心律失常(上传)课件

心律失常（cardiacarrhythmia）心律失常（cardiacarrhythmia）1疾病概要1、心脏的传导系统2、心肌的电生理特性3、概念：★【心律失常】：指由于心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。疾病概要1、心脏的传导系统2心律失常(上传)课件34、分类（1）按心率的快慢：快速型和缓慢型（2）按发生部位：窦性心律失常房性心律失常房室交界性心律失常室性心律失常其他：预激；起搏器4、分类4（3）危害：良性心律失常：恶性心律失常：（3）危害：5

※（4）按其发生原理:分为冲动形成异常和冲动传导异常一、冲动形成异常（一）窦性心律失常①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐；④窦性停搏。※（4）按其发生原理:一、冲动形成异常6（二）异位心律1．被动性异位心律①逸搏（房性、房室交界区性、室性）②逸搏心律（房性、房室交界区性、室性）。2．主动性异位心律①期前收缩（房性、房室交界区性、室性）；②阵发性心动过速（房性、房室交界区性、室性）；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。（二）异位心律7冲动起源异常冲动起源异常8二、冲动传导异常（一）生理性干扰及房室分离。（二）病理性①窦房传导阻滞；②房内传导阻滞；③房室传导阻滞；④室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）。（三）房室间传导途径异常预激综合征。二、冲动传导异常9【心律失常病因和发生机制】

（一）病因1、心脏病：风心病、冠心病、心肌病2、非心源性病因：自主神经功能紊乱内分泌代谢失常酸碱失衡、电解质紊乱药物中毒、感染、贫血、心脏手术或创伤生理因素【心律失常病因和发生机制】10

1、冲动形成的异常：

自主神经系统兴奋性改变或其内在病变，可导致不适当的冲动发放。原来无自律性的心肌细胞，可在病理状态下出现异常自律性。触发活动是指局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束．浦肯野组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。若后除极的振幅增高并抵达阈值，便可引起反复激动。导致持续性快速性心律失常。（二）发生机制1、冲动形成的异常：（二）发生机制11

2、冲动传导异常

折返是所有快速性心律失常中最常见的发生机制。基本条件：①心脏两个或多个部位的传导性与不应性各不相同，相互连结形成一个闭合环；②其中一条通道发生单向传导阻滞；③另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性；④原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常。2、冲动传导异常12【临床表现】1、主要表现无症状或心悸、头晕、乏力、胸痛、晕厥、抽搐、心绞痛、心力衰竭【临床表现】1、主要表现132、护理体检

脉搏频率、节律，心脏听诊早搏：脉搏有缺如，心律不规则，有代偿间歇，第一心音增强，第二减弱室上速：心律规则，第一心音强度一致室速：心律略不规则，第一心音强度不一致房扑：心律规则或不规则房颤：心音强弱不等、心律绝对不规则、脉搏短绌、脉率＜心率2、护理体检14室颤：大动脉摸不到；神志丧失继以呼吸、心跳停止、瞳孔丧大、紫绀房室传导阻滞I°：第一心音减弱II°I型：心搏脱漏；II°II型：心律慢而整齐或不齐III°心律慢而规则，第一心音强弱不等，可闻大炮音、收缩压增高，脉压增宽室颤：大动脉摸不到；神志丧失继以呼吸、心跳停止、瞳孔丧大、紫15（三）辅助检查

心电图最重要动态心电图（Holter）运动试验食管心电图临床心电生理检查（三）辅助检查16【治疗】1、药物治疗2、电转复和电起搏3、经导管射频消融术4、心律失常的外科手术治疗5、其他：终止室上速兴奋迷走神经压舌板、瓦氏动作、压颈动脉窦、压眼球【治疗】17心律失常的治疗:

抗心律失常药物分类

心律失常的治疗:抗心律失常药物分类18心律失常的治疗:

抗心律失常药物分类

心律失常的治疗:抗心律失常药物分类19心律失常的治疗:

各类心律失常的治疗

心律失常的治疗:各类心律失常的治疗20心律失常的治疗:

