成人急诊氧疗指南-课件

成人急诊氧疗指南2020/12/21《成人急诊氧疗指南》

《临床急诊杂志》2009年12月第10卷第6期武汉大学人民医院急诊科翻译于英国胸科协会（BTS）-2008-10《成人长期氧疗指南》2015年11月爱尔兰胸科协会（ITS），主要目的是为家庭氧疗提供标准化的指导，主要设计成人长期氧疗患者的评估，夜间氧疗，流动氧疗，短脉冲氧疗，家庭氧疗，随访等2020/12/22精品资料2020/12/23你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”2020/12/24成人急诊氧疗新指南氧气作为一种药物，（1）主要用来治疗低氧血症，这是文献中提到的唯一适应证。（2）呼吸困难的患者氧疗并不总是必需的，而且治疗目标也不明确。（3）因此氧疗也常用于呼吸困难(非低氧血症)或有可能发展为低氧血症的患者，但目前尚无证据证明是否有效。（不反对）

（4）对于有发展为高碳酸血症呼吸功能不全(如COPD)趋势的患者，尽管低氧血症引起死亡的速度比高碳酸血症引起的死亡速度快，但若氧疗不当，可能引起的高碳酸血症昏迷仍是非常危险的

注意在某些情况下组织的高氧状态对机体具有潜在的损伤。2020/12/25病例172岁老年男性COPD患者，有吸烟史，长期接受支气管舒张药治疗和长期家庭氧疗。因为呼吸功能不全(在家发生呼吸困难，并迅速恶化，以1L／Min氧流量鼻导管吸氧，动脉血氧饱和度Sat02为84％)，由急救车送人急诊室。到达时使用的是氧气袋面罩吸氧，SatO2为95％。

2020/12/26病例281岁老年男性，患有慢性缺血性高血压性心脏病，因充血性心力衰竭在内科进行治疗。患者诉呼吸困难，查SatO2为94％。医生予以鼻导管氧疗，流量2L／min，患者SatO2提高到98％。2020/12/271动脉血氧饱和度(SatO2)的价值以及低氧血症、缺氧、高碳酸血症和呼吸功能不全的定义

(1)动脉血氧饱和度(SatO2)

①对于70周岁以下的成人患者，正常范围是96％～98％(70周岁以上患者是95％～98％)。②一些慢性肺部疾病或神经肌肉疾病的患者，尽管他们的临床情况是稳定的，但SatO2值也可在正常范围以下。③健康人在睡眠状态时Sat02也可短暂降至90％。(2)血氧分压(PaO2)与年龄和海拔有关，因此血氧分压平均值的参考范围是(海平面呼吸空气时)99.9(18岁)～88．8mmHg(64岁以上)。2020/12/28所测得的SpO2与血气分析测得的SaO2之间存在一定的差异。计算公式分别为:动脉血氧饱和度(SatO2)与脉搏氧饱和度（

SpO2）的关系由公式不难看出,通常情况下,SpO2值要稍大于SaO2值,且在一些特殊的病理情况下(如一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症等其他因素的干扰下)SpO2不能真实可靠地反映SpO2,故SpO2在多数情况下虽可减少血气分析的次数,便于及时发现病人是否存在低氧血症、组织灌注不足等异常情况,但不可完全替代动脉血气分析所测得的SaO2。脉搏氧饱和度监测在急诊及创伤外科中的临床应用杜喜英护理研究2004年7月第18卷第7期下半月版2020/12/29影响SpO2的因素1、COHb的影响、MetHb的影响2、Hb量的影响

Hb即使为23g/L～87g/L(2.3g/dl～8.7g/dl)(贫血),SpO2仍可准确地反映SaO2，但是在缺氧时,SpO2在一定程度上易于低估SaO2,Hb量越低，这种低估的程度越高。（缺氧时，Hb量越低，SpO2在一定程度上易于低估SaO2）3、低灌注的影响心输出量(cardiacoutput)的降低、低温、体循环血管阻力的增加、休克、血管收缩剂的应用等导致组织低灌注的因素可造成SpO2的信号减弱、SpO2的数值不能读取或错误的SpO2低值。（SpO2不能读取或偏低）4、其他因素：如染料，用药，指甲，外周光等2020/12/210SpO2与PaO2的关系Sao2

与

PaO2相对应表

Sao2（%）5060708090919293949596979899PaO2（mmHg

）2731374457606366697481921101592020/12/2112、什么情况下可以怀疑有低氧血症，通过什么检查可以证明是否有低氧血症?

