《冠状动脉搭桥指南》

冠状动脉粥样硬化性心脏病〔冠心病〕;在中国，其发病率自2080年月以来呈明显上升趋势。20世纪30年月，人们就尝试用外科手术方法来治疗冠心病，但效果不明显。自1966年Kolessov用乳内动脉,其后Favaloro等用大隐静脉,,即冠状动脉旁路移植术〔CABG，或称冠状动脉搭桥术〕取得成功以来，冠状动脉外科取得了重大进展.40多年的临床实践证明,冠状动脉旁路移植术能有效地缓解患者心绞痛，改善心肌供血,避愉快肌堵塞的发生,提高生活质量和延长寿命,并且手术并发症和死亡率都很低，是一种公认安全有效的治疗方法.1974年，郭加强教授完成了中国第一例冠状动脉旁路移植术。近年来，随着外科手术条件的改善和手术技术的提高，以及麻醉和体外循环技术的改进，冠状动脉搭桥术已成为常见的心脏外科手术，也是患者情愿承受的一种常规心脏外科手术.在我国每年完成的各类心脏外科手术中还有更多的病人承受了经皮腔内冠状动脉成形术〔PTCA〕和支架植入术。第一节冠状动脉旁路移植术的适应症、禁忌症和危急因素一、手术适应症1。药物治疗不能缓解或频发的心绞痛患者.2。冠状动脉造影证明左主干病变或有严峻三支病变的患者。这些患者如不准时手术可能发生猝死，每年死亡率在10％～15％.左主干狭窄504年生存率为60%,90%，而且心功能得到明显改善。前降支或盘旋支近端狭窄〉50％者应予手术.冠状动脉旁路移植术对伴有严峻右冠状动脉病变、狭窄程度在75％以上、心功能不全的患者更有好处.对有1～2支病变,狭窄严峻或在重要位置不能进展介入治疗的患者，即使心绞痛病症不明显，但如合并左心功能不全、射血分数〔EF〕<50％，也应手术治疗.3.介入性治疗〔PTCA和支架〕失败或CABG术后发生再狭窄的患者。4。心肌堵塞后心肌裂开、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严峻关闭不全的患者，应急诊手术或在全身状况稳定后再手术.5。室壁瘤形成可行单纯切除或同时行搭桥术.陈旧性心肌堵塞疤痕引起室性心律失常的患者，在电生理检查,心功能不全，即使未形成明确室壁瘤，也可在搭桥同时行左室成形术。6EF<40通过心肌存活试验判定是否需要手术.如有较多的存活心肌，手术后心功能有望得到改善,也应手术治疗。7。不稳定型或变异型心绞痛，冠状动脉三支病变明确,经乐观内科治疗病症不能缓解，伴心电图缺血转变或6小时内亦应争取手术。二、手术禁忌症和危急因素心肌，手术对改善心功能帮助不大。心脏扩大显著、心胸比>0。75、射血分数〈20%、左室舒张末径>70mm、重度肺动脉高压、右心衰竭或严峻肝、肾功能不全的患者，应为手术禁忌。手术适应症的把握是否妥当。依据课题组数据库资料，年龄>70岁、体重〉90kg、女性〔特别是身高〈160cm〕、陈旧心梗或反复心梗、射血分数〈20%、心脏扩大〔70mm)、手术时间〔包括体外循环和升主动脉阻断时间)长、肺动脉高压、术前血流淌力学不稳定、急诊手术或再手术、大量输血、血管病变广泛、远端血管条件差、术前呼吸及肾功能受损、合并高血压或糖尿病、外科医师及有关人员阅历不够，均可能使手术死亡率增高。其次节冠状动脉旁路移植术麻醉和体外循环处理原则一、冠状动脉旁路移植术麻醉处理原则冠状动脉旁路移植术麻醉及围术期血流淌力学治理的原则为：维持心肌氧的供需平衡,避开加重心肌缺血。冠心病病人的冠状动脉贮存力气低,氧耗增加时难以保证有足够血流量而发生心肌缺血,因此欲维持心肌氧的供需平衡，必需做到：1。降低心肌耗氧量通过降低心肌收缩力、心室壁张力、心率等因素降低心肌氧耗。60～80次/分,可避开加重心肌缺血。动脉血压对心肌氧的供、耗平衡起双重作用.血压上升增加氧耗,但同时也增加冠脉的灌注压力，从而增加心肌的血供.,110/60~130/80mmHg〔参考根底血压〕.