各类心律失常的治疗

心律失常的治疗:各类心律失常的治疗21射频消融射频消融22起搏器图片起搏器图片23射频消融仪射频消融仪24（三）辅助检查——心电图表现

窦性心律失常：〖窦性心律〗由窦房结冲动引起的心律。

〖窦性心律失常〗窦房结冲动形成过快、过慢、节律不规则或传导障碍时所致心律失常

（三）辅助检查——心电图表现25窦性心律失常分类：窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏病态窦房结综合征窦性心律失常分类：26心律失常(上传)课件271.正常窦性心律P波的方向：PI、Ⅱ直立，PaVR倒置PR间期：0.12-0.20秒PP间期：PP间期的互差<0.12秒频率：60-100次/分1.正常窦性心律P波的方向：PI、Ⅱ直立，PaVR倒置28*正常窦性心律**正常窦性心律*292.窦性心动过速P波的方向：PIⅡ直立，PaVR倒置PR间期：0.12-0.20秒频率：＞100次/分，但很少＞150次/分处理：一般不需，治疗原发病、去除诱因受体阻滞剂2.窦性心动过速P波的方向：PIⅡ直立，PaVR倒置30*窦性心动过速*

*窦性心动过速*31心律失常(上传)课件323.窦性心动过缓P波的方向：PIⅡ直立，PaVR倒置PR间期：0.12-0.20秒频率：40～60次/分可伴有窦性心律不齐，结性逸搏等处理：一般不需HR过慢：阿托品、异丙肾、心脏起搏器3.窦性心动过缓P波的方向：PIⅡ直立，PaVR倒置33*窦性心动过缓**窦性心动过缓*34心律失常(上传)课件354.窦性心律不齐P波的方向：PIⅡ直立，PaVR倒置PR间期：0.12-0.20秒P-P间期差异：＞0.12s常伴有窦性心动过缓呼吸性窦性心律不齐常见4.窦性心律不齐P波的方向：PIⅡ直立，PaVR倒置36*窦性心律不齐**窦性心律不齐*37心律失常(上传)课件38

5.窦性停搏窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波长间歇不是基本心律PP间期的整数倍间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏很少出现房性逸搏处理：功能性不需，去除病因病理性有晕厥：早期人工心脏起搏5.窦性停搏窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波39*窦性停搏**窦性停搏*40*窦性停搏**窦性停搏*41

窦性停搏（窦性静止）窦性停搏（窦性静止）426、病态窦房结综合征

（sicksinussyndrome，3S，简称病窦综合征）是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。病窦综合征经常同时合并心房自律性异常和房室传导阻滞。6、病态窦房结综合征43【病态窦房结综合征】持续而显著的窦性心动过缓（50次／分钟以下），窦性停搏与窦房传导阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；心动过缓一心动过速综合征（bradycardia－tachycardiaSyndrom）。交替发作，后者通常为房扑、房颤或房性心动过速。处理：无症状：随诊有症状：心脏起搏器

【病态窦房结综合征】44心动过缓一心动过速综合征心动过缓一心动过速综合征45期前收缩（早搏）（最常见）定义：

起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动〖二联律〗每个窦性搏动后出现一个早搏〖三联律〗每两个窦性搏动后出现一个早搏〖多源性室早〗同一导联上室早的形态不同期前收缩（早搏）（最常见）定义：46早搏分类早搏来源频度部位单源表现多源偶发频发房结室

二联三联成对早搏分类早搏来源频度部位单源471、房性早搏早搏波：

P‘波形态与窦性P波不同P‘R间期：多正常可延长(房室干扰)，偶可短于0.12秒QRS波群：P’波后继的QRS波群时间、形态正常代偿间歇：多不完全性处理：治疗病因，处理诱因症状明显：受体阻滞剂、心律平、异搏定胺碘酮1、房性早搏早搏波：P‘波48心律失常(上传)课件49*房性早搏**房性早搏*50*房性早搏—二联律*

*房性早搏—二联律*512、交界性早搏早搏波：QRS波群，形态多正常P波：逆行性P’，与QRS波群关系不定QRS波群之前PR间期<0.12，或与窦性PR间期相差较大QRS波群之后(RP间期<0.20秒)QRS波群之中（埋没），不易辨认3.代偿间歇：完全性2、交界性早搏早搏波：QRS波群，形态多正常52*交界性早搏**交界性早搏*53心律失常(上传)课件542、室性早搏早搏波：QRS波群，提早出现，宽大畸形时限>0.12秒T波与QRS波群的方向相反P波：早搏的QRS波群前无与其相关的P波代偿间歇：完全性处理：无器质性病变：不需要症状明显：去除诱因、ß受体阻滞剂频发、有器质性病变：首选利多卡因IV慢心律、心律平口服2、室性早搏早搏波：QRS波群，提早出现，宽大畸形55心律失常(上传)课件56*室性早搏**室性早搏*57*室性早搏-二联律**室性早搏-二联律*58*室性早搏-二联律**室性早搏-二联律*59单源、连发性、多源室早单源、连发性、多源室早60室早RonT现象室早RonT现象61早搏的鉴别诊断早搏的鉴别诊断62早搏早搏63阵发性心动过速