呼吸困难和皮肤紫绀是低氧血症的主要临床表现，

低SatO2(低于80％～85％)、低灌注(休克状态)、贫血和一氧化碳中毒等情况会使靠血氧含量为依据的评价不可靠。在这些情况下，应当进行动脉血气(ABG)分析，使我们能够正确地获得患者的PaCO2和酸碱平衡情况，以及准确PO2值。2020/12/2123、给氧方式的选择鼻导管：最常用的低流量系统(患者耐受性好，价格便宜)，缺点是供氧浓度不精确，不恒定(约24％为1L／min，40％为5～6L／min)简易面罩：氧流量为5～10L／min，氧浓度为40％～60％。氧流量不能低于5L／min，以避免患者再次吸入Co2。文氏管面罩：空气和氧气的混合气体，精确的氧浓度，以24％～28％～35％～40％～60％的设定值递增。正是因为有这种设定方式，我们不用通过提高氧浓度来调节(对呼吸频率增快的患者很有效)。连接储存袋的高浓度面罩：氧流量为10～15L／min，氧浓度为60％～90％。2020/12/213鼻导管（1）吸入氧浓度不确定24–32%(吸氧流量1–6L/min)（2）高流量可能引起患者不适导致鼻腔粘膜干燥（3）氧流量>5L/min时,FiO2不再增加2020/12/214鼻导管吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2鼻导管50mL10.21–0.2420.24–0.2830.28–0.3440.34–0.3850.38–0.4260.42–0.46BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-8012020/12/215鼻导管Tidalvolume（潮气量） 500 mlRespiratoryrate（呼吸频率） 20 bpmInspiratorytime（吸气时间） 1secExpiratorytime （呼气时间） 2secAnatomicreservoir*(储氧容量) 50ml**

*鼻，口咽，鼻咽；1/3死腔通气（约50ml）2020/12/216鼻导管Oxygenflow 6lpm (100ml/sec)TrueTexp 1.5sec当用鼻导管吸氧流量为6L/min（100ml/秒），假设呼气在呼气时间的前1.5秒（75%）完成，则最后的0.5秒几乎无气体呼出，来自鼻导管的纯氧（吸氧流量为6L/min，即100ml/秒）将在这0.5秒中将口鼻咽解剖死腔充满。在1秒的吸气时间内，吸气潮气量由3个部分组成：2020/12/217低流量吸氧装置-鼻导管Tidalvolume500mlwithin1secAnatomicreservoir100%oxygen50mlCannulaflowrate100%oxygen100mlRoomair20%oxygen350mlFiO2=220mlO2/500ml=0.441秒吸气总量500ml鼻咽部内纯氧50ml1秒纯氧流量100ml20%氧含量的空气350ml2020/12/218鼻导管NasalcannulaOxygenflow 6lpm (100ml/sec)TrueTexp 1.5sec2020/12/219鼻导管Tidalvolume250mlwithin1secAnatomicreservoir100%oxygen50mlCannulaflowrate100%oxygen100mlRoomair20%oxygen100mlFiO2=170mlO2/250ml=0.681秒吸气总量250ml鼻导管内纯氧50ml1秒纯氧流量100ml20%氧含量的空气100ml2020/12/220分钟通气量与FiO2BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801呼吸困难时呼吸困难缓解时分钟通气量（呼吸频率*次数）分钟通气量（呼吸频率*次数）氧流量吸入氧浓度2020/12/221分钟通气量与FiO2氧流量分钟通气量FiO26lpm5lpm0.606lpm10lpm0.446lpm20lpm0.32BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801低流量装置吸氧时，分钟通气量与FiO2呈负相关2020/12/222鼻导管优点使用方便耐受良好活动自如,方便吃饭及交谈缺点分钟通气量大的患者很难达到高的吸入氧浓度(<0.40)不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起头痛或粘膜干燥容易移位2020/12/223鼻导管:注意事项氧流量最大5–6lpm如需>5lpm,应更换其他吸氧装置可能引起皮肤刺激或破溃避免固定过紧检查鼻孔或耳廓有无压迫无需湿化瓶氧流量>4lpm时,使用湿化瓶可使患者感觉舒适2020/12/224普通面罩最常用的吸氧装置密闭性差,通气孔较大 利于空气进入储氧部分(reservoir)FiO2高于鼻导管,但仍不固定FiO2

