2023年7月1-15日院感质量检查通报内容

2023年7月1-15日院感质量检查通报内容（2023-13）院感管理质量督查通报血液透析室水路改造前的施工建议第二季度监控活动记录本督查通报手卫生依从性专项调查通报院感病历质量督查通报院感专职人员走进科室感控信息医院感染管理科2023-07-15院感管理质量督查通报（一）重点部门质量督查通报督查时间:2023-07-0409:20-10:00督查人员：医用织物周转库房南区：存在问题：清洁：清洁织物存放架有灰尘。脏污织物回收车未一用一清洗消毒。脏污织物回收车与洁车混用。消毒：消毒制度与实际记录不符，实际记录浓度错误。84喷壶无标识。紫外线灯管理：（1）污区与洁区灯管因坏摘除的灯管有5只，未及时安装；多个灯管发黑。（2）灯管表面积灰厚，因无梯子够不着处置；且处置用废旧枕皮，未按规定使用75%酒精。（3）灯管无编号、启用时间错误。（4）消毒时间过长。（5）灯管无强度监测。其他：开启的手消毒已过期。医疗垃圾袋做生活垃圾袋使用。无医疗垃圾桶。工作人员感控相关基本知识缺乏，无管理意识。指导意见：后勤部门：设专人负责监管，完善监管制度，定期进行织物周转过程中的质量，做到监管有记录、质量有改进；为第三方提供必要清洁处置设施；第三方人员：在院感专职人员指导下，加强感控相关知识学习，规范工作流程，建立日常自查制度，对存在问题及时整改，并做好持续改进记录。医院感染管理部门：强化培训指导，以问题为导向，指导完善管理制度、制定培训计划、优化工作流程，对督查中发现的问题提出整改意见，并对整改措施落实进行跟进。督查时间：2023-07-1108:30-10:30督查人员：二部手术室：消毒隔离：入口处手消超期使用。84消毒液浓度与上墙浓度配比表不符。重点环节：甲醛登记本领取、使用记录不完整。督查时间：2023-07-1209:00-11:30督查人员：120急救中心：组织管理：未建立科室自查记录登记本。清洁消毒：随机督查一辆120急救车，车内物表不洁，有积尘。医疗废物：有一锐器盒有破损仍未更换。导管室：消毒隔离：手术间内，移动式空气消毒机，过滤网破损，周边处有绿色霉斑。耗材间内存放有瓦楞纸包装的物品。急诊医学科（南区）：手卫生：两间抢救室干手纸盒内均无干手纸。清洁消毒：部分洁具无标识。建议：1.备用呼吸机湿化罐外包装一拆开，建议现用现拆。2.抢救室B区增加手消毒剂的放置点。督查时间：2023-07-1416:00-17:00督查人员：血透室：治疗室管理：普通透析治疗室内84浓度偏低。培训管理：院感培训记录中效果评价及存在问题改进，护士长未签字。护工、保洁人员培训资料整理不及时，无考核。织物管理：清洁织物暂存处：科内护工在织物上休息。（二）病区院感质量督查通报督查时间：2023-07-0608:30-10:30督查人员:心内科二病区：组织管理：培训记录不完整，试卷批改不规范，存在答案一样，扣分不一致现象。院感监测：+13床超过24h未建立院感表。+12、+10、51床院感表易感因素勾选不全。医疗废物管理：科内暂存点医疗垃圾袋未张贴医疗废物专用标识。手卫生管理：心电图治疗车手消无启用日期、时间。科内自查：要求把保洁人员每日消毒液浓度配制质量监管纳入其中。康复科：手卫生管理：个别医生戴薄膜手套操作结束后，不摘除手套直接手卫生，然后继续下一患者的治疗。病房管理：洁具间毛巾悬挂不规范，有办公区与卫生间专用毛巾叠放现象存在。多重耐药管理：对保洁人员床单元日常清洁消毒工作落实情况监管不到位。