概念〖异位性心动过速〗阵发性快速而规律的异位心律

分类起源部位〖室上性〗起源于希氏束分支以上的多发生于无器质性心脏病的人〖室性〗起源于希氏束分支以下多见于器质性心脏病人（心梗）阵发性心动过速

概念641、阵发性室上性心动过速QRS波群：时限、形态正常；绝对整齐心室率：150~250次/分看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速处理：1、兴奋迷走神经2、药物治疗3、电刺激1、阵发性室上性心动过速QRS波群：时限、形态正常；绝对整齐65房性心动过速根据发生机制1、自律性2、折返性3、紊乱性房性心动过速根据发生机制66室上性心动过速发生机理：折返激动为主自律性增强占少数室上性心动过速发生机理：67*阵发性室上性心动过速*

早搏*阵发性室上性心动过速*早搏68室上性心动过速室上性心动过速69*室上性心动过速**室上性心动过速*702、阵发性室性心动过速室性早搏连续出现在三次以上QRS波群宽大畸形，心室率100-250次/分RR间期规整，或RR间期差偶>0.03秒房室分离心室夺获与室性融合波2、阵发性室性心动过速室性早搏连续出现在三次以上71处理：无器质性、非持续性：不需要器质性、持续性：首选利多卡因也胺碘酮、心律平电复律洋地黄中毒——苯妥英钠处理：72*阵发性室性心动过速**阵发性室性心动过速*73*阵发性室性心动过速**阵发性室性心动过速*74心律失常(上传)课件75室速室速76扑动与颤动一、心房扑动二、心房颤动（常见）三、心室扑动四、心室颤动（极危险）扑动与颤动一、心房扑动771、心房扑动心电图特点：各导联P波消失，等电位线消失代之以F波F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整F波的频率一般为250～350次/分1、心房扑动心电图特点：78心房扑动2心电图特点：F：R比例多为2：1，故心室率一般在140~160次/分QRS波群时间、形态一般正常可呈室内差异性传导，特别是在房室传导比例为2：1与4：1交替出现时，出现于长周期的心搏易呈室内差异性传导处理：最有效电复律、也可胺碘酮、心律平心房扑动2心电图特点：79房扑房扑80心房扑动心房扑动81*心房扑动**心房扑动*82*心房扑动**心房扑动*83*心房扑动**心房扑动*842、心房颤动1心电图特点：各导联P波消失，而代之以f波f波大小不一，形态不同、间隔不整频率350-600次/分RR间期绝对不整心室率多增快，但通常<160次/分QRS多为室上性的2、心房颤动1心电图特点：85处理：阵发性：无需重：洋地黄、ß受体阻滞剂、胺碘酮、心律平、异搏定射频消融、手术最有效：直流电复律慢性：抗凝药处理：阵发性：无需86心律失常(上传)课件87*心房颤动**心房颤动*88*心房颤动**心房颤动*893、心室扑动心电图的基本图形及等电位线消失QRS—T波被一致且宽大整齐的大正弦波替代频率150—300次/分3、心室扑动心电图的基本图形及等电位线消失90室扑室扑91*心室扑动**心室扑动*924、心室颤动QRS－T波群消失代之以快速而不均匀的,波幅大小不一的颤动波速率在250-500次/分心脏停跳前的短暂征象处理：非同步直流电复律、心肺复苏4、心室颤动QRS－T波群消失93室颤室颤94*心室颤动**心室颤动*95A室扑B室颤A室扑B室颤96房颤P波房率R-R传导电压高低不一室扑：规则宽大心室波，150-300次/分室颤：完全不规则的波，250-500次/分房扑消失，F波取代消失，f波取代250-350350-6002:1-4:1QRS间距不规则，房颤P波房率R-R传导电压高低不一室扑：规则宽大心室97心脏特殊传导系统心脏特殊传导系统98心电信号传递和传导阻滞第一站：窦房结第二站：房室结第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞心房束支心室窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞心电信号传递和传导阻滞第一站：窦房结心房束支心室99房室传导阻滞概念〖房室传导阻滞〗窦性冲动在房室传导过程中异常的延迟或阻滞分类（按照阻滞程度）1、一度传导阻滞：传导延缓2、二度传导阻滞：部分激动传导脱落3、三度传导阻滞：传导完全中断房室传导阻滞概念1001、一度房室传导阻滞PR间期持续＞0.20秒QRS波正常1、一度房室传导阻滞PR间期持续＞0.20秒101

