压疮与预防1课件

压疮和预防

保赫曼（中国）

顾问徐国琴WoundAcademy

定义压疮的定义是：由压力、剪切力以及摩擦力或它们的联合作用所导致的局部皮肤和皮下组织损害。压疮不仅发生于卧床病人，也发生于坐位病人褥疮

bedsores压疮、压力性溃疡Pressureulcer9.3kpa压力下持续受压2h以上组织永久性损伤

压力相关研究：

形成压疮的压力与时间成反比。肌肉因其代谢活跃而最先受累。

深部肌肉的反应是比皮肤严重。

这一结果与临床上的闭合性压疮相符，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛。图3PU发生的机理

压疮局部血流灌注不足。缺氧以及代谢产物聚集。毛细血管通透性增加,水肿形成。水疱形成。缺血，细胞坏死。溃疡性坏死。压力

Highrisklocation

压疮-高发部位损伤深层皮肤垂直压力剪切力摩擦力损伤表皮造成皮肤缺血性损害摩擦力是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。皮肤擦伤后，受潮湿、污染而发生压疮。摩擦力接触导致表皮细胞丧失

剪切力由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化。危险因素

不活动：压迫作用的持续时间与溃疡之间存在因果联系，因而是主要的危险因素

例如：肿瘤患者疼痛的保护性体位

危险因素

完全不活动:不能自主活动的患者存在绝对风险

例如：意识丧失、麻醉或截瘫、偏瘫的患者局部不能活动自主运动受限的患者有潜在的高风险如骨折、牵引、神经损伤患者等危险因素

感觉障碍运动障碍意识障碍血液循环不良营养不良皮肤外部环境改变（潮湿，渣屑）

危险因素（概括）

危险因素吸烟心理应激因素高龄精神抑郁疼痛医疗护理因素吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4

倍,吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正比！NPUAP1998压疮分期Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）Classification

分期EPUAP/NPUAP分级体系:StageI:第I期：StageII:第II期：StageIII:第III期：StageIV:第IV期：Classification(EPUAP/NPUAP):

分期StageI:Sharplydefinedareaofreddeningonintactskinthat,whenpressed,is“non-blanchable”.Indicativesignsmayalsoincludehyperthermiaoftheskin,indurationoredema,andpersonswithdarkskincolorationmayshowdepigmentation.Withconsistentpressurereliefthereddeningpalesafterseveralhoursordays,dependingontheseverityofthepriorimpairmentofbloodperfusion.未受损皮肤上的发红区域边界清楚，在受压时不能变白。提示征象还可以包括：皮温过高、硬结或水肿，而黑色皮肤者可以出现色素减退。在压迫解除后，数小时或数天后发红部位可以变白，时间长短取决于先前局部血供受损的严重程度。StageI:

表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤EpidermisDermisSubcutisMusclesandboneskin分期

第II期：临床特征：表皮至真皮层部分缺失属于浅表型溃疡临床可以表现为破损、水疱StageII:

表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤EpidermisDermisSubcutisMusclesandboneskin分级第III期：临床特征：全层皮肤受损（表皮、真皮和皮下组织）虽然筋膜不受累，但可以延伸至皮下筋膜临床上，压迫性溃疡外观上表现为伴或不伴有潜行的开放性溃疡StageIII:

表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤EpidermisDermisSubcutisMusclesandboneskin分期第IV期：全层皮肤缺失，存在广泛组织坏死，累及肌肉、肌腱与骨骼。常见潜行。StageIV:

表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤EpidermisDermisSubcutisMusclesandboneskin2009年底,

NPUAP与EPUAP联合发布《压疮预防和治疗--快速参考指南》QuickReferenceGuideline,QRG《压疮预防和治疗--临床实践指南》ClinicalPracticeGuideline,CPG2010年1月修订这两套指南中推荐的护理措施和方法,全部以临床证据和专家建议(也有间接证据和其他指南支持)为基础,由903位个人和146个协会/组织(6大洲63个国家的注册理事)参与,历经4年完成,内容涉及了关于压疮的全部主题,为全球临床护理人员提供了规范和系统的压疮管理方法与手段.Classification