0.60若患者为低通气,CO2可能蓄积在reservoir内,造成高碳酸血症2020/12/225普通面罩吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2普通面罩150–250mL5–100.40–0.6060.35–0.4010~0.50<6(重复吸入死腔内气体)2020/12/226普通面罩吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2普通面罩150–250mL5–60.406–70.507–80.602020/12/227普通面罩优点吸入氧浓度略高于鼻导管0.60差别不显著缺点分钟通气量大的患者很难达到高FiO2保持密闭是提高FiO2的前提影响饮食及交谈可能导致皮肤刺激不适于长期使用不准确2020/12/228普通面罩:注意事项氧流量至少6lpm冲走呼出气中的CO2防止重复吸入CO2不应使用湿化瓶将面罩覆盖口,鼻及下巴,并将可弯曲金属条固定在鼻梁调整头上的弹力带,以利固定并保证患者舒适2020/12/229储氧面罩(部分重复吸入)=普通面罩+储氧气囊外观与非重复吸入面罩相似储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣储氧气囊内充满氧气提高FiO2呼出气与气囊中氧气混合呼气流量大于氧流量时患者发生CO2潴留的可能性大2020/12/230储氧面罩(部分重复吸入)面罩上有单向活瓣,容许呼气,但吸气时空气不易进入,故可以提高FiO22020/12/231储氧气囊面罩(部分重复吸入)吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2储氧气囊面罩750–1250mL部分重复吸入5–70.35–0.7560.40–0.5010–15~0.602020/12/232储氧面罩(非重复吸入)=普通面罩+储氧气囊储氧气囊与面罩之间有单向活瓣面罩上也有单向活瓣一侧vs.两侧2020/12/233储氧气囊面罩(非重复吸入)吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2储氧气囊面罩750–1250mL非重复吸入5–100.40–1.00>150.60–0.752020/12/234储氧气囊面罩(非重复吸入)吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2储氧气囊面罩750–1250mL非重复吸入60.6070.7080.8090.80+100.80+2020/12/235储氧气囊面罩优点更好控制FiO2非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2短期应用有效不会导致粘膜干燥缺点需要密闭可能导致不适可能刺激皮肤影响进食及交谈无法进行雾化治疗不应长期使用2020/12/236储氧气囊面罩:注意事项任何时候储气囊必须保持充满状态如果吸气时储气囊塌陷超过一半,增加吸入氧流量,直至观察到吸气时有少量放气防止气囊打折随时保持气囊自由膨胀确保气囊与面部贴合良好,单向活瓣工作正常不应使用湿化瓶2020/12/237低流量吸氧装置FiO2可变适用范围病情稳定,呼吸形态正常分钟通气量<10lpm呼吸频率<20–25bpm潮气量<700–800ml2020/12/238低流量吸氧装置:适应症潮气量300–700ml呼吸频率<25bpm呼吸形式规律,一致2020/12/239高流量吸氧装置提供氧流量大于患者分钟通气量的三倍保证患者所吸入的氧气不被空气稀释FiO2维持恒定2020/12/240麻醉气囊Bag-mask-valve,anesthesiabag面罩下方装有一个大的气囊以储存氧气吸气时,由气囊提供氧气,不与空气混合FiO2固定2020/12/241Venturi面罩利用机械Venturi原理增加面罩的氧气流量限制进入面罩的空气流量不同种类的venturi面罩FiO224–28%(4lpm)FiO235–40%(8lpm)2020/12/242Venturi面罩与普通面罩据Venturi原理制成，氧以喷射状进入面罩，而空气从面罩侧面开口进入面罩。因输送氧的喷嘴有一定的口径，以致从面罩侧孔进入空气与氧混合后可保持固定比率，比率大小决定吸入氧浓度的高低。因Venturi面罩所提供的气体总流量远超过患者吸气时的最高流量和潮气量，故它提供的FiO2不受患者通气量的影响，吸氧浓度恒定，也不受张口呼吸的影响，不需湿化，耗氧量较少。因高流量气体不断冲洗面罩内部，呼出气中的CO2难以在面罩中滞留，故基本为无重复呼吸，使用舒适。

