基本药物妇产科

国家基本药物临床应用——妇产科疾病部分

无锡市妇幼保健院顾燕芳(2010.10)内容妇女生殖道感染(外阴阴道炎、宫颈炎)月经相关疾病(经前紧张综合征、痛经)计划生育——(药物避孕)妇女生殖道感染一、妇女生殖道感染

生殖道感染是相当普遍的，其发病率不同地区、不同人群中差异很大。生殖道感染可造成不孕、不育，慢性盆腔炎、异位妊娠、宫内感染、子宫颈癌等不良后果。外阴阴道感染性疾病宫颈炎外阴阴道的生理特点与尿道、肛门相临，局部潮湿，易受污染。是分娩、宫腔操作必经之道，易受损伤及各种病原体感染。绝经后妇女及婴幼儿雌激素水平低下，易发生感染。外阴炎和阴道炎可单独存在，也可同时存在。阴道正常菌群阴道正常菌群（正常可分离20多种，平均可分离出6~8种）正常菌群分类G+需氧及兼氧菌：乳酸杆菌、非溶血性链球菌、表皮葡萄球菌等G-需氧及兼氧菌：加德纳菌、大肠埃希氏菌等专性厌痒菌：消化球菌、类杆菌等支原体及假丝酵母菌

阴道与微生物之间形成生态平衡生态平衡破坏或者病原体侵入不致病致病外阴阴道感染性疾病

单纯外阴炎细菌性阴道病外阴阴道白色念珠菌病滴虫性阴道炎老年性阴道炎单纯外阴炎病因：分泌物的刺激（阴道、尿、粪、）、糖尿病患者的糖尿、粪篓尿篓；穿紧身化纤内裤、局部潮湿、卫生巾刺激症状：外阴瘙痒、灼痛、体征：充血、肿胀，严重者溃疡、湿疹，慢性长期刺激形成苔藓样变治疗：病因治疗、注意个人卫生、局部药物治疗细菌性阴道病

是育龄妇女最常见的阴道感染。妊娠合并细菌性阴道病时，易合并羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产、产后子宫内膜炎。非妊娠期妇女可引起子宫内膜炎、盆腔炎、子宫切除术后残端感染。发病机制：阴道菌群紊乱（以乳酸杆菌为主要的需氧菌↓↓），其他微生物（主要为阴道加德纳菌等厌氧菌↑↑）

代谢产物增加导致症状。胺类物质→阴道PH值升高，阴道分泌物增加并有臭味酶类和有机酸→破坏宿主防御机制，进入上生殖道，导致感染。

病因：多个性伴侣、频繁性交、阴道灌洗（阴道碱化）症状：10%～40%无症状，有症状者主要表现为阴道分泌物增多，鱼腥臭味，性交后加重，轻微外阴瘙痒。体征：白带灰白色均匀，稀薄，阴道黏膜无充血表现诊断：下列4项中有3项阳性均匀，稀薄，白色阴道分泌物阴道PH值〉4.5胺臭味试验（+）线索细胞（+）治疗

全身用药（选择以下方案之一）甲硝唑:400mg口服每日二次7天甲硝唑:2克口服共一次替硝唑:2克口服共一次克林霉素:300mg口服每日二次7天局部用药：甲硝唑栓:200mg塞入阴道晚一次共7--10天。2%氯洁霉素软膏:阴道上药每晚一次共7天性伴侣不需常规治疗：并不降低复发及改善治疗效果外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）名称由来：

通俗称为“霉菌性阴道炎”；2004《中华妇产科杂志》公布的诊治规范：称之为“外阴阴道念珠菌病”；2006年美国STD治疗指南称之为“外阴阴道假丝酵母菌病”。病因：以80%～90%为白假丝酵母菌感染，10%～20%为光滑假丝酵母菌感染所致。约75%的妇女一生至少发生一次，约45%的妇女每年发生二次。

假丝酵母菌有双相：酸性环境宜生长，感染时Ph值多为4.0-4.7，为条件致病菌。酵母相：不引起症状，菌丝相：引发症状。

病因：孕妇、糖尿病患者及接受大量雌激素治疗时，大量应用免疫抑制剂、长期应用抗生素确均为好发因素。外阴阴道白色念珠菌性阴道炎与手足癣无关，但存在于口腔、阴道与肠道三个部位的念珠菌可以相互传染，在局部环境适合发病。传播方式：

