脓毒症讲稿儿童脓毒症上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心

ShanghaiChildren’sMedicalCenter

儿童脓毒症上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心ShanghaiChildren’sMedicalCenter

历史回顾1991：芝加哥会议制订了一系列有关Sepsis的概念1992:CritCareMed,1992,20:724-7262001：华盛顿“国际脓毒症定义会议”——修订IntensiveCareMed,2003,29:530-5382002:制订了儿科脓毒症定义——加拿大、法国、荷兰、英国、美国，20余位专家组成国际小组PediatrCritCareMed,2005,6(1):2-82003：SSC成员制订了新的脓毒症治疗指南（成人、儿童）IntensiveCareMed,2004,30:536-555ShanghaiChildren’sMedicalCenter

有关脓毒症概况患病率：0.3%

全球1800万/年，美国75万/年，中国推算400万/年病死率：28~50%（40%）

全球死亡数≥1.4万/天,中国报告数据与此相近治疗费：美国年耗资200亿美元,欧洲100亿美元

2.2万美元/人认识不足,误判其他病症;脓毒症病理生理学不完全清楚;缺乏一致的诊断标准;缺乏特异的检查;缺乏特异治疗方法;文献资料不完整;缺乏培训ShanghaiChildren’sMedicalCenter

有关脓毒症概况2002:巴塞罗那宣言拯救脓毒症战役

(SurvivingSepsisCampaign,SSC)目的:5年内将脓毒症病死率降低25%

对脓毒症进行新的定义和分类制订治疗指南(以循证医学为基础)

建立教学和培训的方法

IntensiveCareMed,2004,30:536-555

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定义感染（Infection）全身炎症反应综合症(SIRS)脓毒症（Sepsis）严重脓毒症（SevereSepsis）感染性休克（脓毒性休克，SepticShock）多脏器功能不全综合症（MODS）PediatrCritCareMed,2005,6(1):2-8中华儿科杂志,2005,43(8):618-620ShanghaiChildren’sMedicalCenter

与儿童脓毒症相关的年龄划分刚出生儿(Newborn)0d~1wk新生儿(Neonate)1wk~1mo婴儿(Infant)1mo~1yr幼儿和学龄前儿童2~5yrs

(Toddlerandpreschool)学龄儿童(Schoolagechild)6~12yrs青少年(Adolescentandyoungadult)13~18yrsPediatrCritCareMed,2005,6(1):2-8中华儿科杂志,2005,43(8):618-620ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定义全身炎症反应综合症(SIRS)中心温度>38.5C或<36.0C心动过速，平均心率>同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5-4.0小时；或<1岁出现心动过缓，平均心率<同年龄组值第10百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病，亦未使用β阻滞剂药物），或不可解释的持续性减慢超过0.5小时ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定义全身炎症反应综合症(SIRS)平均呼吸频率>各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成熟嗜中性粒细胞>10%

符合4项标准中的2项可诊断SIRS，其中一项必须包括体温或白细胞计数异常

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定义感染（Infection）任何病原体引起的可疑感染或已证实的感染（培养阳性、组织染色或PCR），或与感染高度相关的临床综合征。感染的证据包括临床体检、影像学或实验室检查阳性结果（如正常无菌体液中出现白细胞，内脏穿孔，胸片示肺炎，瘀斑或紫癜样皮疹，暴发性紫癜）ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染1.感染:病毒、细菌、真菌或立克次体等2.Septicpatients最常见的6个感染是：

pneumoniabloodstreaminfections(includinginfectiveendocarditis)intravascularcatheter-relatedsepsisintra-abdominalinfectionsurosepsissurgicalwoundinfections

CritCareMed.2005Jul;33(7):1538-48ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染Bone等提出的原发感染标准:

血流动力学不稳定的基础上出现瘀斑和紫癜

——感染发热、咳嗽、低氧血症、白细胞增多和肺渗出

——肺炎腹部膨隆、发热、白细胞增多——肠穿孔并感染

CritCareMed,1992,20:724-726ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定义脓毒症（Sepsis）

SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果即SIRS诊断+感染诊断ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定义严重脓毒症（SevereSepsis）

脓毒症+下列之一：心血管功能障碍急性呼吸窘迫综合征(ARDS)2个或更多其他器官功能障碍(MODS)ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定义感染性休克（脓毒性休克，SepticShock）