19床赵敬伟产气肠杆菌属多重耐药菌，检验科漏报多重耐药，管床医生未及时与检验科沟通。督查时间:2023-07-0608:30-09:30督查人员：呼吸科一病区：医疗废物：治疗室内一使用中锐器盒未标明开启日期。置物架上有散落的注射器和针头。医废周转箱及医废垃圾桶不清洁。实习生管理：输液针头扎在空输液瓶上，易发生职业暴露。污物间管理：拖把架上悬挂有饭菜等。建议擦床小毛巾悬挂放置。呼吸科二病区：消毒隔离：前移治疗车要求固定放置，不能推进病房。利器盒放在生物安全柜内。实习生管理：输液针头扎在空输液瓶上，易发生职业暴露，需加强带教。督查时间：2023-07-1108:30-09:30督查人员：外一科：消毒隔离：使用中消毒液与上墙浓度不符。医疗废物：治疗室前移治疗车内医废桶超期使用。医疗废物桶内混有生活垃圾。院感病例监测：随机抽查院感调查表5份，2份填写不完整。住院号230964657月10日入院，73岁，≤3岁≥60岁未勾选。住院号231033117月10日入院，95岁，≤3岁≥60岁未勾选；临时医嘱应用头孢他啶，使用抗菌药物未勾选。督查时间:2023-07-1309:00-11:00督查人员:神经外科一病区：治疗间管理：使用中的碘伏未标注开启责任人。医疗废物管理：换药室的医疗废物垃圾桶超过3/4满；周转箱内的医疗废物垃圾袋未贴标签。培训效果抽查：提问实习生手卫生指征、医疗废物的分类，回答全面。提问保洁人员职业暴露锐器伤的处置流程，回答不全面。神经外科二病区：治疗间管理：使用中的棉签未写开启责任人。培训效果抽查：提问三名实习生手卫生指征、医疗废物的分类，两名回答完整，一名回答不全面。督查时间：2023-07-1415:00-15:40督查人员：玲泌尿外科：培训管理：护工、保洁人员培训资料不齐全。手卫生管理：5-6月手卫生调查未保存原始资料。多重耐药菌管理：出院患者个案登记表：隔离单元设置与出院后织物处理未标识。（三）门诊部质量督查通报督查时间：2023-07-0609:00-10:30督查人员：北区：口腔科：医废管理：未使用专用医废垃圾桶。消毒隔离：消毒剂浓度试纸超期使用，有效期至2023.01.05。洁具管理：技工室内拖把无标识且拖布过脏。B超室产前筛查门诊：医废管理：有两个锐器盒盛放超过3/4未封盖且未粘贴标识。生活垃圾套在医废垃圾桶内。手卫生管理：洗手池缺干手纸。阴道镜检查室：一次性使用拭子超期存放。有效期至2023.05.07.未建立三氧机消毒记录本。督查时间：2023-07-0609:00-11:00督查人员：南区：内镜室：清洗间锐器盒标识7月4日，查房时间为7月6日。清洗间医疗垃圾与生活垃圾混放。肺功能2诊室：紫外线灯管6月份最后一周无清洁擦拭记录。建议：物品架归类摆放。口腔科：无菌间持物筒盖未闭合。冰箱无温度计和检查登记本。门诊手术室：可移动消毒机后壁滤网未清洁。疼痛科：锐器盒标识为6月26日，超期使用。生活垃圾篮内生活垃圾与医疗垃圾混放。未建立紫外线灯管消毒记录本。CT室：治疗盘内碘伏无开启标识，碘伏缸未加盖。空气消毒机记录本消毒时间记录较乱，未按规定时间记录。治疗桌上两瓶开启过的生理盐水，插有针头，无标识。二、血液透析室水路改造前的施工建议时间：2023-07-0716:20-17:20参加人员：事件描述：16:00接到血液透析室护士长电话，告知血液透析室要进行直供液水路改造,院感专职人员一行3人与血透室护士长杨帆、工程方时经理一起现场对施工风险进行评估。