常见的多重耐药菌特点及临床标本采集规范

常见多重耐药菌的特点及临床微生物标本采集规范临床微生物室陶元ffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity常见多重耐药菌的特点AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity美国公布抗击耐药细菌国家行动计划

美国政府2015年3月27日公布一项为期5年的国家行动计划，计划大幅削减抗生素不当使用，以应对“紧迫而严重的”的细菌耐抗生素威胁。这份62页的行动计划写道，自1928年发现青霉素以来，抗生素拯救了全世界数以百万计的生命，但今天细菌耐药性的出现正在逆转过去80年的奇迹，许多细菌感染的治疗药物选择变得日益有限和昂贵，某些情况下甚至根本无药可用。大力推动这一计划的美国总统奥巴马说，抗生素耐药性是“当今世界面临的最紧迫的公共卫生问题之一”，他呼吁“尽一切力量确保抗生素的有效性”。

AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity这份计划共有5个方面：第一，减缓耐抗生素的“超级细菌”的出现速度，预防耐药菌感染的蔓延。具体目标包括，到2020年把门诊患者的抗生素不当使用数量减少一半，住院患者的抗生素不当使用数量减少20%；全美50个州均设立州一级项目，监控当地重要的多重耐药生物；杜绝将重要的医用抗生素用作家禽、家畜的生长促进剂等。第二，加强“超级细菌”全国性监测，向全国医院和医生提供抗生素耐药性实时数据。第三，开发更好的“超级细菌”诊断工具。第四，加速研发新型抗生素、疫苗和其他疗法。第五，加强有关国际合作，包括建立动物抗生素使用的全球数据库、帮助中低收入国家应对抗生素耐药性危机等。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity去年9月，奥巴马曾发布行政命令，要求强化措施应对耐药细菌威胁。在今年早些时候公布的2016财年预算中，奥巴马又要求国会把应对这一威胁的拨款在上一财年的水平上翻一番，增加到12亿美元。耐抗生素细菌也被称为“超级细菌”。据美国官方统计数字，“超级细菌”仅在美国一年就造成至少200万人感染，2.3万人死亡。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity卫生部办公厅文件卫办医政发〔2011〕5号卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知。

1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）2.耐万古霉素肠球菌（VRE）3.产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌

（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌）4.耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]、产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）5.耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）6.多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)7.多重耐药结核分枝杆菌多重耐药菌有哪些？AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity多重耐药菌主要是指“ESKAPE”EnterobactericaeaecoliStaphylococcusaureusKlebsiellapeumoniaeAcinetobacterbaumanniiPseudomonasaeruginosaEnterococcusfaecalis/faeciumAffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity医院感染管理质量控制指标（2015年版）四、多重耐药菌感染定义：

多重耐药菌主要包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。

→ESBLS？AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity一、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）1.标志：对苯唑青霉素耐药----实验室检测重点任务之一（苯唑西林、甲氧西林、头孢西丁表型鉴定；mecA基因鉴定）2.耐药特点：对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药。包括：青霉素类、一、二、三、四代头孢菌素类、含酶抑制剂类、碳青霉烯类等。经验用药选择：万古霉素、替考拉宁等根据药敏试验结果选择抗菌药物：可能敏感的有复方新诺明、庆大霉素、喹诺酮类、大环内酯类等。3.特别说明：再高明的医生也不能经验判断发生感染的病原菌是MRSA，没有特异性，经验无法判断，唯一途径实验检测。4.请关注：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCONS)。表葡、溶葡、腐生、人葡等。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity二、耐万古霉素肠球菌（VRE）1.肠球菌属常见有：粪肠球菌和屎肠球菌。两者占所有肠球菌检出率的90%。2.粪肠球菌耐万古霉素较少见，主要见于屎肠球菌，在我国发生率大约3%-5%。3.肠球菌的天然耐药：头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素、复方新诺明等。（比VRE更为现实、更常见）4.可能敏感药物：青霉素、氨苄西林、万古霉素、替考拉宁。5.VRE：达托霉素可能有效。6.高水平氨基糖苷类筛查：庆大霉素、链霉素如果敏感：青霉素+庆大（链）；氨苄西林+庆大（链）；万古霉素+庆大（链）；替考拉宁+庆大（链）。如果耐药：则不能联合用药。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity三、产超广谱β-内酰胺酶细菌（ESBL）1.可产生的细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌。2.耐药特点：对青霉素类（包括氨基、脲基、羧基）、一、二、三、四代头孢菌素类及单环类（氨曲南）耐药。喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）耐药率高！！3.可能敏感药物：产ESBLs菌株仅对碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）、头霉素类（头孢西丁、头孢美唑）、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等保持较高的敏感性。

AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity基于ESBLs的特点，现有多种ESBLs表型检测方法，如美国临床和实验室标准委员会（CLSI）推荐的ESBLs初筛和表型确证试验、双纸片协同试验、E试验法、三维试验等。对于所有确证的产ESBLs菌株，既往CLSI建议临床微生物实验室应报告对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药，而欧洲抗菌药物敏感试验委员会（EUCAST）建议敏感修饰成中介，中介修饰成耐药。

最近，CLSI和EUCAST均对部分头孢菌素对肠杆菌科细菌的折点进行了修订。同时建议临床微生物实验室不必再进行出于患者治疗目的ESBLs检测，仅在流行病学调查时才需要检测ESBLs。

主要是由于目前的ESBLs表型检测方法的测定结果不能全面反映肠杆菌科细菌对头孢类菌素的耐药性，且其他耐药机制如产AmpC酶、碳青霉烯酶、外膜孔蛋白丢失等均会干扰ESBLs的检测结果。

但需要注意的是CLSI头孢菌素的新折点与EUCAST存在明显的差异，许多头孢菌素的新折点还不能确定，国内许多临床微生物实验室由于设备的原因，还不能使用新折点。而且目前也缺乏足够的临床数据证明新折点能较好的预测临床疗效[37]。因此建议国内临床微生物实验室仍需常规检测和报告ESBLs。

AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识《中华医学杂志》2014年6月第94卷第24期P1847-1856四、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）1.主要发生在：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，发生率大约1%-5%，不同地区差异较大。我院在1.5%左右，呈现明显的递增趋势。2.耐药特点：对所有现有抗菌药物耐药，及所谓的超级细菌。耐药性极强、危害很大。（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]、产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）。3.可能敏感药物：替加环素（老虎素）。4.特别提示：CRE所致尿路感染不适合选择替加环素，磷霉素可能有效。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity五、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）

AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity对鲍曼不动杆菌具有活性的抗菌药物包括：1.头孢类（头孢他啶、头孢吡肟）2.碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南）3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）4.氨基糖苷类（阿米卡星）5.加酶抑制剂（头孢哌酮+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦）6.多粘菌素7.替加环素

我院检出率30%左右，逐年递增趋势明显多重耐药鲍曼不动杆菌特点：1.意味着对其他抗菌药物全部耐药。2.仅可选择的药物：替加环素或米诺环素。3.该菌粘附能力极强，一旦形成细菌生物膜彻底清除该菌极为困难。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity六、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括：1.头孢类（头孢他啶、头孢吡肟）2.碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南）3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）4.氨基糖苷类（阿米卡星）5.加酶抑制剂（头孢哌酮+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦）6.多粘菌素耐亚胺培南的铜绿假单胞菌不能用替加环素，可用多粘菌素等。七、细菌的天然耐药AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity肠杆菌科天然耐药天然耐药定义为固有的(非后天获得的)抗生素耐药，这代表了几乎所有野生型菌株的抗菌素谱的特性。天然耐药非常普遍，因此，无需做药敏试验。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity非发酵菌天然耐药AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity葡萄球菌天然耐药AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity肠球菌天然耐药临床微生物标本采集规范AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity1.准确及时的结果有赖于采集优质标本。2.防污染：外界环境中细菌的广泛存在。3.药物、消毒剂影响：患者使用抗菌药物、消毒剂等众多因素的影响。4.有些影响因素不可控：标本采集的时机、方法、保存、运送等操作。5.处理不当是假阳性、假阴性结果的主要来源。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity标本采集的重要意义标本采集的基本要求1.早期采集：使用抗菌药物之前！2.无菌采集3.根据目的菌的特性用不同方法采集4.采集适量标本5.安全采集AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity当微生物侵入血液迅速繁殖超出机体免疫系统清除这些微生物的能力时形成菌血症或真菌血症（统称血流感染）感染）。临床上应该进行急症处理,应尽快采集血液进行培养。血培养是采集患者血液标本并接种到培养瓶中，用以发现、识别引起菌血症或真菌血症的病原微生物，是诊断菌血症和真菌血症的基本而重要的方法。血培养结果对感染性疾病的诊断、治疗和预后都有极为重要的临床意义。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity一、血液标本采集关于印发山东省临床检验实验室血培养操作指南（试行）的通知

各市卫生局，大企业卫生处，省（部）属医疗机构：

为进一步规范医疗机构临床实验室血液细菌培养工作，指导医务人员合理使用抗菌药物，规范诊疗行为。近期，我厅组织专家制订了《山东省临床检验实验室血培养操作指南（试行）》，现将其印发给你们，供医务人员在工作过程中参考使用。《山东省临床检验实验室血培养操作指南（试行）》可从山东省卫生厅网站（）下载。工作中如有问题和建议，请及时与我厅医政处联系。

