特殊健康状况儿童接种风险评估课件

特殊健康状况儿童接种风险评估埇桥区疾控中心1特殊健康状况特殊生理（哺乳、妊娠等）病理情况（患病或疾病恢复期）2

现状•过敏性体质•免疫功能低下•肿瘤•各种先天性畸形•早产儿•3

目的个体：保护、避免受到严重感染公共卫生：减少严重传染病病原体的易感个体------风险和利益的评估4浙江大学

医学院附

属儿童医

院儿童预

防接种评

估门诊报

告单5上海复旦大学附属儿科医院疫苗接种评估门诊6门诊咨询必须携带1、孩子（必须）！！！2、预防接种本3、曾经的出院记录4、目前有的各项检查单子5、专科医生的就诊记录7结果解读*按正常程序接种，风险和正常儿童一致*按正常程序接种，每次建议接种一种*暂缓活疫苗，余疫苗按正常接种（非多糖类疫苗！）*暂缓某疫苗或禁某疫苗89疫苗的禁忌症和慎用症*大多数是暂时的，可延迟接种*少数情况为绝对禁忌-对疫苗成分/前一剂次严重过敏-百日咳疫苗接种后7天内，排除其它原因，发生的脑病-严重联合免疫缺陷10暂时性的慎用症•中、重度的急性病•近期使用过含抗体的血制品（仅针对麻腮风、水痘疫苗）,暂时性针对减毒活疫苗的禁忌症•免疫抑制IVIG（注射用丙球）与麻类、水痘疫苗接种的间隔期11不恰当的禁忌症*轻度疾病:低热、上感、中耳炎、轻度腹泻*抗生素:不影响减毒活疫苗的免疫应答*抗病毒药在某些情况下会影响减毒活疫苗的复制增殖抗流感病毒药停用48小时后，方可接种流感减毒活疫苗抗疱疹病毒药停用24小时后，可接种水痘疫苗12不恰当的禁忌症*疾病暴露或疾病康复期*早产*轻度的/非疫苗相关的过敏13免疫功能缺陷的识别10条警告症状•1年内≥4次新的耳部感染•反复的深度皮肤或器官脓肿•1年内≥2次严重的鼻窦感染•持续的鹅口疮或皮肤真菌感染•≥2月口服抗生素治疗，效果差•需要静脉用抗生素清除感染•1年内发生≥2次的肺炎•≥2次深度感染，包括败血症•婴儿体重不增或生长异常•原发性免疫缺陷病家族史

JeffreyModel基金会医学顾问委员会共识制定14免疫抑制——疾病、药物疾病：先天免疫缺陷、白血病/淋巴瘤、恶性肿瘤化、放疗：烷化剂、抗代谢药物、放射线皮质类固醇激素：泼尼松20mg/d

10kg以下婴幼儿＞2mg/kg.d，疗程≥14d15免疫抑制状态的接种原则不能接种减毒活疫苗如是单纯B细胞缺陷可以接种水痘疫苗可接种灭活疫苗，但免疫反应强度和持久性会降低家庭有使用免疫抑制剂或免疫缺陷者---OPV（No）共同居住者，需接种MMR、水痘、轮状病毒及流感疫苗16疫苗接种前的筛查*孩子是否生病？*是否对食物、药物或疫苗过敏？*是否对疫苗产生严重的不良反应？*是否有癫痫或神经系统疾病史？*是否有哮喘、肺部疾病、心脏病、肾脏疾病、代谢性疾病？17疫苗接种前的筛查*是否有肿瘤、白血病、AIDS或其他免疫系统疾病？*是否在过去3个月使用过皮质类固醇激素、抗肿瘤药物或化疗？*过去一年内是否有输血、使用血制品或输注丙种球蛋白？*过去4周内是否接种过疫苗？18常见咨询疾病分析早产儿实际年龄常规预防接种----个体分析BW<2500g：暂缓BCGBW<2000g：乙肝疫苗首剂疫苗不计算在基础免疫程序内关注点:出院记录的并发疾病，复查项目19疫苗对于早产儿免疫原性及安全性•大多数情况下，早产儿和低出生体重儿的免疫应答与足月儿没有显著差异•常规疫苗的安全性和耐受性通常是很好的•同足月儿相同的接种年龄推荐，无需纠正胎龄•胎龄和出生体重不是决定早产儿是否按计划接种的限制条件20先天性心脏病患者是否可以接种疫苗？