1.自身传播：主要途径（妊娠，糖尿病）2.直接传播（性交）3.间接传播（衣物）症状：白带增多、呈凝乳块状或豆腐渣样；阴部瘙痒，有时奇痒，严重程度为各类阴道炎之首。特征：小阴唇内侧及外阴道粘膜附着白色膜状物，擦净后见粘膜红肿，外阴可见地图样红斑。少部分可见糜烂及溃疡。分类单纯性VVC：散发，非经常发作，临床症状轻（VVC评分〈7分），病原体为白假丝酵母菌。患者免疫功能正常。复发性VVC（RVVC）：一年内发作4次或以上者，临床症状重（VVC评分≥7分），病原体为非白假丝酵母菌。患者免疫功能低下，或者为糖尿病、妊娠、使用免疫抑制剂。VVC经治疗5%～10%为RVVC。大部分发病机制不明，仅少部分有明确的诱因。治疗原则：

积极去除VVC诱因规范应用抗真菌药物，首次发作或者首次就诊是规范化治疗的关键时期。长期口服抗真菌药物要注意监测肝肾功能及毒副作用。无症状带菌者一般不主张治疗，多数不是通过性交传播故配偶不强调治疗。不主张阴道冲洗。VVC急性期间避免性生活。同时治疗其他性传播疾病。强调治疗的个体化治疗方案

1、单纯性VVC：首选阴道用药。任选一种方案咪康唑栓：400mgQD*3天PV咪康唑栓：200mgQD*7天PV克霉唑栓：500mgSTPV制霉菌素泡腾片：10万UQD*14天PV制霉菌素片：50万UQD*14天PV酌情口服用药氟康唑：150mgSTPO伊曲康唑：200mgBID*1天随访治愈标准：治疗结束后7~14天、下次月经干净后，两次真菌学检查（—）

治疗方案

2、重度VVC：首选口服用药，症状严重要加阴道用药和局部应低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。氟康唑：150mgQ3D*2次伊曲康唑：200mgBID*2天3、妊娠期VVC：

孕早期：慎用给药途径：阴道用药为宜，一般不用口服药物。

治疗方案

4、RVVC：强化治疗和巩固治疗

强化治疗：在单纯性VVC治疗的基础上，疗程加倍。口服用药

氟康唑：150mgQ3D*2次伊曲康唑：200mgBID*2~3天阴道用药。咪康唑栓：400mgQD*6天PV咪康唑栓：200mgQD*7~14天PV克霉唑栓：500mgQ3D*2次

巩固治疗：在真菌学治愈后，给予巩固治疗半年。口服用药：小剂量，长疗程达到6个月。阴道用药：咪康唑栓：400mgQD*6天*6月克霉唑栓：500mgQM*6月随访：治疗后结束7~14天、1、3、6个月各随访1次。滴虫性阴道炎

病因：阴道毛滴虫。适宜在温度25℃-40℃，Ph值5.2-6.6的潮湿环境中生长，常在寄生阴道、此外尿道口、尿道旁腺、膀胱、肾盂及男性的包皮垢、前列腺等由于阴道毛滴虫嗜血嗜碱的特点，故在月经前后易繁殖、发作。约60%合并细菌性阴道病。传染方式直接传播间接传播医源性传播传播途径症状：

1、潜伏期4～28天，25%～50%感染初期无症状，其中1/3将在6个月内出现症状。2、白带增多，呈泡沫样，有臭味（滴虫无糖酵解碳水化合物），若合并其他细菌感染则白带可呈脓性；3、外阴瘙痒；4、尿路感染症状。体征：

1、阴道检查阴道粘膜充血、2、严重者有散在红血斑点（草莓样）；3、阴道后穹隆泡沫样白带治疗原则1、药物治疗：全身和局部治疗，有效率为82%～89%。如果仅局部用药，有效率仅为50%。2、丈夫需同时治疗，有效率可提升至95%。3、治疗期间禁止性生活。4、注意个人卫生、避免交叉感染。5、妊娠期滴虫性阴道炎的治疗：美国CDC：认为甲硝唑并不增加胎儿畸形率，可以使用，推荐用法为甲硝唑2克，单次剂量口服。国内药物学：甲硝唑是妊娠期禁用药物。哺乳期用药：建议在用药期间和用药后24小时内暂停哺乳。6、注重定期随访7、治疗方案：基本同细菌性阴道炎治疗。老年性阴道炎原因

