结核病患者59五、呼吸道卫生五、呼吸道卫生60六、环境控制LouveredUV

Lamps90

m3Upper-roomUVGI

System六、环境控制LouveredUVLamps90m3Up61综合医院结核病院感防控课件62Particulate respirator(N95 or FFP2)Aspecialtypeofcloselyfittedfacecoverthathasthecapacitytofilterparticles,toprotecttheweareragainstinhalinginfectiousdroplet

nuclei.TheN95respiratorhasafilterefficiencylevelof95%ormoreagainstparticulateaerosolsfreeofoil,whentestedagainst