预防接种是增强儿童的免疫力、降低传染病发病最有效的手段之一。但是门诊经常遇到这样的家属，因为是先天性心脏病患者，预防机构常常拒绝对其宝宝进行预防接种，很多家长很是困惑。那么先天性心脏病到底能不能打预防针，什么时候打，什么情况下不能打呢?21先天性心脏病患者是否可以接种疫苗？•多年来，经常把患有先天性心脏病的儿童列入接种禁忌的范围，但这些儿童却往往由于心脏形态和结构的异常，比健康儿童更容易受到感染•而且这部分患儿一旦感染了疾病，则容易引起其他病症，如肺炎、脑炎等；或可能由于感染而造成心功能的改变，影响日后的手术治疗•先心病不同于有炎症和免疫介导的心肌炎或心肌病，在心脏功能正常时，心肌细胞的代谢也是正常的，接种疫苗不会使心脏畸形进一步发展，也不会影响正常心脏功能和心肌细胞的代谢。对于部分先心病患儿，预防接种很有必要22先天性心脏病与预防接种专家建议如下：①单纯的卵圆孔未闭现在已经不算先天性心脏病，可以接种②5mm以下单纯的房缺，并且心肺功能正常、心脏大小正常，无分流的孩子??照常接种③6月以内的单纯动脉导管未闭，2-3mm以下的，但无肺动脉高压，无紫绀、照常接种④单纯的室缺，2-3mm以下的，并且心功能正常、心脏大小正常，无分流的孩子??照常打，这样的孩子一般都做过心脏彩超，临床医生都建议观察随诊，暂时不需治疗，但如果家长很犹豫很担心就不接种⑤复杂先天性心脏病或大的房缺、室缺、动脉导管未闭，有症状的、需要治疗的都不接种摘自《免疫规划与预防接种》主编陈直平

23先天性心脏病与预防接种天津市卫生局颁布《关于明确先天性心脏病儿童预防接种原则的通知》及《预防接种工作规范》（2005年版）①可以接种的先心病儿童•无接种禁忌症，且生长发育良好、无临床症状•无接种禁忌症，且先心病手术一期治愈后，复查无异常②禁忌接种的先心病儿童（暂缓）•复杂型先天性心脏病儿童•伴有心力衰竭、缺氧、肺动脉高压等并发症的•超声心动检查右向左分流的先心病儿童???•正在接受先心病相关药物治疗的儿童24先天性心脏病单纯的：卵圆孔未闭、房间隔缺损室间隔缺损、动脉导管未闭原则：生长发育良好，无频繁呼吸道感染心电图正常--------正常接种25先天性心脏病青紫型：法洛氏四联症、大动脉转位原则：手术前------禁术后专科医生随访-----稳定------正常接种复杂性先天性心脏病-------专科医生评估2627先天性心脏病儿童预防接种禁忌证•先心病患儿如合并免疫缺陷、感染、进行性神经系统疾病、其他慢性疾病急性发作等病症，应暂缓接种疫苗。房室间隔缺损修补、法洛四联症矫正等手术后未满6个月，暂缓接种疫苗•心功能异常，发生急性心力衰竭或慢性心力衰竭的先心病患儿不能接种疫苗•一般不建议在手术前的3-4周内接种疫苗28先天性心脏病与预防接种先心孩子接种的注意事项•先心病孩子接种前除了常规的体检外，还应接受严格的心脏专科检查，包括心电图、超声心动图、心脏彩超等，并经心脏专科医生同意才可以接种•接种时间：先心术后3个月以后，经复查心脏功能良好，按照正常程序接种。术前接种遵医嘱，注意密切观察•生长发育：宝宝生长发育正常，身高和体重都处于正常范围，不低于当地同年龄正常孩子标准•身体状况：选择宝宝身体状况好的时候，没有感冒、咳嗽、发烧、皮疹、腹泻等情况下预防接种。如有感冒等，建议等痊愈后一周再接种29先天性心脏病与预防接种