*一度房室传导阻滞**一度房室传导阻滞*102*一度房室传导阻滞**一度房室传导阻滞*103IAVBI度AVBIAVBI度AVB1042、二度房室传导阻滞定义：部分P波后有QRS波脱落分类：二度I型房室传导阻滞（MorbizI型）二度II型房室传导阻滞（MorbizII型）2、二度房室传导阻滞定义：部分P波后有QRS波脱落105(1)二度Ⅰ型AVB文氏现象P－R间期逐渐延长，直至发生QRS脱漏R－R间期逐渐缩短长的RR间期短于正常两个RR间期之和QRS波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导异常)房室传导比例一般>2：1比如3：2，5：4等(1)二度Ⅰ型AVB文氏现象106第二度I型房室传导阻滞第二度I型房室传导阻滞107*二度Ⅰ型AVB*典型表现：PR间期逐渐延长RR间期逐渐缩短QRS波群周期性脱落*二度Ⅰ型AVB*典型表现：PR间期逐渐延长108*二度Ⅰ型AVB*II典型表现：PR间期逐渐延长RR间期逐渐缩短QRS波群周期性脱落*二度Ⅰ型AVB*II典型表现：PR间期逐渐延长109（2）二度Ⅱ型房室传导阻滞在QRS漏搏之前，PR间期恒定长的RR间期为短RR间期的整数倍房室传导比例一般为2：1，3：1等连续出现2次以上的脱落称为高度房室传导阻滞（2）二度Ⅱ型房室传导阻滞在QRS漏搏之前，PR间期恒定110第二度房室传导阻滞－Ⅰ型和Ⅱ型第二度房室传导阻滞－Ⅰ型和Ⅱ型111*二度Ⅱ型房室传导阻滞**二度Ⅱ型房室传导阻滞*112*二度I型和II型比较*二度I型二度II型*二度I型和II型比较*二度I型二度II型1133、三度房室传导阻滞1P波规律的出现，QRS波也规律的出现P波与QRS波群无关P波频率>QRS频率PP间隔与RR间隔各自规则心房率大于心室率，也即P波的个数多于QRS波的个数心室率规整，多缓慢〈45次/分）3、三度房室传导阻滞1P波规律的出现，QRS波也规律的出现114三度房室传导阻滞2QRS波群：取决于逸搏心律心室节律点的位置心室节律点位于希氏束分叉以上QRS波群时间形态正常，心室率35-50次/分心室节律点位于希氏束之下QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下三度房室传导阻滞2115*三度房室传导阻滞*典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）>QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律*三度房室传导阻滞*典型表现：116*三度房室传导阻滞*典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）>QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律*三度房室传导阻滞*典型表现：117第三度（完全性）房室传导阻滞第三度（完全性）房室传导阻滞118III度AVBIII度AVB119预激综合征（preexcitationsyndrome。）又称Wolff-Parkinson-White综合征（WPW综合征），：在正常的房室传导途径之外，存在附加的房室传导途径（旁路）是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。预激综合征120预激综合征P-R<0.12秒QRS波群宽大畸形，伴继发性ST-T改变（与QRS波群主波方向相反）QRS波群起始部见δ波（起始部分粗钝）P-J间期(P波开始至QRS波群结束J点)正常(<0.26秒)预激综合征P-R<0.12秒121A型：V1导联QRS波群正向，左侧旁路；B型：V1导联QRS波群负向多为右侧旁路。处理：病因治疗。I度、II度I型HR不过慢，无需治疗II度II型、III度HR慢，阿托品、异丙肾HR慢，症状明显：心脏起搏器A型：V1导联QRS波群正向，左侧旁路；122*预激综合征*