心肌收缩力对确保心排血量至关重要，但对术前无心肌堵塞病史、心功能尚好的病人,适度地抑制心肌的收缩力则明显有利于维持心肌氧的供、需平衡。避开削减对心肌供血和供氧心肌的氧供取决于冠状动脉的血流量及氧含量,冠状动脉的血流量取决于冠状动脉灌注压及心室舒张时间。冠心病病人由于冠状动脉狭窄或堵塞，其自动调整压力范围的下限大幅上扬，故围术期的血压应维持在略高水平〔130/80mmHg)肌血流量的另一打算性因素。因此，围术期避愉快率增快不仅可降低心肌的氧耗，而且对确保心肌的血流灌注也至关重要.心肌的氧供不仅取决于心肌的血流量，而且与动脉血液的氧含量亲热相关，因此,在维持足够血容量的同时，>10g/dl。重视麻醉前用药及麻醉诱导β受体阻滞剂在术前不应停用，并应依据术前心绞痛的性质、把握程.低应乐观处理.保持麻醉维持过程中的循环稳定〔PCWP〕>16mmHg，平均动脉压〔MAP〕〈70mmHg或收缩压〈90mmHg〔CO)〈2.0L/min［或心脏指数(CI〕〈1.2L/min/m2］，静脉血氧饱和度〔SvO2〕65％.正性肌力药物可选用多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素等。麻醉的维持在保证足够麻醉深度的同时，应维持相对平稳的血压和较慢的心率.维持适当容量，以避开左室舒张末压上升,血管活性药物如苯肾上腺素的使用可增加外周阻力，保持血压稳定,联合使用硝酸甘油能最大限度改善心肌氧的供、需平衡.硝酸甘油不仅有效地降低肺动脉压和PCWP，增加到确定剂量时还可降低血压，其安全性和副作用均优于硝普钠,用。β阻滞剂对冠心病病人有作用。超短效、具有选择性β1受体阻滞作用的艾司洛尔(esmolol〕,即使在心功能中度下降时亦安全有效。美托洛尔〔metprolol〕也是选择性β1受体阻滞剂，但消退半衰期为3。7h，明显长于艾司洛尔,使用时须留意蓄积作用。,以地尔硫卓为首选,因其在扩张冠状动脉的同时，对心肌收缩力的抑制作用不明显，并可减慢房室传导,降低心率。非体外循环手术的麻醉:非体外循环下行CABG手术数量逐年增多，有很多有利因素。术中麻醉协作格外重要,,依据不同状况做出相应处理.二、体外循环治理原则动脉灌注体外循环并行开头，应防止动脉压波动较大。要把握静脉血流,不使心脏过空,防止心肌过早室颤。动脉灌注流〔平均压在60～80mmHg〕、体温及动静脉血氧饱和度而调整，一般维持在1.8-2.6L/m2/min。冠心病患者多为中老年人，高血压、糖尿病常见，血管弹性差，脑血流自主调整功能低，而且往往伴有四周动脉病变，颈动脉狭窄约占5.6％，这类患者体外循环后易发生神经系统损害，因此体外循环中需维持灌注压在70mmHg以上。低血压的处理：首先维持足够的灌注流量，保证重要器官的灌注；如考虑有过敏因素，应准时抗过敏处理，假设无上升，可适当使用阿拉明或苯肾上腺素等血管收缩药,增加血管张力。体外循环的中、晚期平均动脉压渐渐上升,主要缘由有:①麻醉变浅，应激反响增加，外周血管阻力增加；②体内儿茶酚胺分泌增多;足，组织器官缺氧，酸性代谢产物增加，同时心脏后负荷增加，加重心肌做功与氧耗，应当加深麻醉或加用血管活性药。高血压的处理：首先加深麻醉，削减应激反响，协作使用冷静、降压药物，或适当辅以血管扩张剂。切勿以减少灌注流量来降低血压，留意维持静脉血氧饱和度>65％。留意开放心肌循环前用药过多，开放后易消灭低血压.复苏后留意动脉压的稳定性,避开大幅波动,有利于维持移植血管桥的通畅与心肌灌注。温度如手术时间较长，应留意手术室内温度的变化，可用变温毯保温，防止病人体温下降诱发室颤。体34℃左右.,特别是在合并有严峻瓣膜损坏、心脏明显扩大或急性心肌堵塞后的急症手术，心脏功能较差，因此术中心肌保护格外重要，可影响术后复苏的成败与心功能恢复.