分期（NPUAP,2007年）

Ⅰ期压疮:StageIⅡ期压疮:StageⅡⅢ期压疮:StageⅢⅣ期压疮:StageⅣ

可疑深部组织损伤期不明确分期

可疑深部组织损伤期伤口特点：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。可疑的深部组织损伤

不明确分期伤口特点：全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。不明确分期的创面治疗病因治疗在整个治疗期间应彻底去除压迫、恢复血供，直到溃疡愈合。治疗局部溃疡的治疗充分清创

Keypointofsuccessfulwoundcare!!伤口是否成功的关键!!清创方法外科清创机械性清创酶学清创化学性清创自溶性清创同时使用一种或多种治疗控制感染:必要时全身应用抗生素处理原则：早期发现代谢和营养支持局部处理：

局部抗菌敷料

脓肿切开引流非密闭式敷料治疗

应采用湿性敷料进行伤口清洗、调节以及促进上皮爬行，必要时清创如果有必要，则应采用外科整形术

治疗Prophylaxis-pressuremanagement

预防--压力的管理Prophylaxis-pressuremanagement

预防--压力的管理WaterpadAirpadProtectivepadforheel使用足跟护垫Prophylaxis-pressuremanagement

预防--压力的管理

Movementinbed

床上运动Promotionofself-movements

促进自己运动Asfaraspossibletoencouragepatientstostimulateandencouragetheiractivities,

activityinpatientswithjoints,limbs

尽可能鼓励刺激和鼓励患者自己活动，活动患者的关节、肢体Prophylaxis

预防Prophylaxis

预防Possibleactionsinclude可以采用的措施包括：Positioningofthepatient

患者体位摆放Positionchanges

改变体位Correctpositionchange,nodrag

正确的翻身技巧，勿用拖拉模式Possibleactionsinclude可以采用的措施包括

Supportingmaterial(pillows,mattresses,systems)

支持材料（枕头、床垫、其他装置）

Prophylaxis

预防Nutritionsupport

提供适当营养Evaluatepatient’nutritionstatus

计算患者营养状况

Regularlycheckthenutritional

statusofpatients

定期检查病人的营养指标Deliciousmeals,increaseappetite

可口的饭菜，增进食欲

Encouragehighproteinmeals,

high-caloriefoods

鼓励患者进食高蛋白、高热量食物。

Aspectsonpositioning

关于定位方面Positioningintervalsdependonindividualneedsofpatient.Theyshouldbeobservedanddocumented.Thetermmotivationformovementshouldbepreferredtopositioning

体位变换的间隔时间取决于患者的个体需求。应当进行观察并加以记录。

体位变化是患者被动活动的首选Minorpositionchangescanbeinitiatedinadditiontolargerpositionchanges.

较小的体位改变和较大的体位改变可以交替采用。Mattresscanbebroughtintoaninclinedposition.

床垫可以变换为斜位。Prophylaxis–frictionmanagement

预防—摩擦力的管理Movetogether多人搬动患者Raisebedsheetmovingmethod

提单式翻身法

Prophylaxis–frictionmanagement

预防—摩擦力的管理Aspectsonpositioning

关于定位方面Lyingonsideof30°侧卧位成30°角FirstproposedbytheGuttmann1955,andnowitwasusedasaneffectivepressureulcerpreventionmethodswidelyd.Pressureareaisexposedtoonly1/2weight(basis:pressure=weight*sin30°).由Guttmann1955年首次提出，现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方法广泛使用。受压部位所承受的压力是体重的1/2(根据:压力=体重*sin30°)。Aspectsonpositioning

关于定位方面Avoidtoputskin