《医疗机构临床输血管理办法》十二五修改的若干问题

《医疗机构临床输血管理办法》十二五修改的若干问题

2012年批准执行卫生主任85号的《医疗设施临床血液管理办法》（以下简称“管理办法”）。“第14条”建立合理的临床血液评估体系，提高合理的临床血液水平。”“第19条”的工作人员必须认真学习临床输血技术，严格掌握临床输血适应证，根据患者的情况和实验室的检验指标，全面评估输血适应症，制定输血治疗方案。”“第28条”。“在医疗记录中，医生应在血液中进行血液采集、血液处理和血液后的疗效评估。”第30条。1临床输血适应性评价1.1手术和伤口1.1.1输注hbct1)血红蛋白(Hb)>100g/L,血细胞容积(Hct)>0.3,可以不实施输注;2)Hb<70g/L,Hct<0.21,应立即实施输注;3)Hb为(70~100)g/L,倘若患者伴有较明显临床缺氧症状与体征,主要表现包括头晕、乏力和心悸等,应实施输注。1.1.2血小板注射1)血小板计数(Plt)>100×101.1.3输注红细胞制剂后出血止疗效1)凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血酶时间(APTT)>1.5倍正常值,或国际标准化比值(INR)>1.5(肝病患者INR>1.3),伴有创面弥漫性渗血,应立即实施输注;2)急性大出血输注大量保存期相对较长红细胞制剂后,出现出血不止,应立即实施输注;3)有先天性凝血功能障碍病史,伴有出血倾向,在相应血浆药源性制剂供应缺乏时,可以实施输注:4)对抗华法令药物过量,可以实施输注。1.2非手术患者1.2.1自身致病性溶血性血红蛋白1)Hb>100g/L,Hct>0.3,可以不实施输注;2)Hb<60g/L[自身免疫性溶血性贫血(AIHA)患者Hb<40g/L],Hct<0.20,应立即实施输注;3)Hb为(60~100)g/L,倘若患者伴有较明显临床缺氧症状与体征,主要表现包括头晕、乏力和心悸等,应实施输注。1.2.2血小板注射1)Plt>50×101.2.3溶液中的浓缩白色混合1)经G-CSF或GM-CSF治疗>5d,中性粒细胞计数(NBC)<0.5×101.2.4缺乏pt或inr1)新鲜冰冻血浆:各种原因导致的多种不稳定凝血因子或抗凝血酶Ⅲ缺乏,PT或APTT>1.5倍正常值,或INR>1.5(肝病患者INR>1.3),伴有创面弥漫性渗血,应实施输注;2)普通冰冻血浆:各种原因导致的多种稳定凝血因子缺乏,应实施输注。1.2.5输注a患者血浆f活性1)获得性或先天性低纤维蛋白原血症[纤维蛋白原水平(Fib)<1.0g/L],伴出血倾向或拟实施手术,在血浆药源性纤维蛋白原供应缺乏时,可以实施输注;2)血友病A患者血浆FⅧ活性较低伴有明显出血倾向,在血浆药源性FⅧ供应缺乏时,可以实施输注;3)1型(去精氨酸加压素无效)和2B、2N型(禁忌使用去精氨酸加压素)的血管性血友病(vWD)患者,在含vWF的血浆药源性FⅧ供应缺乏时,可以实施输注;4)血小板聚集功能减弱的尿毒症伴有出血、溶栓治疗过度和原位肝移植出血等患者,可以实施输注。2临床输血的有效性评价2.1实验室指标与临床症状比较在每次实施输血(<24h多次输血,按1次计算)后24~48h,对通过单一实验室指标改善,或单一临床症状与体征改善,或实验室指标与临床症状与体征同时改善作评价。2.2评估指标2.2.1红细胞注射2.2.1.悬浮红细胞2u洗涤红细胞2u1)精确计算:输注红细胞后<24h复查Hb,并与输血前比较,倘若未达到预期值则判定输注不佳{Hb预期升高值=[献血者Hb(g/L)×输注血量(L)/患者体重(kg)×0.085(L/kg)]×90%(注:输注血量指全血量,红细胞应折算成对应全血量,儿童应将公式中常数0.85改为0.09)};2)粗略计算:一般体重为50kg的患者输注悬浮红细胞2U(洗涤红细胞3U)大约可使Hb升高10g/L、Hct升高0.03,由于Hb检验误差允许值为±10g/L,故临床判断输注红细胞是否有效,要看输注后Hb升高是否≥20g/L。3)排除出血、溶血等倾向。2.2.1.2.