心肌保护的具体措施为：〔1〕手术中维持满足的灌注压,保证冠状动脉血流足够。(2)阻断期间降低心肌温度，削减心肌氧耗。〔3〕防止心脏过度膨胀,以免损难过肌。(4)心肌阻断后，灌注停跳液对心肌保护有重要作用。由于,,缺血心肌可能起到乐观的保护作用。但大量临床实践说明,冠状动脉逆灌注的心肌保护方法并非格外必要。第三节冠状动脉旁路移植术CABG手术有利于培训年轻的外科医师。随着麻醉和手术技术的改进、先进器械和设备的应用，微创冠状动脉搭桥术所占的比例会渐渐增加。一、搭桥血管的选择1.乳内动脉乳内动脉的广泛应用使CABG远期效果明显改善。左乳内动脉吻合前降支，l年通畅率达95.7%,10年通畅率在90％以上，明显优于大隐静脉，已被全世界所公认。左乳内动脉或右乳内动脉吻合在对角支或盘旋支上的效果均略差.血管偏细。用右乳内动脉时应留意如从心脏外表吻合到左冠状动脉上，可能引起再手术损伤，因此作为游离血管桥(Freegraft)可能更好。游离乳内动脉桥血管l90%以上，5%～10%的血管桥晚期可能发生狭窄，但这种狭窄可能并不进展为完全堵塞。乳内动脉做桥的缺点是壁薄、腔细、质脆、易痉挛、分支多、易出血、长度有限,需要较高的吻合技术,对初学者来说最好有在体外循环下用静脉行CABG的阅历和根底才简洁把握。乳内动脉之所以通畅率高,、狭窄以及口径大小等状况外,更主要打算于手术技术.假设吻合不好、不通畅、扭曲、长度不够或剥离过程中造成损伤，形成夹层、腔内血栓等，均可产生致命的并发症,此种状况是导致患者死亡的很重要的缘由。特别是做“游离血管桥”时，主动脉近端的吻合口要格外留神，不能成角或消灭狭窄,吻合应一次成功，避开吻合口出血。不管远端还是近端,生严峻低心排,不管心电图和心肌酶谱有无明显变化，都应乐观到手术室开胸探查,必要时重吻合.2。静脉大隐静脉是最常用和易于取材的血管，口径较大,长度一般均够用。大隐静脉由于内膜损伤、过分10年通畅率在50％;另外，需要时特别是二.内的靶血管。小隐静脉的通畅率与大隐静脉相像,上肢静脉通畅率最低。3。桡动脉桡动脉在2070年月由Carpentier首先应用于临床，后来由于易痉挛等因素而被渐渐放弃。1989,一年通畅率为90%，5年通畅率为8％，因此桡动脉又引起心外科医师的重视，越来越多地被用来代替大隐静脉。当患者年龄不高<50岁常选用桡动脉行完全动脉化的CABG.,可能与取动脉时损伤相应神经分支有关。4.胃网膜动脉及腹壁下动脉由于其更易痉挛等缘由临床应用较少,中期和远期通畅率不明确。二、冠状动脉搭桥的外科技术冠状动脉外科技术的核心是选择和找到正确的靶血管并在病变远端适宜位置上做好远端吻合,高质量的血管吻合是保证近期和远期通畅率的最重要条件。1。冠状动脉的远端吻合：探查冠状动脉,标记病变位置或游离病变远端，打算吻合的冠状动脉分支及其位置格外重要.切愉快外膜及脂肪，游离冠状动脉时留意避开损伤伴行静脉。应在冠状动脉病变远端进展吻合,管腔内径1.5mm1mm内径处做吻合.右冠状动脉分叉处常有病变，应吻合在后降支上，除非远端太细，一般不吻合到主干上.冠状动脉切口长3～5mm，至少达动脉内径的一倍，和静脉直径一样长。如右冠状动脉主干有病变则应吻合在主干上，即右冠状动脉左室后支与后降支分叉前任何需要的位置。将大隐静脉近端剪成相应大小斜形开口，用7—0Prolene线连续外翻缝合。缝合不行过稀，以免产生荷包线效应而使吻合口缩小，特别是脚尖〔toe〕处，其关键缝线的位置要准确.缝合一般可从脚跟(heel〕开头，止于脚跟〔hee1)，但在吻合右冠状动脉时可先从脚尖〔toe)开头,以便吻合得更好。吻合要认真、严密、无出血，吻合口要通畅。打结前应留意桥的排气，检查吻合口是否漏血,桥的长短及吻合口角度是否适宜。