省卫生厅医政处联系人：谭成森

联系电话/p>

二〇一一年六月三日AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity1.血培养的临床指征患者出现以下一种或同时具备几种临床表现时作血培养检测。（1）发热（≥38℃）或低温（≤36℃），以间歇驰张型多见，革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌引起的感染可见双峰热；（2）寒战；（3）白细胞增多（>10.0×109/L，特别是有“核左移”时）；（4）粒细胞减少（<1.0×109/L）；（5）血小板减少；（6）皮肤黏膜出血，常见于溶血性链球菌感染的菌血症，伤寒病人第4~10天可出现玫瑰疹，斑疹伤寒第4~6天可出现暗红色斑丘血疹；（7）昏迷；（8）多器官衰竭；（9）血压降低；（10）呼吸加快（呼吸率>20/分或CO2分压<32mmHg）以及肝脾肿大、关节疼痛、C反应蛋白、内毒素、降钙素原升高等。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity2.血培养标本采集时机怀疑患者有血流感染的可能，在使用抗菌药物之前采集血培养标本。若患者已用抗菌药物治疗，则应选择含有抗菌药物吸附物的培养瓶，并在下一次抗菌药物应用前采血培养。细菌通常在寒战和发烧前1小时入血，此时为采集血培养标本进行病原菌培养的最佳时机。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity3.血培养的次数对怀疑菌血症、真菌血症的成人患者，推荐同时或短时间间隔（10分钟内）从不同部位（如双臂）采集2～3套血培养标本，做到“双瓶双侧”。如有必要可同时或短时间间隔内从下肢静脉采血接种第三套培养瓶。在采集血培养后的2至5天内，不需要重复采集血培养。只有在疑似感染性心内膜炎或导管相关性感染患者的连续性菌血症时在不同时间点采血才有必要。婴幼儿患者，需要同时采集2次(不同部位)血培养标本。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity4.血培养的采血量成年患者推荐的采血量为20~30ml,每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。婴幼儿患者推荐的采血量应少于患儿总血容量的1%，每瓶不少于2ml。5.血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配以一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培养，作为常规血培养的组合。当采血量不够推荐的采血量时，应首先满足需氧瓶，剩余标本再接种入厌氧瓶。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity6.采集方法（1）皮肤消毒与防止血培养污染：使用碘伏、碘酊、次氯酸或洗必泰作为血培养的皮肤消毒剂，碘酊的作用时间不能少于30秒，碘伏的作用时间则需要1.5～2分钟。（2）标本采集部位：从两侧上肢静脉采血，“双瓶双侧”采血培养。必要时从下肢静脉采血做第三套血培养。（3）减少血培养污染的注意事项：采血之前，血培养瓶的橡皮塞需使用70%异丙醇酒精消毒并干燥，然后再进行穿刺部位的皮肤消毒。严格无菌操作，不允许在皮肤消毒后用手接触待穿刺部位，除非带有无菌手套。不推荐采血后更换注射器针头接种血培养瓶，采用真空采血装置能降低污染率。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity7.标本运送采血后应该立即送检，如不能立即送检，需室温保存，切勿冷藏。标本接种到培养瓶后,需轻轻颠倒混匀以防血液凝固。血培养瓶在接种前、接种后均不得冷藏或冷冻，否则会导致某些病原微生物死亡。接种后的培养瓶最好立即送到实验室，最迟不能超过2小时。自动化连续监测系统虽有允许延迟上机监测微生物生长的原理,还是应该尽量减少延迟上机时间，否则可能导致检测时间延长甚至假阴性结果。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity8.标本拒收标准（沟通点之一）遇到下列血培养标本应拒收并且要求重新采集标本。（1）血培养瓶上贴的标签错误或未贴标签。（2）血培养瓶渗漏、破裂或明显污染。（3）血液凝固。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity9.分级报告：培养时间一般5天，可以根据临床要求增减。对于常见细菌血流感染，80%在24小时内报阳，生长慢的细菌可以1-2周。分为三级：一级：培养瓶报阳后，涂片染色，电话通知镜下结果，革兰阳/阴性，球菌/菌。二级：初步的细菌鉴定、药敏结果。三级：完整结果报告。注：可随时电话查询、关注培养进展情况。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity1.送检指征（1）有典型的尿路感染症状；（2）肉眼脓尿或血尿；（3）尿常规检查表现为白细胞和/或亚硝酸盐阳性；（4）不明原因的发热，无其它局部症状；（5）留置导尿管的病人出现发