帕金森病的冲动控制障碍

帕金森病的冲动控制障碍（pakinsn`dieasePD是年运病以eA为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常。PD以多巴胺能药物治疗为主，而且最有效。PD除了典型运动症状外，还伴有一些非运动症状，包括冲动控制障碍（impulsecontroldisordesICD，ICDs是一个多维概念，是一组反复的、过度的精神行为障碍。既包括对问题缺乏了解之前的贸然行动，缺乏思考的冒失反应，还包括难以抑制的对无关刺激或不当刺激的鲁莽行为。表现为无法控制地冲动和欲望进而做出一系列对自己和他人有害的异常行为包括病理性赌（pathologicalgamblin，P、强迫性购物、性欲亢进、强迫性进食、病理性纵火、拔毛症、偷窃癖、网络成瘾等，本文将对ICDs的流行病学、病因、临床表现、诊断及治疗等方面做一简要综述。一、帕金森病ICDs的流行病学】】ICDs以难以自我控制的异常行为表现为主，多见于帕金森病患者，尤其是早期发病者以PG强迫性购物强迫性进食及性欲过强为主要症状多伴有抑郁表【1。在长期的PD治疗观察过程中发现，ICDs的发病率为5.9%-13.7。Weintraub等【2】在一份3090人的现况调查报告指出PG发生率为5.0，性欲亢进3.5%，强迫性购物5.7食%，为%治者s物s的5倍【3D中G性欲亢进在男性患者中表现明显，强迫性购物和强迫性进食在女性患者中占的比例较大。】】二、帕金森病ICDs的病因和危险因素目前关于帕金森病ICDs发病原因尚不明确Weintraub等【4】发现ICDs的发】】病与PD本身无关而与PD的治疗有关主要是药物治疗多项研究报告【2,4,8,19】发现ICDs的发病与多巴胺替代治疗（dopaminereplacementtreatment,DR）有关，包（s相中s为%，s中s至%，s与s于D的T治巴与Is的和Ds联较用Ds时。Ds的使Is高5倍【2。量s的关;而与s发与s目与s关【5Joutsa等【1】在一项随访290例PD患者15个月的研中发现大剂量DAs与ICDs的预后有】】关,DAs的左旋多巴每日等效总剂量（Lty在g以s预相。】现【69，用Ds、（PD家往ID史是PD患中s。】病Is发制者Is的：1．多巴胺能神经元缺失 PD患者黑质纹状体通路中多巴胺能神经元明显减】少，可影响皮质-皮质下通路的传导，造成情感和认知损害，进而发展为精神障碍、认知障碍，表现为冲动控制障【7。】】】2多巴胺能药物的使用帕金森病患者中广泛使用多巴胺能药物替代性治疗，尤其是DA能药物能干扰内源性多巴胺生理性释放，作用于多巴胺受体，引起异常兴奋。多巴胺D、D2受体主要分布于纹状体背侧核D3受体则主要分布于纹状体腹侧。较之D，D2受体D3受体与ICDs期T体了3与s。，，长、，常8用11C标记雷氯必利通过PET观测其异相分布来了解纹状体D、D3受体的活【9，发现情绪高昂和冲动状态下其分布明显增多。】】3纹状体额束变性在排除同时伴有痴呆情况下发现PD患者即使是在疾病早期也普遍存在执行能力某些方面的减退因为当黑质病变致有效细胞减少自前额叶皮层放射至纹状体的前脑内侧束纤维抑制作用减少，导致的非运动症状【10】作用减弱，导致各种非运动症状出现，包括ICDs表现。4．奖赏机制活性降低 DAs和多巴胺代谢失调可致中脑边缘系统对奖赏机制的敏感性降低Reuter等【11】通过功能性MRI发现，竞猜游戏中PG组患者中脑边缘系统的奖赏机制敏感性较正常人群组降低纹状体腹侧和腹内侧前额叶皮（VMPF）对刺激的活动度降低，而且与PG严重程度呈负相关。观察结果发现与药物成瘾所致的血流区域改变类似，可将PG视为一种行为成瘾。四、帕金森病ICDs的临床表现冲动控制障碍是一组在强烈欲望驱使下难以自我控制而出现影响自身或他人的一组异常行为的统称。主要包括病理性赌博、强迫性购物、性欲亢进、强迫性进食、具确的目的性。①病理性赌博是ICDs出现较早、较多的一类表现，也是相关研究较多的方面，病人有难以控制的赌博欲望和浓厚兴趣，赌博行为持续、反复发生，不顾后果，伴有赌博行动前的紧张感和行动后的轻松感，赌博的目的不在于获得经济利益。②强迫性购物表现为无法控制强烈的购物欲望过度购物置巨额债务于不顾，造成心理困扰。③性欲亢进表现为对性的欲望需求增加搜集淫秽书刊招妓性欲倒错，以露阴癖、摩擦癖等性偏好障碍为主要表现。④强迫性进食表现为反复发作不可抗拒的摄食欲望及暴食行为不可控制的反复多食暴食及强烈的控制体重的先占观念为特征的综合征常采取极端措施以削弱所吃食物的“发胖”效应。⑤病理性偷窃表现为无目的性的难以控制的偷窃欲望和浓厚兴趣并有偷窃行动前的紧张感和行动后的轻松感。⑥拔毛症有拔除毛发的强烈欲望并付诸行动并有行动前的紧张感和行动后肤。