第6章 人事行政

第六章人事行政第一节人事行政概述第二节国家公务员制度第三节当代人事行政改革第一节人事行政概述一、人事行政的涵义及相近词语辨析

1、人事“人事”一词在生活中有多种含义，通常包括以下几种：一指人世间的事；二指人事管理，即关于工作人员的录用、培养、调配、奖惩等工作；三指人情事理；四指人的意识的对象；五指人力能做到的事；六指馈赠的礼物。2、人事管理

现代管理科学中的“人事”，指的是人事管理，是指组织运用科学的手段与方法，在管理社会生产过程中形成的人与事、人与人之间的相互关系，以及为达到用人治事、人事相宜而进行的一系列管理活动。人事管理的职能主要包括：招聘、调配、培训、考核、薪酬、劳动关系管理等。3、人事行政所谓人事行政（PersonnelAdministration），是指政府为达成其职能、推行工作，通过一定的人事机关及相应的法规、制度、方法和手段等，对其所任用的国家工作人员进行选拔、任用、培训、奖惩、考核、调配、工资福利、退职退休等方面的管理活动。具体来讲，“人事行政”这一概念包含以下几个方面的要义：1、人事行政是指政府对其所任用的工作人员的管理活动，人事行政的范围仅限于政府系统内部。

2、人事行政的内容主要体现为政府的人事管理机构通过相应的人事行政制度，对政府人事问题所做的管理活动。

3、人事行政的总体目标是力求政府中的“人”与“事”的协调，是为了政府中的人力资源得到充分利用，达到人尽其才，才尽其用，并在适才适所的情况下，达到事竞其功。

4、人事行政的核心是行政人才的管理问题，它包括“取才、用才、育才和留才”四个环节，体现在人事行政的实际运作中，即包含了更新、激励—保健、行为调控三个机制。二、人事行政的管理机构若从人事行政管理机构与政府的关系来考察，一般可分为部内制、部外制和折中制三种。

部内制：人事行政管理机构隶属于政府机关系统，是政府机构的组成部门。（法国、德国）

部外制：人事行政管理机构设立于政府机关系统之外，不受政府的干涉和控制。（美国、日本）

折中制：是部外制与部内制之间的一种类型。（英国）三、现代人事行政的主要趋向从古至今，人事行政的演变按照其自身内在的发展规律，大体上经历了这样几个时期：

一是以恩赐官僚制为核心的人事行政时期；二是以政治分赃制为核心的人事行政时期；三是以功绩为核心的人事行政时期。人事行政的演进发展在世界各国并不是同步进行的，目前世界上仍有一些国家处于第一、第二个时期，但多数国家已完成或正在完成向现代化的转变，已经或正在进入第三个时期。现代人事行政具有以下主要趋向：

1、政务官和事务官在结构和功能上分化；

2、由以恩赐官僚制和分赃制为核心的赡恩徇私式的人事行政，向以人才为主和功绩制为基础的现代人事行政的演化；

3、从随意性、或然性很强的人治式人事行政，发展到系统化、规范化的法治式人事行政；现代人事行政具有以下主要趋向：

5、在管理方法上，从非科学的经验管理发展到崇尚理性和效率的科学管理，许多科学的管理理论和方法被逐渐引入到实际人事行政过程中，如职位分类法、激励理论和计算机管理等；

6、人事行政由以往只重视通才，发展为通才与专才的并重。

4、人事行政的范围日益扩大，出现了许多旧的人事行政所没有的业务内容，如考核、培训、职位分类、保险、抚恤等等。第二节国家公务员制度一、西方国家公务员制度（一）公务员内涵及其范畴的界定在西方国家，所谓公务员一般是指通过非选举程序（主要是通过竞争性考试）而被任命担任政府公职的国家工作人员。英国：CivilService，文官（文职仆人）美国：Govermmentalemployee，政府雇员法国：Fonctionnaire，公务员西方国家公务员范畴的比较分析