关于疫苗①疫苗选择：先心宝宝体质较弱，尽量接种副反应小的灭活疫苗，提倡接种联合疫苗，联合疫苗的优点是接种次数少，副反应少，接种后在门诊观察的时间也要长些，如观察一个小时。并根据接种后的反应情况，确定下一步接种情况②间隔时间：每种疫苗都有一定的间隔时间，加强疫苗与同种疫苗基础接种的间隔应按要求③不同时接种：如果是同一时间接种两种疫苗，建议一次只接种一种疫苗。同时接种可能会增加不良反应的概率30先天性心脏病与预防接种

特殊体质儿：特殊体质的孩子，如早产低体重儿，要个性化接种，即在接种前专门咨询医生•复杂、严重先心病：对严重的先心病，即使术后接种也要注意•流感、肺炎疫苗：流感和肺炎疫苗的适应症很广。先心病孩子如果目前病情控制较好，且没有其他禁忌症，是可以接种的31•室管膜下囊肿/颅内出血•髓鞘化落后或脑软化、各种脑炎后原则：没有神经系统症状，发育稳定，脑电图正常-------正常接种合并惊厥或发育异常-------专科医生评估32湿疹：WHO在《扩大的免疫规划所用疫苗的禁忌证》中将皮肤病、湿疹或局部皮肤感染作为接种疫苗的假禁忌证。原则：病情缓解，未继续出现，尝试接种疫苗；疾病痊愈者可以接种各种疫苗。最好每次接种一种疫苗接种疫苗后应让婴儿尽量避免接触可疑的过敏物质不能接种：急性期(?)或合并感染者33黄疸：病理性黄疸？能接种标准？如果是病理性黄疸，建议最好是住院治疗，黄疸值正常后给予接种。34肾集合系统分离/肾积水•肾囊肿/肾缺如原则没有尿路感染等并发症，肾功能正常-------接种35肛周脓肿：灭活疫苗-----正常接种减毒疫苗-----评估反复发作型：免疫功能检测禁OPV-----VAPP（疫苗相关性麻痹型脊灰病例）36•中枢神经系统疾病脑病史建议：如无神经系统后遗症，脑电图（EEG）正常，正常接种癫痫：专家建议：药物控制稳定半年以上开始接种，每次接种一种疫苗37脑瘫：稳定型或发育迟缓-------正常接种高热惊厥：•风险增大，但好处远大于风险惊厥：灭活疫苗接种后<72h•高热惊厥：灭活疫苗接种后<24h，减毒活疫苗5（7）~12（14）天•我国接种疫苗后发生热性惊厥/惊厥15天内纳入AEFI报告。38过敏性疾病急性期（禁）抗组胺药使用期（禁）？鸡蛋过敏：InfV流感疫苗（禁）对策：接种前过敏试验?从小剂量开始？儿童出现严重的疫苗过敏反应，应请免疫学专家进行评估，以明确疫苗相关变应原，并对以后的疫苗接种进行安排和推荐。39•血小板减少或增多•贫血•白细胞增多或中性粒细胞减少•白血病--------专科医生评估40•甲状腺功能低下•苯丙酮尿症（是先天性氨基酸代谢障碍中最常见疾病）•蚕豆病•血管瘤------正常接种41川崎病文献表明:即使患有川崎病的儿童也必须使用常规疫苗，并且必须尽一切努力确保这些患者对疫苗可预防疾病的最高程度的保护42小结安全的前提下充足的知情同意尽量多的儿童接种上尽量多的疫苗43准备着,时刻准备着！——疫苗过敏反应急救处置44简介--严重过敏反应（Anaphylaxis）：有潜在生命威胁的过敏反应--30%有再次发作（双相性表现）--发作早期肌注肾上腺素是关键45临床表现皮肤粘膜（90%）