脓毒症+心血管功能障碍

1小时内静脉输入等张液体≥40ml/kg后仍有：血压下降且<该年龄组第5百分位或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下

或需用血管活性药物始能维持血压在正常范围[多巴胺>5ug/(kg·min)或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素]

或具备下列两条不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失>5.0mEq/L

动脉血乳酸增加：为正常上限的两倍以上无尿：尿量<0.5ml/（kg·h）

毛细血管再充盈时间延长：>5s

中心与外周温差>3℃ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定义多脏器功能不全综合症（MODS）

心血管功能障碍

1小时内静脉输入等张液体≥40ml/kg后仍有：血压下降且<该年龄组第5百分位或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下或需用血管活性药物始能维持血压在正常范围[多巴胺>5ug/(kg·min)或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素]或具备下列两条不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失>5.0mEq/L

动脉血乳酸增加：为正常上限的两倍以上无尿：尿量<0.5ml/（kg·h）

毛细血管再充盈时间延长：>5s

中心与外周温差>3℃

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定义多脏器功能不全综合症（MODS）呼吸功能障碍

PaO2/FiO2<300mmHg，无青紫型先心病、病前亦无肺部疾病或

PaCO2>65torr或超过基线20mmHg以上或证明需要高氧或FiO2>0.5始能维持氧饱和度≥92%或需紧急侵入或非侵入性机械通气ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定义多脏器功能不全综合症（MODS）

神经功能障碍

Glasgow昏迷评分≤11或精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评分从异常基线下降≥3分ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定义多脏器功能不全综合症（MODS）

血液功能障碍血小板计数<80,000/mm3或在过去3天内从最高值下降50%（适用于慢性血液/肿瘤患儿）国际标准化比值>2（标准化的PT）ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定义多脏器功能不全综合症（MODS）肾脏功能障碍血清肌酐为各年龄组正常值上限的2倍及以上或较基线增加2倍ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定义多脏器功能不全综合症（MODS）肝脏功能障碍总胆红素≥4mg/dl（新生儿不适用）

ALT2倍于同年龄正常值上限ShanghaiChildren’sMedicalCenter

脓毒症诊断存在的问题敏感性高，特异性差以临床指标为基础，缺乏特异的生化指标

临床需要更敏感的细胞因子、生物标记以便诊断和病情追踪临床需要特殊类型感染的脓毒症定义

不同部位、类型感染需要不同治疗方法脓毒症定义与病情严重程度、MODS评估方法的结合（PELOD、PMODS、MOSF、O-PRISM）PIRO体系ShanghaiChildren’sMedicalCenter

PIRO体系P（predisposingfactors）：易患因素I（infection）：感染R（response）：反应O（organdysfunction）：器官功能障碍

PIRO应用于儿科Sepsis还有待进一步研究ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——临床诊断

发热、心动过速、血管扩张——小儿炎性反应三联征疑似感染性休克：三联征+意识状态变化，如极度烦躁不安、对父母无反应（不能与父母交流），或不易唤醒临床诊断：体温不升或高热等可疑感染表现，并有灌注减少的临床体征，包括意识抑制、毛细血管再充盈时间>2´、外周脉搏减弱、四肢皮肤花纹（冷休克）或毛细血管搏动明显、外周脉搏宏大、四肢温暖（暖休克）。尿量减少<1ml/kg/hr。不一定有低血压，疑有感染的儿童出现低血压时则能确定Septicshock。

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感染性休克——临床诊断感染性休克（脓毒性休克）代偿期（早期）：临床表现符合下列7项中3项。1）意识改变烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）2）皮肤改变面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克3）心率脉搏外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快4）毛细血管再充盈时间>3秒（需除外环境温度影响）5）尿量<1ml/(kg.hr)6）肛腋温差>3℃7）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）

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感染性休克——诊断感染性休克（脓毒性休克）失代偿期

代偿期临床表现加重伴血压下降收缩压<该年龄组第5百分位或<该年龄组正常值2个标准差即：1月~12个月<70mmHg1岁~10岁<70mmHg+2×年龄（岁）

≥10岁<90mmHgAHA.PALS-Circulation.2005;112:Ⅳ-167ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治疗治疗方法的分级（循证医学）levelⅠ有令人信服的科学证据levelⅡ有合理的科学证据，危重病专家强烈支持这种观点levelⅢ缺乏足够的科学证据，但有数据和专家广泛支持这种观点