如需行序贯吻合,应先吻合完远端，再切开要吻合的冠状动脉前壁和静脉,依据不同的位置选择侧侧吻合或对角吻合。一般搭桥的挨次是先做心脏背侧,,最终做前降支.合,可能会损伤前降支;但假设用非体外循环,“Y”“Y”形静脉,或用两段静脉将其呈“Y““Y”形吻合时应先做远端，两条桥远端吻合后,再吻合近端.如用两条静脉,也应先吻合远端，再将其中一条静脉桥吻合在升主动脉上，另外一条静脉近端吻合在前一静脉桥上。“Y”形桥与序贯桥通畅率可能相像。2.乳内动脉的吻合：将乳内动脉远端切断，检查流量和压力及分支是否出血,用哈巴狗钳阻断近端，游离远端乳内动脉至适宜的口径,选准方向，纵行剪开。一般将左乳内动脉与前降支吻合，故应先游离前降支病变远端.吻合可用7-0Prolene线,也可用8—0Prolene线,先缝合吻合口的近端(heel),再缝远端〔toe〕。缝完最终一针，减低灌注流量和压力，开放哈巴狗钳,打结检查是否出血。如做序贯吻合，可先吻合对角支，再做前降支.小切口手术时也可做“T”形吻合。3。冠状动脉的近端吻合:上侧壁钳后，选好近端吻合口的位置，留意动脉有无钙化，切开外膜，先用尖刀切开适当的开口(3~4mm长〕，再用4。0~4。8mm打孔器打孔。将静脉长度量好，近端角度剪适宜，用哈巴狗钳阻断静脉桥，以防回血影响术野。用5-0或6-0Prolene线连续缝合,可先将静脉近端悬起,4～5针后,.26号针头在静脉桥上排气,开放桥上的哈巴狗钳。假设主动脉已钙化，近端只能做一个吻合口，可将静脉桥近端吻合在另一静脉桥的根部，即桥上搭桥.假设根部钙化严峻,,静脉近端可能不需放哈巴狗钳，但开放升主动脉前应充分排气.也可使用无需阻断升主动脉的近端吻合器。三、常规体外循环下CABG和非体外循环手术技术的选择常规体外循环下行CABG，术野清楚，操作准确，吻合口通畅率高，是大多数外科医生常用的手术技术，尤.可，特别是吻合口的远期通畅率，可能更优于非体外循环心脏跳动下的CABG手术。CABG技术改进表达在削减手术的创伤和并发症,20世纪90年月后期，非体外循环心脏跳动下的CABG〔off-pumpCABG〕在欧美一些心脏中心得到推广，并推动了相关产业的开发和争论,定，为外科医师准确吻合供给了保证，不仅手术操作得以简化，而且手术疗效也有明显的提高。近10年来,非体外循环CABG已成为冠心病外科治疗领域的一项进展，国内外均有大量的文献报道。非体外循环心脏跳动下的CABG可以免除体外循环对患者的不利影响,如代谢紊乱、体内血管活性物质的激活和释放、心肌顿抑、对肺功能和肾功能处于边缘状态患者的打击、出血和血栓形成等并发症；同时，还能缩短气管内插管、术后监护和住院时间,节约医疗费用.但是要把握好手术适应症，对于那些心脏显著扩大、心律失常、冠状动.选择非体外循环心脏跳动下的CABG.βCABG，在充分恢复心肌供血和吻合口远期通畅率方面可能不如体外循环下手术。无论在体外循环下还是非体外循环下行CABG，术中麻醉和体外循环要平稳,维持好血压和心率.术前有肾功能,必要时采CABG外循环下的CABG的长期疗效比较有待连续观看随访。非体外循环心脏跳动下的CABG也可以依据患者的具体状况选用其它切口，如正中小切口和左前胸小切口.四、冠状动脉再次搭桥冠状动脉搭桥术后狭窄而引起各种类型心绞痛，内科保守治疗无效,影响工作和生活，用静脉材料搭桥于左前,经同位素检查证明有存活心肌,1.5mm可供搭桥者，可考虑行冠状动脉再次搭桥术。左室功能不全不是手术禁忌，但左室EF<25%将增加手术的危急性。如冠状动脉较大分支发生了的严峻病变，可能导致大面积心肌缺血者,也应考虑手术治疗。一般静脉桥的10年再狭窄发生率为50%左右，严峻者需要再手术治疗。再手术危急性明显高于第一次手术，因此在第一次手术后应尽可能削减再狭窄因素。