--发红

--红斑

--对温暖敏感--搔痒

--荨麻疹

--血管神经性水肿46临床表现呼吸系统（上呼吸道）

呼吸系统（下呼吸道）

--声音嘶哑--支气管痉挛

--喘鸣

--呼吸急促--喉头水肿

--发绀--咳嗽--辅助呼吸肌用力--上呼吸道完全梗阻--呼吸停止47临床表现胃肠道循环系统--恶心--心动过速--呕吐--低血压（休克）--痉挛性腹痛--心律失常--腹泻--心跳停止48诊断

以下三项全部符合则高度疑诊--急性发作--皮肤和/或粘膜改变（充血、荨麻疹、血管性水肿）--ABC的改变以下两项有助诊断--接触已知过敏物--胃肠道症状注意--仅仅皮肤粘膜改变不足以诊断49初步处理确保气道开放：气管插管，环甲膜切开，环甲膜穿刺给氧，雾化---上气道梗阻：肾上腺素雾化

---下气道梗阻：沙丁胺醇雾化心跳呼吸骤停

---CPR（心脏复苏）50初步处理肾上腺素肌注剂量与用法:1:1000(原液),0.01mg/kg,最大量0.5mg分年龄段：大于12岁（成人）：0.5mg6岁到12岁：0.3mg小于6岁：0.15mg如需要，可每5分钟重复1次51初步处理肾上腺素肌注1:1000(原液),0.01mg/kg,最大量0.5mg如需要，可每5分钟重复1次肌注比皮下注射迅速有效大腿前外侧肌肉注射比三角肌注射迅速有效肾上腺素静脉使用:慎用！观察血压变化。正常血压：6个月以下的儿童血压在70mmHg

儿童血压：70+年龄*252识别病人：ABC的改变A气道B呼吸---呼吸急促、吸气凹陷、次数快C循环系统改变---失代偿期，血压低，脉搏快53严重过敏性反应的处置1.识别（ABC）后----病人平卧，解开领带、领口，保持呼吸通畅，必要时吸氧。建议抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供。2.第一时间呼叫医生3.肾上腺素肌注、吸氧接种医生做到以上三条就OK了肾上腺素使用适应症：每一个怀疑或确诊严重过敏反应的都要肌注肾上腺素。部位：大腿前外侧肌效果最好可用激素，但不能用激素替代肾上腺素。54病人安置（观察多久）双相反应（6小时后）皮肤表现：至少观察4小时有呼吸系统异常：至少观察6小时有循环系统异常：至少观察24小时，可考虑入院，可考虑入ICU出院医嘱艺术性地告知6小时的双相反应带药：口服抗组胺药，口服激素，3天的量，必要时复诊55小结过敏反应是常见并有潜在危险的状态30%的病例有双相性发作诊断标准优先评估与处理ABC掌握指征，早期肌注肾上腺素！扩容，雾化，抗组胺药（H1，H2），激素病人的去向56预防接种的常见异常皮肤反应--过敏性⽪疹--⾎管性⽔肿--荨⿇疹--⿇疹猩红热样⽪疹--过敏性紫癜--⾎⼩板减少性紫癜57荨麻疹--临床表现为⽪肤红斑、风团，⼤⼩不⼀，24之内会消退，不留痕迹。以后不久又会出现；--⽪疹多表现为剧烈瘙痒，有时也有疼痛的风团表现；--胃肠型荨⿇疹表现为腹痛,与⽪疹伴发；--为I型变态反应，因此发作快。58荨麻疹59⾎管性⽔肿--是⼀种发⽣于⽪肤疏松组织或黏膜的局限性⽔肿，好发于口唇、眼睑；--⽪损为局限性肿胀，边界不清，呈肤⾊或淡红⾊，表⾯光亮，触之弹性感；--痒感不明显，常伴发荨⿇疹；--分为获得性及遗传性；60⾎管性⽔肿61丘疹性