2020/12/243Venturi面罩Bernoullieffect1/22+p=constant:密度:速度p:压力吸入氧浓度不受患者呼吸形式的影响气流流速>最大吸气流速2020/12/244Venturi面罩Venturi活瓣颜色流速(L/min)氧浓度(%)蓝224白428黄635红840绿12602020/12/245Venturi面罩FiO2空气/氧气比建议氧流量总流量2425.0:13782810.0:1666308.0:1654355.0:1954403.0:11248501.7:11543601.0:1700.6:11000:12020/12/246Venturi面罩优点提供恒定的FiO2适用于COPD患者缺点不能提供高的FiO22020/12/247Venturi面罩:注意事项确保氧流量与Venturi装置标记一致,才能保证FiO2准确不应使用湿化瓶2020/12/248不同吸氧装置的用途FiO2吸氧装置低<0.30鼻导管,Venturi面罩中0.30–0.50普通面罩,Venturi面罩中高0.50–0.60部分重复吸入面罩高0.60–1.00非重复吸入面罩2020/12/249不同吸氧装置的用途吸氧装置患者鼻导管生命体征正常(如手术后,氧饱和度轻度下降,家中长期氧疗)简单面罩或带有储气囊的面罩需要较高浓度吸氧,无需可控氧疗(例如重症哮喘,急性左心功能衰竭,肺炎,创伤,或严重全身性感染).(应将氧流量设为至少5L/min,因为若不能将呼出气完全冲走,则将有CO2的重复吸入.)Venturi面罩慢性呼吸功能衰竭(如COPD)患者可控氧疗2020/12/250不同吸氧装置的比较吸氧装置氧流量FiO2说明鼻导管0.5–6lpm0.24–0.44*6lpm普通面罩6–10lpm0.35–0.55*5lpm储氧面罩10–15lpm0.60–0.80*储气囊不得塌陷Venturi面罩3lpm0.24,0.26,0.31*阅读使用说明6lpm0.35,0.40,0.50**呼吸频率,潮气量和吸气流量不同时FiO2不同2020/12/2514、非湿化氧气治疗的适应证及连接方式：通常情况下，所有低氧血症患者或有低氧血症风险的患者，应该根据所需供氧浓度和氧流量选择给氧设备。我们特别规定：（1）急危患者：需要高浓度氧疗一连接有储存袋的面罩，15L／min：①心搏骤停或复苏后患者；②休克和脓毒症；③严重创伤(严重头部创伤)；④淹溺；⑤过敏反应；⑥肺出血；⑦一氧化碳中毒。2020/12/2524、非湿化氧气治疗的适应证及连接方式：（2）重症患者：需要中等浓度氧疗，若有低氧血症一鼻导管，2～6L／min，或简易面罩，5～10L／min：①急性低氧血症(SatO2<85％，则连接有储存袋的面罩，15L／min)；②哮喘发作；③肺炎；④肺部肿瘤(原发性或转移性)；⑤术后呼吸困难；⑥急性充血性心力衰竭(急性心源性肺水肿时考虑CPAP)；⑦肺栓塞；⑧胸腔积液；⑨气胸；⑩间质病变进行性恶化(SatO2<85％，则连接有储存袋的面罩，15L／min)；⑾严重贫血(输血可使血红蛋白恢复至7～8g／dl，病情不稳或症状性心肌缺血患者需至10g／dl；⑿镰状细胞贫血危象。2020/12/2534、非湿化氧气治疗的适应证及连接方式：（3）有Ⅱ型呼吸功能不全的风险：需要控制性或低浓度氧疗一文氏管面罩(MV)28％，4L／min(院前)或MV24％2～4L／min(院内)，病情稳定可更换为鼻导管，1～2L／min。注意，对于呼吸频率增加的患者，将氧流量增加50％，氧浓度不变：