由于患者多为高龄，同时合并其它疾病，如外周动脉硬化或狭窄、心功能不全、搭桥材料少等,手术死亡率在7%~11%左右。同时左乳内动脉或静脉桥本身在手术中可能发生出血，其壁上硬化斑快脱落将会导致围术期心肌梗死,一般发生率为6%左右.再次冠状动脉搭桥术时应慎重。可依据病情选择左乳内动脉、桡动脉、大隐静脉、小隐静脉或上肢静脉作为搭桥材料。再次冠状动脉搭桥术可选用原正中切口，在体外循环下进展,应充分游离心脏，但可能损伤乳内动脉桥。也可选择左侧开胸切口,以避开损伤乳内动脉，并可在非体外循环下完成手术，将血管桥近端吻合口吻合到降主动脉。再次冠状动脉搭桥的手术效果与患者年龄以及是否体弱多病有关，如年龄>70岁，手术成功率为90%左右；假设<5095%7％左右。576%，1055％。远期结果亦因患者年龄大、病情重、体质差而不如第一次手术效果好.急诊手术、高龄、左室射血分数低、女性、高血压、糖尿病、脑卒中为危急因素。第四节心肌堵塞并发症的处理一、左室室壁瘤左室室壁瘤是心肌梗死后常见的并发症，发生率为3。8%～20%,50％发生在急性心梗48小时之内.最近随着PTCA在各心脏中心的广泛应用，室壁瘤的发生率已明显下降.左室室壁瘤切除最早由Likoff和Bailey于1955年完成.当时他们经左胸部切口,上1958年Cooley口,1977年DaggeffJatene,大局部患者疗效更好。1989年Dor提出认真室内环形成形法，同年Cooley报告了用涤纶片重建左室和切除左室室壁瘤的方法。【手术指征】室壁瘤小，左室舒张末压不高，无附壁血栓，无心律失常，不须手术处理.如室壁瘤大，影响心功能或合并冠心病，应手术治疗,如患者室壁瘤巨大,EF<20%，冠状动脉病变广泛或三支病变,血管条件不适合旁路移植，则可考虑心脏移植术。假性室壁瘤易于裂开(20%～45％〕、出血和致死，更应乐观手术。【手术方式选择】室壁瘤的切除切开室壁瘤，探查其范围。如有血栓，予以彻底去除；如室壁瘤直径2~4cm，可在切除室壁瘤后直接闭合心脏切口，即所谓“三明治”法或“线状切除”；如室壁瘤〈2cm，心腔内没有血栓,可不予切愉快室，在心外直接折叠缝合。“线状切除“可能使心肌纤维束在纵向或横向发生转变,从而影响心室几何形态，不利于心功能恢复，因而该法不适于较大的室壁瘤。基于此种生疏,Jatene提出了“左室成形”的概念。在切除直径>4cm的室壁瘤时，于室壁切除之后，先用2-0Prolene线做一荷包缝合，将心室正常心肌恢复到原来位置，即Dor在1985年用过的方法，再用涤纶布内衬自体心包，剪成与心室缺口一样的大小和外形,沿正常心肌与瘤壁交界用4—0Prolene线连续缝合,然后用剩余瘤壁加Teflon片缝闭心脏切口。瘤壁延及室间隔时，要用4—0Prolene线适当折叠,但要留意不能影响左室形态。室壁瘤位于后壁者较少见，但亦可发生，此时术中要留意乳头肌的位置和二尖瓣的状况，多需心室补片成形。陈旧性大面积心肌梗死的处理即使陈旧性大面积心梗,也可以在梗死区切开左室,依据存活心肌数量予以适当切除和闭合心室切口.假性室壁瘤的切除切开瘤壁,去除血栓，切除瘤壁后用上述方法修补心脏切口.效的最重要因素之一。原则上能重建冠状动脉血运者，尽量行旁路移植术，有利于患者术后恢复，一般前降支常常因室壁瘤累及而无法进展旁路移植术。4%～10%.左室补片成形死亡率低于线性切除术,5年生存率为88%，而没有旁路移植者为6545mmHg、年龄>60岁、有屡次心梗病史但已无心绞痛病症、CI〈2.0L/min/m2、心功能不全。国内大组临床报道不多，早期阜外医院曾有125例手术治疗的报道。近年来，承受左室成形技术治疗较大室壁瘤被广泛承受,手术疗效也有明显改善。二、室间隔裂开的外科治疗1956年Cooley成功地修补了第一例急性心肌梗死室间隔裂开后9周的患者，1966年Allen报告了一组心室间隔裂开后1~11天患者的手术结果，以后手术成功率不断提高。