临床缺氧的症状和体征的改善或消失2.2.2血小板注射2.2.2.1.实验室指标1)精确计算:Plt增加校正指数(CCI)=(输注后Plt-输注前Plt)×体表面积/输注血小板总数[体表面积(m2.2.2.2.临床出血症状和症状在改善或消失方面2.2.3输注疗效评价1)由于中性粒细胞输注后很快离开血循环,先在肺部积聚,而后分布于肝、脾,感染部位,故不能以外周血中性粒细胞数增高值评价输注疗效;2)临床症状与体征改善是唯一评价指标。输注后观察患者感染是否得到控制或体温是否下降等。2.2.4血液和冷沉淀的制备2.2.4.ffp/f活性1)精确计算:以凝血因子Ⅷ(FⅧ)活性增高为疗效评估指标,按FFP15mL/kg或冷沉淀15IU/kg,每12h输注1次,连续输注2次,FⅧ活性可增高30%;2)粗略计算:APTT或/和PT或/和INR或/和出凝血时间改善或恢复至正常。2.2.4.2.临床出血症状改善或消失3临床输血评估指标3.1医疗设施的内部评估3.1.1评估医生的评估指标3.1.1.1.溶血红细胞、血小板和血浆制剂等的适应性综合征率经治医师在对患者每次实施输血前,输血适应证是否符合相应输注要求:3.1.1.输血前告知率签署率1)完整性:指《输血同意书》上项目填写是否齐全:2)正确性:指《输血同意书》上实验室检测项目数值填写是否与《检测报告单》所列项目检测数值一致:3)签字率:指《输血同意书》上患者、患者家属与医师是否签全名、是否填写签署日期(年、月、日、时、分)。3.1.1.检测项目填写数值1)完整性:指《输血申请单》上项目填写是否齐全;2)正确性:《输血申请单》上实验室检测项目填写数值是否与《检测报告单》所列项目检测数值一致;3)签字率:指《输血申请单》上主治医师与上级医师是否签全名、是否填写申请日期(年、月、日、时、分)。3.1.1.输血不同病情的评价1)及时性:指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否及时、记录时间是否规范(年、月、日、时、分);2)完整性:指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否完整,其要素须包括输血开始时间(年、月、日、时、分)与结束时间(年、月、日、时、分)、输血适应证描述(症状、体征与实验室检测结果等)、输注血液制剂种类与数量、输注过程中与输注后输血不良反应描述、有效评价描述(症状、体征与实验室检测结果)等;3)真实性:指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否具有真实性与可追溯性。3.1.1.5-备血量与实际输血量经治医师在对患者实施择期手术前备血量(血液制剂种类与数量)与在手术中的实际用血量(血液制剂种类与数量)是否一致。3.1.1.6输血和出血之间的关系3.1.1.出血量及输血量录入患者病史中的病史首页、手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录、输血病程录等中出血量与输血量填写是否完整与一致;输血量与输血科(血库)发血量是否一致等。3.1.2输血前输血率1)输血总量比较:不同年份或不同月份间临床输血量比较;2)均次输血量比较:每例(台)手术或每名就诊患者平均输血量比较;3)患者输血百分率:不同年份或不同月份间输血患者人数占总患者人数的百分数;4)输血前必查指标检测率:患者输血前未检测病毒等必查指标人次占总输血人次的百分数;5)不同输血指标用血率:患者符合相对应输血适应证所输注血液制剂人数占总输血人数的百分数;6)输血前检测指标的平均值:对患者实施某种血液制剂输注前检测的实验室检测指标平均值;7)单病种用血量比较:不同医师间对单病种疾病或相似症状与体征患者实施输血的输血量比较;8)各种血液制剂输注不合理率:对患者实施某种血液制剂输注,其不符合输血适应证人数占总输血人数的百分数。3.2医疗损害责任指标1)每例(台)手术用血量(急诊、择期、单病种等):医疗机构间每例(台)手术(急诊或/和择期或/和单病种等)用血量比较;2)每例(名)出院患者用血量:医疗机构间每名出院患者用