⑦火和周。D的s障病段而s、的。病s表关（V。以I（Teaesw的【以PG的SOGS病理性赌博量表Lejoyeux强迫性购物量表Voon但I对成S等量表则需要费大时间，过程较复杂。近年来Weintaub等人提出QUIP（theQuestionaieforImplsie-CmpusiveDiordrsinarknso'sDiease）7,12】量表较合理且用，可作为一份较高效度患者自测筛查量表。该表有较高的特异性及敏感性，主要针对【】】ICDs整P感本S表【2了s的，b份s行表S（eeforImpulsive-CompulsiveDisordersinsge，)【7。在QP量病行5级同者s估得。】】】（A《诊断与统计手册精神障碍（DSM-Ⅳ《中国精神疾病诊断标准（CCMD-）对病理性赌博、强迫性进食有明确标准，但均未对明ny等诊准【13。：】1（V行轻。】)自；)专；)赌观，；)在1年过3次。2、（My诊。】（1；（2）购物行为超出购买能力的，购买物品为不必要的、非需品，超出预期时间的购物；（3）购物行为对生活造成困扰，耗费大量时间，影响社会或职业功能，使自己陷入经济困境；（4）并非只在躁狂期发作。3、性欲亢进Voon等提出的诊断标准：注意除外偏离正常的性欲和性行为。【诊断标准】（1）性欲、性行为增多或异于平常：）不适宜的性想法；）对性伴侣不恰当或过多地的性要求；）习惯性滥交；4）强迫性手淫；5）拨打性爱热线或看色情影像、杂志；6）性欲倒错。（2）此类行为持续存在1月以上；（3）至少有以下一种情况；1）已对自身生活造成困扰；2）常试图控制此类想法或行为无效，引起焦虑、压力；3）耗费大量时间；4）影响社会、职业功能。（4）此类性行为并非只在躁狂期发作。（5）若除了第三条不满足，即对日常活动无影响，则称为亚临床表现。4、强迫性进食（DSM-IV：【诊断标准】（1）反复多次狂进饮食，特点为以下二者：1）在一定时间内（例如2小时）吃了肯定比大多数人在相似时间内在相似场合能吃掉的食物数量；）发作时对于进食缺乏控制的感觉（例如，感到不论吃什么或如何吃，都不能停止或控制自己进食。（2反复出现不合适的补偿行为以能预防体重增加例如自己设法呕吐滥用泻药、利尿药、灌肠、或其他药物；绝食；或过量运动或体操。（3）狂进饮食及不合适补偿行为，在3月内至少平均约每周有2次。（4）对自己的体型及体重作不正确的评价。（5）此障碍不包括在神经性厌食发作中出现者。六ICDs的治疗目前对于ICDs的治疗尚无明确方案。一般治疗时间较长，但没有一定规律。仅有一些经验性治疗方案。药物方面】【11、减少DAs用量普遍认为在控制PD症状情况下，总LEDDs不变，调整各类药物剂量。通过减少DAs用量、停用DAs或更换DA种类来减少多巴胺受体激动剂类药物的使用有助于缓解病情研究发现将DAs普拉克索换成罗匹尼罗可缓解临床症状【14为s种类间发生ICDs究现【5】少s解s解不明显。同时应警惕多巴胺受体激动剂戒断综合征（dopamineagonistwithdrawalsyndrome,DAWS）6,1的出现DAWS是一类与DAs减量相关的剂量依赖性神经精神症候群不能用DAs减量或停用以外其他临床因素来解释临床表现为焦虑惊恐发作、】【1神，患者s。2胺s等【8】在7对PG有较好疗但b等【9】（3085与s是Is。】3、O剂显S，用O对s治用【0。】】4物丙成功控制ICDs相关症状的案【6但都在非PD只有2对D者G盲对D者s。】面1通参论D和s、警s。【 】】2激（DBSLhommee等【21】一项队列研究发现DBS对缓解ICDs有效，可能是通过术后减少多巴胺类药物的使用来达到目的。多巴胺能药物在PD治疗过程中产生的异常行为可作为丘脑底核（ST）DBS的新手术适应症。但Moum等【2】发现，即使经STN/GP（lss苍白球内核）单侧和/或双侧DBS，大多数患者相关症状术后无明显缓解。还有研究发现22,23DBS可能是促发PD患者ICDs发病的诱因但其对ICDs的负性作用不如DAs影响【16【 】】3、认知行为疗法 心理咨询、心理治疗及认知-行为疗法（cognitive-behaviouraltreatment,CBT可作为辅助治疗与患者建立良好关系，帮助其进行放松练习寻求社会支援采用系统脱敏疗法等一系列措施形成自身危机处理技巧，重新建立一套认知行为体系，预防复发。但此方法只在非PD的PG人群中得到证实有积极作用，在PD人群中尚无定论。七、结语冲动控制障碍为无法控制的强烈欲望无法遏制的冲动不顾后果的一组异常行为的总称PD患者ICDs主进的PD患床并出S评】步照Vy及n整D停，发好【1，D的s、。】献. 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