*预激综合征*123*预激综合征*

*预激综合征*124*预激综合征**预激综合征*125A型预激综合征A型预激综合征126B型预激综合征B型预激综合征127护理评估心律失常的主要因素

明确心律失常的类型、频率表现及对病人的影响【护理评估】（一）健康史（二）身体评估（三）心理社会护理评估心律失常的主要因素明确心律失常的类型、频率表现及对128室内阻滞

房室传导阻滞

扑动颤动阵发性心动过速早病态综合征

窦房阻滞

窦性停博

窦性心律失常心律失常

搏常见心律失常室内房室传扑动阵发性早病态窦房窦性窦性心心律搏常129【护理诊断】1、活动无耐力：与心律失常致心排血量减少有关2、焦虑与心律失常反复发作、疗效欠佳有关3、潜在并发症：猝死

4、潜在并发症心力衰竭5、有受伤的危险与心律失常引起晕厥有关

【护理诊断】1、活动无耐力：与心律失常致心排血量减少有关130一、一般护理（1）休息：有症状卧床休息，避免左侧卧位（2）饮食（3）排便【护理措施】一、一般护理【护理措施】131二、病情观察：(1）生命体征、意识，一旦意识丧失、抽搐、大A搏动消失，立即抢救——叩击、按压、人工呼吸、电复律、临时起搏心脏（2）心电监护★引起猝死的危险征兆潜在的引起猝死的心律失常：频发、多源、成对、RonT、

Ⅱ度Ⅱ型AVB、室上速随时有猝死危险的心律失常：室速、室颤、Ⅲ度AVB———报告，协助处理二、病情观察：132三、用药护理三、用药护理1331)奎尼丁心脏方面和消化道反应2）利多卡因:

神经系统毒性反应:嗜睡、眩晕、感觉异常、视物不清，重者可有谵妄、昏迷心血管不良反应:窦房结抑制、传导阻滞、低血压等3)普罗帕酮副作用较小。

可有胃肠道反应和神经系统:眩晕、眼闪光,个别出现手指震颤、窦停、AVB和低血压，可加重心衰、支气管痉挛

4)普萘洛尔低血压、心动过缓、心衰,哮喘与慢性阻塞性肺病禁用糖尿病可能引起低血糖、乏力1)奎尼丁1345)胺碘酮:

肺纤维化是其最严重的不良反应,转氨酶升高、光过敏、角膜色素沉着，甲亢或减退，胃肠道反应如恶心、呕吐

心脏反应:心动过缓、AVB、QT间期延长—尖端扭转室速6)维拉帕米:

负性肌力作用与延缓房室传导,偶有肝毒性，增加地高辛血浓度，低血压5)胺碘酮:135四、介入治疗的护理：五、心理护理六、健康教育四、介入治疗的护理：136心律失常(上传)课件137【健康指导】1．向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识

2．生活指导注意休息与睡眠、乐观、戒烟酒，避免刺激性食物如咖啡、浓茶等，避免饱餐。避免劳累、情绪激动、感染、大便通畅，心动过缓病人避免排便屏气【健康指导】1．向病人及家属讲解心律失常的常见病因、1383．用药指导：按医嘱服抗心律失常药物，不可自行减量、停药或擅自改药。教病人观察药物疗效和不良反应，异常时及时就诊4．自我监测指导教病人自测脉搏的方法，自我监测病情.反复发生严重心律失常，危及生命者，教会家属心肺复苏术5、复诊6、晕厥史的避免驾驶、高空作业等危险工作，头昏、黑朦时立即平卧3．用药指导：按医嘱服抗心律失常药物，不可自行减量、停药或擅139心脏电复律:

电除颤与电复律的机制

将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。电复律不同于电除颤，放电时需要和心电图R波同步，以避开心室的易损期。心脏电复律:电除颤与电复律的机制将一定强度的电流通过心140电复律与电除颤的种类

一、交流和直流电除颤适于进行电转复和电除颤。二、体外与体内电复律和电除颤常用于心脏手术或急症开胸抢救的患者，可反复应用，电能常为20-30J，一般不超过70J。非手术情况下，大多采用经胸壁除颤、复律。电复律与电除颤的种类一、交流和直流电除颤141电复律与电除颤的种类

三、同步电复律与非同步电除颤①直流电同步电复律：主要用于除心室颤动以外的快速型心律失常。②直流电非同步电除颤：临床上用于心室颤动。于任何时间放电。四、经食管内低能量电复律

性心律失常的新方法。时皮肤烧伤亦