经现场评估，考虑到施工可能产生的大量建筑垃圾和尘埃，会造成真菌及其孢子核飞扬并在空气中长时间悬浮，或借助空调和送风系统长距离、多区域传送，给医疗机构中的患者和医务人员造成极大的感染隐患。院感办建议进行标准化管理，预防和控制建筑施工相关医院感染的暴发的风险。建议如下：感控风险评估：工期较长。有墙体拆除和天花板局部反复拆卸操作，按照医疗机构建筑改扩建工程分类，属于C类-D类工程。工程施工期间，原水路正常运行，所有透析患者正常诊疗。工程要求：尘埃控制：建立有效的实物屏障或装饰板有效隔断整个施工区域；门、窗用胶带密封。施工区域与外界连接处设置缓冲区域，放置鞋套、粘尘脚垫。施工期间，缓冲区域的门不得随意开启。施工人员离开施工区域时要进行除尘，或者更换干净衣物。关闭施工区域内所有空调和送风系统，进出封口做好密封，直至工程结束。清洁措施：施工中产生的建筑垃圾应尽快装袋，防止扬尘。建筑垃圾应装箱加盖密封状态下运送，严禁裸运。按照科室指定路线转运，避免污染医院常规的人行、清洁物流通道。施工后立即清场，尽量配备真空吸尘器除尘。施工结束后，经验收方可拆除隔断；拆除隔断过程中不得造成环境二次污染。使用清水擦拭可能受到尘埃污染的环境表面后，再使用消毒液进行擦拭整个施工区域的环境表面。诊疗区域管理：施工期间，尤其是摘除天花板的操作，做好透析设备的密封。鉴于夜间施工，白天正常诊疗，要求血液透析室前三天做好空气环境卫生学监测工作，以检验防护效果。管理要求：施工方：应与医院后勤管理部门、血液透析室做好对接。根据工期，对操作时粉尘、气溶胶播散情况进行危害评估。综合工程、专业技术等层面考虑，制定切实可行的施工方案，如结合原水路装修图纸，有的放矢地拆除天花板等，将风险降至最低。院方：血液透析科：跟工程方沟通后制定改扩建方案，加强与相关职能科室的沟通，保持交流。后勤管理部门对施工过程进行质量与安全监管，并做好工作协调。医院感染管理科：负责改造施工过程中感染防控技术指导。三、第二季度监控活动记录本督查通报督查时间:2023-07-0415:00-16:00督查人员：血液透析室：第一季度护工/保洁人员无培训记录。感染科：第一、二季度均无院感质量督查记录。第二季度感控工作进度评价表未记录。神内二科：第二季度科室小组活动无主持人记录。血液肿瘤二：感控工作进度评价表原因分析及整改不需要打钩签字（第一、二季度）。输液厅：第一季度评价未完成。神经外科一:第二季度院感小组活动记录未完成。心胸外科监控室：手卫生质量考核汇总表1-6月份未汇总。导管室：科室院感管理自查记录4-6月份检查时间只有月份，未具体到日。全科医学科：4月份培训记录医疗组缺少记录人签名。内镜室：病区医院感染管理工作计划，护士长、监控护士未签字。护理组培训计划，护士长未签字。2023年1-6月份手卫生质量考核汇总表基本知识知晓率未写。1-3月份自查中复查人只有1人，5-6月份检查人只有1人。消化内科：2023年1-6月份手卫生质量考核汇总表基本知识知晓率未写；6月份月手消使用量、每日使用量等未写。感控工作进度评价表第一季度科主任未签字。5月份自查记录检查人只有1人。产一科：4月份有实习生手卫生依从性调查，无实习生培训记录。神内一科：4月份无医疗组培训记录。5月份手卫生时刻依从率合计值错误。第二季度感控小组活动记录未完成。第二季度感控工作进度评价表未完成。中医科：第二季度质量督查反馈单未粘贴。第二季度感控工作进度评价表未完成。手卫生质量考核汇总表1-6月份未汇总。