本病发病率占心肌梗死的1％~2％，男多于女，40岁以上的患者。心肌梗死后心室间隔裂开患者多为第一次心梗.有作者报告19例患者单支病变占64%。裂开大局部〔60%〕发生在前间隔,下壁梗死导致后间隔裂开的占少数(20％～40%〕。心室间隔裂开有两种类型，即可能为单一裂开，也可能为多发裂开〔5%～11%)。裂开的形态以不规章常见,从1毫米到数厘米大小不等;裂开边缘参差不齐，四周.多数裂开发生在心梗后1～8天,能生存的人很少，501周内死亡,70%2周内死亡，876周内死亡，908周内。1年存活率5%～7％，与心肌堵塞范围和室间隔裂开大小有关。室间隔裂开的范围和大小直接影响到心内分流量的多少和血流淌力学的稳定.如裂开小，分流量少，预后好；反之，预后差。后间隔心肌裂开可能还会导致二尖瓣关闭不全。【手术指征】患者一旦发生急性室间隔裂开,经主动脉内气囊反搏〔IABP〕和内科治疗血液动力学仍不稳定，可考虑急诊手术，但手术危急性大.大面积心梗并发心源性休克一般不考虑手术。如经IABP和内科治疗病情稳定，可在2周后手术，6,发生了多器官功能衰竭，手术可能是唯一使其生存的时机。【手术技术】手术原则是经心肌梗死处切开显露裂开的室间隔,修剪坏死心肌,用双头针加垫片褥式连续缝合，直接闭合裂开或用涤纶布补片修补室间隔裂开.缝合时应避愉快肌切割,室间隔补片不能太小,以削减张力，防止撕脱或剩余漏.由于室间隔裂开位置和大小不同，手术方法也不一样。心尖部间隔裂开经心梗处切愉快脏，切除坏死心肌，显露心尖部左室、右室、室间隔，在切口两侧和室3—0Prolene线连续褥式缝合,打结后再于切口外表加Teflon条直接连续缝合。,如室间隔裂开较小,可沿缺损后缘用双头针加垫片褥式缝入,向右室游离壁穿出，闭合缺损，再用两条Teflon片置于切口两侧，行“三明治“法闭合心室切口，全部连续加连续缝5×12或6×14,,再穿涤纶片，缝线打结,用“三明治“法闭合心室切口.室间隔后下方裂开这种状况如用前壁直接缝合的方法，一般都不能成功，手术死亡率很高，主要缘由为心肌张力过高，易于撕裂,因此应当经心肌梗死区切开,显露室间隔裂开，切除梗死心肌，认真探查。如觉察乳头肌断裂〔发生率达80％〕，应行二尖瓣替换术,最好通过左房或房间隔切口换瓣,以免损难过肌。心肌破损后缘用双头针加垫片连续褥式缝合补片。剪适当大小涤纶布补片，将缝线穿过补片，修补完成后，心脏切口另用涤纶布修补，沿补片边缘全部连续褥式缝合，这样可以保持心室正常形态.,沿补片边缘用4—0Prolene线连续缝合，补片要大于裂开边缘2mm，缝合从下缘开头,再缝上缘，要避开缝线切割或撕裂心肌，用“三明治“法闭合心室切口。有作者报告用该方法治疗52例病人，死亡率19恢复左室正常几何形态，疗效较好。同期行冠状动旁路移植术如缺血心肌范围内的冠状动脉有狭窄存在，应尽可能行旁路移植术.【手术疗效】心肌梗死室间隔裂开修补术后住院死亡率10%~25%，心室前间隔裂开死亡率略低，在15%左右,245~1048%～72％,90肌梗死、心功能不全或心源性休克，20%可发生剩余分流。国内此病文献较少，大多为个别病例报道，阜外医院曾16例手术阅历。第五节冠状动脉旁路移植术的疗效一、早期疗效1。手术死亡率:目前，在西方兴盛国家，冠状动脉旁路移植术死亡率降到2％以下。近期住院死亡率不仅受到病例选择、医院条件、手术时间、手术技术的影响，而且与高龄、女性、既CABG、急诊手术、左心功能不全、左.是如能提高手术技术,1999年前阜外心血管病医院总结1110例手术早期结果，早0。81％，已到达国际先进水平。2.心绞痛缓解：冠状动脉旁路移植术可有效地缓解心绞痛,90%～95％的患者心绞痛完全缓解，5％～10%的患者病症明显减轻或削减用药。