1、窄范围划分法：在横向上，将公务员限定在政府系统内，又将选举产生官员排除其外；纵向上，仅指中央政府事务官。英国最为典型。英国公务员（或文官）指所有不与内阁共进退，经过公开竞争考试录用，无过失可长期任职的文职官员，也叫常任文官。不包括由选举产生或政治任命产生的议员、首相、部长、国务大臣、政务次官、政治秘书和专门委员会成员等政务官，也不包括政府经营的企事业单位的工作人员，更不包括法官和军人。西方国家公务员范畴的比较分析

2、宽范围划分法：横向上，把政府行政机关所有工作人员统称为公务员或文官；纵向上，包括中央、州和地方政府工作人员。美国最为典型。在美国，广义上的文官是和军人相区别的所有政府雇员，即指立法和司法部门除外的各级政府行政系统所有工作人员，此外还包括公共事业单位人员和政府经营的企业单位管理人员。狭义上讲，美国文官是指职业文官，即不包括从政治上任命的官员。西方国家公务员范畴的比较分析

3、特宽范围划分法：横向上，把政府系统工作人员，立法、司法、检察机关的工作人员、在职人员和在公共企事业单位供职人员，全部称为公务员；纵向上，从中央到地方所属上述部门所有工作人员都包括在公务员范围内。法国和日本公务员属于这种类型。

法国把国家机关中所有工作人员统称公务员。其中，一类适用公务员法的公务员（政府常任文官），另一类不适用公务员法的公务员。

公务员制度，又叫文官制度，是指国家机关对其公职人员的录用、权利与义务、培训、考核、晋升、奖惩、交流调动、任免、工资福利和退休退职等方面依法实施科学管理的各种制度的总和。西方公务员制度作为现代形态的人事制度，是许多国家废除了各种封建落后和日趋腐败的人事制度后而建立起来的一种新型的政府人事管理制度，也是在资产阶级革命推动下，建立三权分立的国家政权，实行政党政治的产物，体现了资产阶级构建新的政治制度的客观要求。（二）西方国家公务员制度⑴

经济原因⑵

社会政治原因⑶

思想文化原因1、西方公务员制度产生的动因公务员制度最早产生于19世纪中期的英国，源于中国古代科举制度，后来美国、法国、德国、日本等西方国家也相继建立了这一制度。公务员制度在西方国家产生，是资本主义经济、政治和社会发展的必然产物。2、西方公务员制度的发展变迁公务员制度在西方的建立经历了一系列曲折的过程，公务员制度建立的主要标志有政务官与事务官相区分和考试择优录用制度的建立。公务员制度的建立在西方各国有着各不相同的历程，我们主要围绕上述两个重要标志来介绍主要国家公务员制度的形成和发展过程。“恩赐官爵制”时期（17世纪之前）“政党分肥制”时期（17世纪80年代末）“两官分途制”时期（19世纪初）“现代文官制”时期（19世纪50年代）“现代改革”时期（20世纪60年代末—）⑴

现代公务员制度的发祥地：英国“绅士政府”时期（1789—1828年）“政党分肥制”时期（1829—1882年）“功绩制度”时期（1883年—1978年）⑵

建立在反政党分赃制上的文官制度：美国1978年的联邦文官改革时期20世纪90年代的新公共管理改革时期与英美不同，法国、德国和日本在历史上都曾存在过强大的中央集权官僚体制，由国家颁布法律，确立公务员制度。1946年，法国颁布统一的公务员法，把文官管理纳入法制化轨道。1947年，日本通过了《国家公务员法》，开始实行国家公务员制度。1949年和1950年，联邦德国制定和通过了《德意志联邦共和国基本法》、《德意志联邦共和国公务员法》，制定相应的公务员管理文件，形成了比较完整的现代公务员制度。⑶

深受历史影响的公务员制度：法国、德国、日本3、西方公务员制度的基本特征⑴公开考试，择优录用；⑵政治中立，职务常任；⑶严格考核，晋升唯功；⑷官纪严明，待遇优厚；⑸法制完备，依法管理。⑴