成人Delphi分级：ABCDE五级ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治疗成人的Delphi分级标准推荐级别标准研究课题分级标准A至少有2项I级研究结果支持I大样本、随机研究、结果清晰，假阳性或假阴性的错误率很低

B仅有1项I级研究结果支持II小样本、随机研究、结果不确定，假阳性或假阴性的错误率较高C仅有II级研究结果支持III非随机、同期控制研究D至少有1项III级研究结果支持IV非随机、历史控制和专家意见E仅有IV级或V研究结果支持V病例报道，非控制研究和专家意见ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治疗目的（levelⅢ）维持气道开放、氧合、通气维持循环（灌注正常和血压正常）维持心率在界限内

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感染性休克——治疗治疗终点（levelⅢ）：毛细血管再充盈时间<2秒脉搏正常（外周与中央脉搏无差异）四肢暖尿量>1ml/kg/hr意识状态正常血压正常ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治疗监护（levelⅢ）经皮氧饱和度连续ECG血压体温尿量血糖和离子钙ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治疗ABCs法则：复苏第一小时气道和呼吸（levelⅢ）

严密监测和维持气道及呼吸肺顺应性和呼吸作功可能突然（急骤）变化病人低氧血压，代谢性酸中毒，易发展成呼吸性酸中毒

气管插管和机械通气指征:呼吸作功的增加、通气不足、意识改变或濒死状态ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治疗ABCs法则：复苏第一小时（续）循环（levelⅢ）

尽快获得血管通路(2条)，如没有把握快速建立静脉通路，则可开放骨髓腔通路血管活性药物需置于中央静脉导管输注

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感染性休克——治疗ABCs法则：复苏第一小时（续）液体复苏（levelⅡ）

等滲晶体(生理盐水)20ml/kg快速推注(10~20min)

再评估灌注(HR、BP、P、CRT）无改善第二、第三次NS10~20ml/kg快速推注；总量可达40-60ml/kg（最高达200ml/kg）观察肺部罗音、奔马律、肝脏肿大、呼吸作功增等表现。

监测CVPShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治疗ABCs法则：复苏第一小时（续）液体复苏（E级）成人：500~1000ml晶体或：300~500ml胶体

30min内根据反应性和耐受性决定是否再次快速补液ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治疗ABCs法则：复苏第一小时（续）液体复苏——成人资料晶体？胶体？没有证据支持哪一种液体好晶体复苏时需要更多的液体，易致水肿（C级）ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治疗ABCs法则：复苏第一小时（续）液体复苏（levelⅡ）

监测CVP8~12cmH2O12~15cmH2O(机械通气或腹压高时)ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治疗ABCs法则：复苏第一小时（续）血液动力学支持（levelⅡ）

严重休克患者在液体复苏期间均需血管活性药物支持（液体复苏后仍低血压或明显灌注不良）血管活性药物应通过第二条较好的中央导管输注多巴胺可作为第一线药物（D级）多巴胺抵抗型休克，改用肾上腺素（冷休克）或去甲肾上腺素（暖休克）以恢复正常灌注压和血压。ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治疗ABCs法则：复苏第一小时（续）血液动力学支持（levelⅡ）多巴胺5~10ug/kg/min肾上腺素0.05~2ug/kg/min去甲肾上腺素0.05~0.3ug/kg/min

不应使用低剂量多巴胺保护肾脏（B级）ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治疗ABCs法则：复苏第一小时（续）氢化考的松治疗（levelⅢ）儿茶酚胺抵抗型低血压休克患儿伴有中枢神经系统异常或长期应用激素或恶性紫癜应怀疑肾上腺功能不全，这种情况下应用氢化考的松可能挽救生命。ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治疗ABCs法则：复苏第一小时（续）氢化考的松治疗（levelⅢ）推荐剂量：应激状态剂量1-2mg/kgIV

或休克50mg/kgIV

以后相同剂量24h输注或：氢考3~5mg/kg/d

或：甲强龙2~3mg/kg/d成人：小剂量50mg,q6h*7d（C级）避免300mg/d

（A级）ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治疗稳定：第一小时以后目的（levelⅢ）灌注正常达到适合年龄的灌注压[平均动脉血压（MAP）-中心静脉压（CVP）或平均动脉压-腹内压（MAP-IAP）]上腔静脉或混合静脉氧饱和度>70%（B级）心脏指数（CI）>3.3L/min/m2和<6.0L/min/m2ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治疗稳定：第一小时以后（续）治疗最终目标（levelⅢ）毛细血管再充盈时间<2秒脉搏正常，外周脉搏和中央脉搏无差别四肢温暖尿量>1ml/kg/hr意识状态正常CI>3.3和<6.0L/min/m2适合年龄的正常灌注压（MAP-CVP或MAP-IAP）上腔静脉或混合静脉氧饱和度>70%最大的前负荷达到最大CIShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治疗稳定：第一小时以后（续）监护（levelⅢ）