病症缓解与否的相关因素为：手术技术、是否完全血管化、冠状动脉移植血管有无再狭窄、患者病变范围以及血管远端条件等。二、远期疗效1.远期生存率：不同争论组的报告大致相像,l94％～99％，l95％～98%，580％~94％，1064％~82%，1560%～66%。这不仅与患者手术年龄、病情轻重、术后自我保护意识增加与否有关，还受患者本身血管病变以及冠状动脉移植血管是否发生再狭窄等因素的影响。手术6年后死亡率渐渐增加，患者多死于心脏缘由，其它缘由死亡者约占25%。2。病症缓解:冠状动脉搭桥术后，患者心绞痛病症缓解,心功能改善，生活质量提高；一年后，除年老、体弱.3个月和4年是心绞痛可能复发的两个时期90%左右。3。再手术：静脉桥狭窄或堵塞5％～10%发生于一年内。吻合错误、血管损伤、血流量低、病变进展都会引;静脉桥长度不够或过长，导致血管扭曲、内皮损伤，引起血栓形成，这些情5年内免于再手术，9065%1015年内免于再手术。乳内动脉的使用使再手术率有所下降，但年轻患者再手术率增加。89%的患者再手术后可望缓解病症,10年生存率为65%左右。再手术危急性是第一次手术的两倍，冠状动脉左主干受累、三支以上血管狭窄和左室功能不全是最重要的危急因素.4.再梗死：除了发生围术期心梗,9656410年不会发生再梗死。5。左室功能:65％的患者术后左室功能明显改善,缺血心肌得到血液供给,收缩力气增加，左室舒张功能在手术后改善更快.一年后,这些疗效会更明显。但是假设再血管化不完全或吻合口不通畅，将会影响心功能恢复。第六节冠状动脉旁路移植术合并瓣膜手术一、冠心病合并缺血性二尖瓣关闭不全心肌缺血导致二尖瓣关闭不全并不少见，发生率占冠心病的20％左右，常需手术治疗，但手术成功率较其它缘由所致的关闭不全为低，缘由是手术结果不仅受瓣膜的影响，更受心肌功能的影响。14天内发生乳头肌断裂,导致急性二尖瓣关闭不全，其中1/3完全断裂，2/3不完全断裂；后乳头肌断裂多见,占75%,前乳头肌断裂占25％，大局部下壁心肌梗死患者为后乳头肌断裂。局部患者合并心内膜下心肌梗死、室间隔裂开或心室游离壁裂开。二尖瓣关闭不,与室壁运动特别有关。虽然腱索不受心肌缺血的影响，但心室壁缺血、室壁运动特别使乳头肌牵拉方向转变，也可导致二尖瓣关闭不全。25%左右。如乳头肌为不完全断裂,2470％，150％.【手术指征】冠心病合并轻到中度二尖瓣关闭不全可仅做CABG手术，待心脏供血改善后,二尖瓣反流有望减,,安全，应行瓣膜替换手术，并尽量保存二尖瓣下装置。【手术技术】先行冠状动脉搭桥的远端吻合，再行瓣膜成形或替换术。如无瓣叶脱垂、关闭不全，仅以瓣环扩大为主，应先环缩前、后交界，必要时使用“人工环”；也可将二尖瓣后瓣腱索转移至前叶,或行“双孔法”恢复二尖瓣功能.如无法成形，则不要迟疑，马上切除二尖瓣前叶，保存后叶，以相应大小的人工瓣替换.由于瓣叶组织多数较,须先切除室壁瘤，然后行二尖瓣成形或替换术。【手术效果】术后早期死亡率为9。3%～15％，慢性二尖瓣关闭不全死亡率为10%左右,5年生存率CABG+二尖瓣成形为70％，CABG+二尖瓣置换为60%～65％.术后二尖瓣成形或瓣膜替换并不影响手术近、远期疗效,而术前使用IABP是高危因素，大局部患者心功能可恢复到Ⅰ～Ⅱ级。二、冠心病合并风湿性心脏病风湿性心脏病合并冠心病时，患者多以风湿性心脏病求医.由于病史较长，患者常消灭劳累后心慌、气短、胸闷、憋气等病症，体检可觉察明显的心脏杂音，借助超声心动图、胸部X线检查，如为器质性瓣膜病很简洁诊断.40岁，应疑心并存冠心病.风湿性心脏病患者在合并冠心病的状况下，由于心肌缺血，心功能不全较重。无论心肌缺血或心肌梗死，都容,乳头肌延长或断裂可导致急性或慢性二尖瓣关闭不全、心腔扩大，心脏舒张及收缩功能下降。【手术指征】瓣膜病合并冠心病多应同期手术治疗。