卵巢功能衰退，雌激素水平下降，阴道黏膜变薄，上皮内糖原减少，阴道内pH升高，局部抵抗力降低，致病菌容易侵入引起炎症。临床表现1.症状：黄色水样分泌物增多

外阴瘙痒2.体征：阴道检查上皮萎缩，黏膜皱襞消失黏膜充血，有小的出血，有时见表浅溃疡。诊断1、根据年龄及临床表现，2、排除其他疾病即可诊断。治疗

增加抵抗力抑制细菌的增长为治疗原则。局部或全身使用雌激素阴道冲洗+抗生素宫颈炎

是育龄妇女的常见病，宫颈炎在已婚女性发病率更高达50%。多于分娩、流产或手术损伤子宫颈后，病原体侵入而引起感染。有急性和慢性两种，以慢性宫颈炎多见。

急性宫颈炎病因：感染性流产，产褥感染，宫颈损伤，阴道异物合并感染。症状：1、阴道分泌物增多，呈粘液脓性，外阴搔痒，腰酸，下腹坠胀。2、性交后出血3、尿频尿急尿痛体症：宫颈充血水肿，脓性分泌物附着治疗：根据病原体选择不同的用药，可以口服和局部用药相结合。月经相关疾病

经前紧张综合征痛经经前紧张综合症（PMS）定义：是指在月经前周期性发生的影响妇女日常生活和工作、涉及躯体及行为的征候群。月经来潮后可自然消失，伴有严重情绪不稳定的PMS为经前焦虑性障碍。病因：不明，可能的病因学说有以下几种：脑神经递质学说：经前5-OH↓，内源性阿片肽↑——抑郁、疲劳。卵巢激素学说：中晚黄体期P↓或者E/P比值改变，可能诱发PMS。精神社会因素：个性、社会因素影响，精神刺激的病史；人格特质（焦虑及情感障碍等）。前列腺素作用：VitB6缺陷：VitB6是合成多巴胺和5-OH的辅酶，可减轻抑郁症状。临床表现1、出现于经前1~2走周，逐渐加重，经前2~3日最严重，月经来潮后迅速减轻或者消失。2、多见于25~45岁妇女。3、躯体症状：头痛、乳房涨痛、腹部涨痛、浮肿、体重增加、运动协调功能减退。4、精神症状：易怒、焦虑、抑郁、情绪不稳定、疲乏等。5、行为改变：思想不集中、工作效率低、易有自杀意图等典型特点。6、症状周期性出现

治疗1、心理疏导2、饮食调节：高碳水化合物低蛋白饮食、限盐、限咖啡、补充维生素（E、B6等）。3、药物治疗：

抗抑郁药物、抗焦虑药物前列腺素抑制剂：消炎痛25mgTID：缓解头痛、痛经。促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）：抑制垂体促性腺激素分泌，造成低促性腺激素、低雌激素状态。费用贵，有一定副作用，不宜多用。丹那唑：减轻乳房疼痛、对情感，行为改变有效，但是具有雄激素特性和肝功能损害，基本不用。溴隐亭：主要缓解经前乳房涨痛。1.25~2.5mgbid,经前14日起服用至月经来潮停药。醛固酮受体拮抗剂：螺内酯25mgbid，减轻水钠潴留，改善精神症状。维生素B6：50mgbid，可调节自主神经与下丘脑-垂体-卵巢轴的关系，抑制催乳素的合成。

痛经分类：

原发性痛经：无盆腔器质性病变，多发生在初潮后的几年。

继发性痛经：盆腔器质性病变的结果，如子宫肌腺症、盆腔子宫内膜异位症等。病因：原发性痛经病因尚未明了，可能的原因：

1、前列腺素（PG）合成与释放异常：PGF2α﹥PGE2。

PGF2α：促进子宫收缩，排卵后分泌期，合成大量增加。仅发生在有排卵的月经周期。PGE2。：抑制子宫收缩，使宫颈松弛。2、子宫收缩异常：子宫平滑肌不协调收缩，子宫张力变化，供血不足，导致厌氧代谢物积蓄，刺激C类疼痛神经元，引起疼痛。3、其他：白细胞介素、垂体后叶加压素4、精神因素、个体痛阈、遗传因素等临床表现：

疼痛方式：为痉挛性，向腰骶部及大腿内侧放射。

疼痛时间：月经来潮前数小时~经后2、3日，时间长短不等。

伴随症状：50%患者可有