经皮氧饱和度连续ECG连续有创动脉血压监测体温尿量中心静脉压和氧饱和度

肺动脉压和氧饱和度心输出量血糖和血钙ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治疗稳定：第一小时以后（续）液体复苏（levelⅡ）继续和维持输液（因弥漫性毛细血管滲漏而致液体丢失和持续低容量血症可持续数天）继续输液：5~10ml/kg/h*6~8h，1/2~1/3张维持输液：2~4ml/kg/h*24h，1/3张适当补充胶体液:如血浆ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治疗稳定：第一小时以后（续）液体复苏（levelⅡ）Hb<100g/L可输注RBC成人：维持血红蛋白70~90g/L，HCT0.3(b级）ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治疗稳定：第一小时以后（续）血液动力学支持（levelⅡ）

临床检查、血压分析、心超分析、动脉和上腔静脉氧饱和度分析以指导血液动力学治疗ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治疗稳定：第一小时以后（续）血液动力学支持（levelⅡ）低心脏指数（CI）的休克（levelⅡ）：多巴胺抵抗型休克,首选肾上腺素考的松水平<18mg/dl，应用应激剂量或休克剂量的氢化考的松如果T4或T3水平降低可口服左旋甲状腺素，必要时静脉应用三碘甲状腺氨酸ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治疗稳定：第一小时以后（续）血液动力学支持（levelⅡ）低CI、血压正常、高循环阻力休克（levelⅡ）：

肾上腺素抵抗型休克、血压正常者首选硝普盐或硝酸甘油（硝普钠0.5~8ug/kg/min）若持续低心输出量，则换用米力农或安力农

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感染性休克——治疗稳定：第一小时以后（续）血液动力学支持（levelⅡ）高CI和低循环阻力休克（levelⅡ）：

多巴胺抵抗型休克可选用去甲肾上腺素

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感染性休克——治疗稳定：第一小时以后（续）血液动力学支持（levelⅡ）难治性休克（levelⅡ）：对儿茶酚胺无反应的休克必须怀疑有未识别的病理状态存在(心包积液、气胸、肾上腺功能不全、甲状腺功能不全、持续失血、腹内catastrophe、组织坏死等等)ECMO治疗:目前生存率<50%，如果预期ECMO治疗预后良好，则在血管扩张剂应用同时需ECMO流量>110ml/kg，同时需维持钙浓度正常ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治疗稳定：第一小时以后（续）血液动力学支持（levelⅡ）难治性休克（levelⅡ）：目前新生儿感染性休克ECMO治疗预期的生存率80%。大多数中心对难治性休克或PaO240mmHg在其他治疗方法无效后有指征者予ECMO支持治疗

DiagnosesNumberofpatientsSurvivalrateatdischarge

Neonatal(0-30days)ELSOECMOKSELSOECMOKSCDH43784253%83%MAS64784594%100%PPHN/PFC2791679%83%RDS1372184%100%Sepsis23551775%82%Pneumonia259259%50%Airleaksyndrome95471%100%Other12051865%45%Cardiac161543%60%Total1908913569%84%Neonatal

DiagnosesNumberofpatientsSurvivalrateatdischargePediatrics(30days18years)ELSOECMOKSELSOECMOKSViralpneumonia7031262%58%Bacterialpneumonia2761754%88%Pneumocystispneumonia21443%75%Aspiration167965%89%ARDSpostop/trauma66564%60%Sepsis5941447%43%Other5931454%43%Total26867555%65%Pedriatrics

DiagnosesNumberofpatientsSurvivalrateatdischargeAdults(18-65years)ELSOECMOKSELSOECMOKSViralpneumonia88

260%0%

Bacterialpneumonia1802951%72%Aspiration30354%33%ARDSpostop/trauma3101649%63%Acuteresp.failure55262%50%Other3001648%69%Sepsis1571340%54%Total11208145%63%AdultShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治疗稳定：第一小时以后（续）抗生素治疗治疗前微生物培养（D级）诊