如冠状动脉狭窄较轻〔40%〕，或狭窄存在于较小又不;不必处理二尖瓣。【手术技术】体外循环下心脏完全停跳后，先行冠状动脉远端吻合，再行瓣膜手术，待瓣膜手术完成,心腔内充分排气、开放循环后，再于升主动脉吻合静脉桥的近端。在使用乳内动脉与左前降支搭桥的状况下，可在瓣膜手术完成后再吻合乳内动脉远端。三、冠心病合并瓣膜退行性变本病常以瓣膜病变为主,在就医或手术前觉察合并冠心病,也可由于冠心病就诊时体检觉察有瓣膜病，无论哪种状况，均应同期手术治疗.老年性瓣膜退行性变主要表现为主动脉瓣钙化、狭窄、关闭不全,局部患者有先天性主动脉二瓣化畸形根底，左室代偿性肥厚、扩张或纤维化，心功能不全。二尖瓣退行性变性主要导致关闭不全，因瓣叶薄弱，反流冲击部可能增厚，腱索延长或断裂，二尖瓣环扩大，乳头肌瘦长，特别以二尖瓣后叶腱索断裂、二尖瓣脱垂最常见。慢性二尖瓣关闭不全也可导致左室扩大和心功能不全，在合并冠心病、心肌缺血的状况下，心功能不全会进展性加重。【手术指征】诊断一旦明确，如心功能及全身状态允许，即应乐观手术治疗。【手术技术】老年性主动脉瓣退行性变多需行主动脉瓣替换术.二尖瓣病变常做成形术，如为后乳头肌腱索断裂，可矩形切除瓣叶，加用人工瓣环,也可承受双头针加垫片连续缝合的方法.手术要精准解除病变，充分实现心肌再血管化,才能保证治疗成功。【手术疗效】由于多数状况为择期手术，不管是主动脉瓣还是二尖瓣退行性变，同时行CABG时,其手术疗效均好于缺血性瓣膜病同期行CABG，与冠心病合并风湿性心脏瓣膜病手术相像。第七节冠状动脉旁路移植术严峻并发症的预防和处理颈动脉狭窄患病率为2。8%～11.8%，年龄越大，患病率越高，常合并冠状动脉左主干病变。颈动脉狭窄的患者不愿定有病症，如未能准时觉察，CABG术后简洁发生脑缺血或脑堵塞等意外。颈动脉狭窄一般发生在颈内、外动脉分叉处，病变可向近、远端进展,2cm范围内.患者除冠心病病症外，可能有脑卒中病史或家族史，以及头晕、眼前发黑等病症，体检可闻及颈部收缩期杂音，经颅彩色多普勒超声、颈部CT或MRI、颈动脉造影均可作出明确诊断。【手术指征】颈动脉狭窄〉70%、有相应的临床病症，应手术治疗。如合并严峻的冠心病，如左主干病变、多支冠状动脉病变、不稳定型心绞痛，需同期手术.如颈动脉双侧病变,可先做较重的一侧或供给优势脑半球的一侧,心脏手术后再做另一侧.【手术技术】全身麻醉,PCWP和COCABG同期手术时，先取静脉，在取静脉的同时暴露颈动脉。将患者头颈部侧向手术的对侧,以利于显露,沿胸锁乳突肌前缘切开皮肤，切断颈阔肌，游离胸锁乳突肌，暴露、游离颈总动脉近端至肩胛舌骨肌水,远端达二腹肌以远，留意避开损伤沿颈外动脉下行的舌下神经.动脉、枕动脉,切断或阻断胸锁乳突肌外侧的动、静脉分支，使舌下神经抬高，更简洁暴露颈外动脉远端。从颈动脉分叉起始部向颈外动脉远端游离套带子，游离颈内动脉远端套带子。颈总动脉的后侧和颈内静脉之间有迷走神经经过,断颈外动脉远端、颈内动脉远端、颈总动脉近端,切开颈内动脉，从分叉开头延长切口超过动脉硬化斑块的远端,如有回血，可临时置入一条分流管道。从动脉中层与外膜之间找到解剖平面，剥离硬化内膜并延长切口至颈外动脉,将硬化的动脉内膜尽量彻底剥出，动脉内膜近端剥离至颈总动脉并予横断，远端至正常的颈内动脉。开放颈外动脉.去除或缝合不规则的硬化斑块残端，以防堵塞远端颈内动脉.内膜剥脱完成后，假设管腔足够大，可以直接缝合,也可用大小适宜的5—0Prolene线连续缝合，修补动脉切口，以保持血管通畅和预防再狭窄。如分期手术,可中和肝素；如同期行体外循环心脏手术，可连续进展,待CABG完毕后再使用鱼精蛋白中和肝素。先缝合颈部切口皮下组织，手术完毕后再缝合皮肤，留意防止颈动脉切口形成血肿.【留意事项】避开头部神经损伤，合并冠心病的患