①COPD；②囊性肺纤维化；③支气管扩张；④严重脊柱后侧凸或强直性脊柱炎；⑤广泛性特异性肺瘢痕(接受过胸廓成形术)和广泛的胸廓改变；⑥严重肥胖；⑦神经肌肉疾病(主要用在家庭氧疗时)；⑧抑制呼吸功能药物的使用(如阿片类或苯二氮卓类药物)。2020/12/254经双腔鼻导管吸氧时实际吸人氧浓度的影响因素，廖理粤，中华急诊医学杂志2007年6月第16卷第6期2020/12/2555哪些是不需要氧疔的急诊情况?在急诊过程中，下面一些疾病并不是氧疗的适应证，除非有低氧血症存在：①急性冠脉综合征；②急性发作的脑功能障碍；③怀孕和产科急症；妊娠期20周以上的孕妇在急诊过程中尽量保持左侧卧位(注意，无低氧血症的产妇在分娩过程中使用氧疗对胎儿有害)；④情绪焦虑引起的过度换气；⑤药物中毒(注意，百草枯和博莱霉素中毒时，SatO2的目标是88％～92％)；⑥代谢紊乱和肾功能紊乱。2020/12/256最近有一篇关于急性心肌梗死(AMI)患者氧疗的综述。尽管临床证据有限，作者认为常规使用高流量氧疗来治疗没有并发症的AMI，可激发更大面积的坏死，增加死亡风险。可能的生理学机制是，氧浓度是冠状动脉舒缩的重要调节因素，高血氧状态会显著降低冠状动脉的血液灌流。另外，高流量吸氧会降低AMI患者的心输出量(随体循环血管阻力和动脉压增高而增加)。2020/12/2576、急诊过程中的目标SatO2指南作者首先提出了2个前提：一是无法通过一个固定的数值来界定患者的低氧血症损伤(如慢性肺部疾病的患者病程长，可以耐受SatO280％和PO245mmHg的状态；而一些急症患者即使PO2>60mmHg，也可能造成机体损伤)。急症患者SatO2的理想值在90％以上。基于以上2个前提，指南提出了一个参考值，因此，氧疗的各项指标不应该是固定值，而是根据治疗目标来调整。2020/12/2586、急诊过程中的目标SatO2（1）有患高碳酸血症性呼吸功能不全的风险SatO294%～98%(可能会有4％的误差，保证患者Sat02维持在90％以上即可)。另外，70岁以上的患者在正常状态下SatO2也可能低于94％。有出现高碳酸血症性呼吸功能不全风险的患者：Sat0288%～92％。（2）有高碳酸血症性呼吸功能不全发作的患者：

院前：MV28％，流速4L／min；院内：MV24％，流速2～4L／min(院内)。目标SatO288％～92％(SatO2高于92％时降低供氧量)。呼吸困难而无低氧血症，SatO2迅速下降3％(但仍在正常范围)的患者：仔细观察，氧饱和度降低可以是某些急症首先出现的体征(如肺栓塞)。总之，急症患者应首先予以高流量氧疗(连接有储存袋的面罩，15L／min)，至患者病情稳定，并达到SatO2参考值。2020/12/2597、患高碳酸血症的风险和可疑表现

氧疗的主要危险是可疑高碳酸血症性呼吸功能不全患者的病情进展。呼吸功能不全的恶化，加上增高的PO2抑制了CO2。的通气动力，改变了肺循环(通气／弥散)。另外含有高浓度氧的空气增加了患者呼吸肌的做功量。如果急性高碳酸血症进展(新出现或恶化)，将发生呼吸性酸中毒(亚急性或慢性起病时机体可完全代偿或通过肾脏调节部分代偿)，PCO2。升高，临床特点为：血管扩张：头痛，皮温高，皮肤发红；神经系统改变：嗜睡和扑翼样震颤，精神错乱和昏迷(PCO2达到90～120mmHg可引起肢体麻木，有时可高达500mmHg)；高钾血症(与酸中毒有关)。对于Ⅱ型呼吸功能不全可疑患者，不能停止氧疗，只能相对减少供氧量，以防止因PO。突然下降引起低氧血症反弹(无创性或有创性机械通气评价指标)。另外，仅有SatO。低于88％的患者也可能发生高碳酸血症。2020/12/2607、哪些患者容易发生高碳酸血症?不仅是COPD患者，其他有Ⅱ型呼吸功能不全危险性的患者也可能发生高碳酸血症，这在上述观点中已经提到。8、氧疗和高氧血症的风险和可能的不良反应除了高碳酸血症性呼吸功能不全，氧疗可能会延误一些病情恶化的诊断，如与PaO2／FiO2降低相关的疾病(因为高浓度氧可掩盖真实的血氧定量检测值)，百草枯患者的肺损伤加重，博莱霉素或吸入酸性气体造成肺损伤。2020/12/2617、哪些患者容易发生高碳酸血症?不仅是COPD患者，其他有Ⅱ型呼吸功能不全危险性的患者（如肺泡通气不足，换气功能障碍，代酸等）也可能发生高碳酸血症，这在上述观点中已经提到。8、氧疗和高氧血症的风险和可能的不良反应除了高碳酸血症性呼吸功能不全，氧疗可能会延误一些病情恶化的诊断，如与PaO2／FiO2降低相关的疾病(因为高浓度氧可掩盖真实的血氧定量检测值)，百草枯患者的肺损