有利于国家政治和行政秩序的长期稳定⑵

有利于防止和避免政府的吏治腐败⑶

有利于促进社会公平和政府选用优秀人才⑷

有利于政府提高行政管理水平和工作效率⑸

有利于为社会提供规范性的服务4、西方公务员制度的政治功能二、中国公务员制度《公务员法》第二条规定：“本法所称公务员，是指依法履行国家公职、纳入国家行政编制，由国家财政负担工资福利的工作人员”。我国公务员范围包括：国家行政机关、人大机关、政协机关、审判机关、检察机关以及中国共产党和各民主党派机关的工作人员。

支持赞同：国家之所以扩大公务员的范围，是将《公务员法》视为具有党政机关干部人事管理性质的法律，党政机关干部从事的都是国家管理或是与执政、参政有关的公共职能和公共事务；均使用国家核定的行政编制、从国家行政费用中支付薪酬，将其视为一个有机整体，纳入公务员的范围，符合党对干部管理的实际做法，有利于统一管理、交流使用和权益保障。学界的观点：

持不同见解的：对完全不同性质的公职人员，使用同样的法律，不符合公务员分类管理原则，党政机关工作人员和国家机关工作人员的要求截然不同，不可能适用公务员制度中录用和晋升等规定；法官、检察官列入公务员范围也不利于其公证中立，此举是大一统的干部人事管理模式的回归。学界的观点：在中国，人事制度一直是核心制度。1949-1980年间，我国的人事管理一直是沿袭民主革命时期建立的干部制度。干部制度基本上是一种身份制度，一个人一旦取得干部身份，就拥有了与这一身份相关的名誉、地位和福利待遇。除此，干部制度还有如下特征：缺乏具体的管理制度；人员任命基本上实行委任制；单纯依靠行政手段任命干部；一旦任命，只要不犯严重错误，就终身手享受干部待遇。干部外延广泛，不仅包含国家机关除工勤人员之外的工作人员、国有企业除工人之外的工作人员，还包括党政、事业单位、人民团体等组织的工作人员。宋德福：勇于改革不合时宜的人事制度继承干部工作传统总结人事改革经验借鉴国外人事制度落实邓小平要求80年代政治体制改革90年代市场经济对行使行政权力者依法科学管理（一）我国公务员制度的建立我国公务员制度的确立和发展大致经历了四个阶段：酝酿和探索阶段（1980—1983年）立法和试点阶段（1984—1992年）确立和完善阶段（1992—2004年）法制化阶段（2005—）（二）我国公务员制度的特点1、与西方公务员制度相比执政党在公务员管理中的地位（坚持党管干部，不搞政治中立）分类管理与统一领导相结合公务员法的适用范围宗旨是为人民服务唐福珍河北市民房子遭强拆拆迁办称不小心碰倒在还没有签定拆迁协议之前，张家口市退休女市民温春梅的房子，被不明人士砸坏了门窗，派出所在查看现场后要求温春梅去所里作笔录。温春梅从派出所回来后，房子竟然倒塌了一半，所有的家具都被埋了进去。当地拆迁办对此的解释竟然是：“在清理旁边垃圾时不小心碰倒了”。无奈温春梅只好再次报警，新华街派出所接警调查后告知她，房子是拆迁办在清理周边垃圾时不小心碰倒的，赔偿问题请和拆迁办协商，协商不成的话就去走法律程序。

开发商开出几倍于市价的百万美元，80多岁的房主仍拒绝搬走；美国最牛“钉子户”逼大楼改设计；最牛“钉子户”与开发商结成忘年交房子将被改造命名为“信念广场”。2、与传统干部人事制度相比体现了分类管理原则建立了新陈代谢制度强化了激励竞争机制强化廉政勤政约束制度（二）中国公务员制度的特点（三）我国公务员制度的基本内容1、职位分类制度2、新陈代谢制度3、激励约束制度4、职业发展和保障制度第三节当代人事行政的变革一、当代西方国家人事行政变革由过程导向转变为结果导向由集中管理转变为授权管理由刚性管理转变为弹性管理由强制性管理转变为激励性管理1、总的原则2、具体变化政治中立原则的动摇职位分类制度的简化任用制度的弹性化绩效评估的改革宽带薪酬与绩效工资

1、政府雇员制2、竞争上岗和公开选拔领导干部3、绩效考核创新4、注重人力资源开发二、中国人事行政变革MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用107预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用108需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用114术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用116ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好118六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多