ICU：5月份手卫生时刻依从率合计未完成。CSSD：内容完成较好。妇科：自查记录：检查人与复查人均为一人。年度手卫生质量考核汇总表1-6月份未记录。第二季度无保洁工/护工培训。5、6月份有实习生手卫生调查无实习生培训记录。新生儿科：年度手卫生质量考核3-6月份未记录。4-6月份有实习生手卫生调查无实习生培训记录。肿瘤内科：医疗组5、6月份院级及科级培训未记录儿科二病区：6月份医务人员手卫生依从率统计错误，数据不一致。产科二病区：培训时间未记录具体时间点。手卫生手消（每日床使用量）均在1.0-1.2之间，每日床使用量偏低。老年医学科：医疗组培训记录无具体时间。内分泌科二病区：第二季度检查内容均为两个问题，整改措施无针对性。骨脊柱科：自查记录中，检查内容项应记录质控标准中检查项目。第二季度监控工作进度评价表未评价。神经内科三病区：5月份自查记录，自查与复查为同一人。眼科：第二季度院感质量反馈单未粘贴。门诊手术室：5、6月份手卫生依从性调查表，表1与表2数据不相符。门诊口腔科：6月份培训记录，仅记录科级培训课题，院级培训未记录。自查记录中，检查内容项应记录质控标准中检查项目。6月份手卫生依从性调查表统计，表1合计栏空项；表1与表2数据不相符。四、手卫生依从性专项调查通报手卫生依从性专项调查：调查时间：2023-07-06呼吸科一病区：（依从率90%；正确率66.7%）护士3人：手卫生指征4次，执行4次，操作正确3次。医生3人：手卫生指征3次，执行2次，操作正确0次。实习生2人：手卫生指征3次，执行3次，操作正确3次。呼吸科二病区：（依从率72.7%；正确率75%）护士3人：手卫生指征6次，执行5次，操作正确4次。实习护士2人：手卫生指征3次，执行2次，操作正确1次。医生2人：手卫生指征2次，执行1次，操作正确1次。调查时间：2023-07-11外一科：（依从率62.5%；正确率100%）护士3人：手卫生指征3次，执行2次，操作正确2次。医师2人：手卫生指征2次，执行1次，操作正确1次。实习生3人：手卫生指征3次，执行2次，操作正确2次。二部手术室：（依从率29.4%；正确率100%）护士2人：手卫生指征5次，执行2次，操作正确2次。医师2人：手卫生指征4次，执行1次，操作正确1次。护工2人：手卫生指征4次，执行1次，操作正确1次。麻醉1人：手卫生指征2次，执行0次，操作正确0次。实习生1人：手卫生指征2次，执行1次，操作正确1次。调查时间：2023-07-13神经外科科一病区：（依从率75%；正确率83.3%）护士2人：手卫生指征4次，执行3次，操作正确3次。实习生2人：手卫生指征4次，执行3次，操作正确2次。神经外科科二病区：（依从率70%；正确率100%）护士3人：手卫生指征4次，执行3次，操作正确3次。实习生2人：手卫生指征3次，执行2次，操作正确2次。医生2人：手卫生指征3次，执行2次，操作正确2次。调查时间：2023-07-14泌尿外科：（依从性100%，正确率66.7%）护士1人：手卫生指征1次，执行1次，操作正确1次。实习生2人：手卫生指征2次，执行2次，操作正确1次。二、小结：1.本次调查7个科室，调查总人数45人，手卫生指征67次，执行43次，操作正确36次，手卫生依从率为64.2%，正确率83.7%。2.具体人群依从率：医生11人，手卫生指征14次，执行7次，正确5次，依从率50%，正确率71.4%。护士17人，手卫生指征27次，执行20次，正确18次，依从率74.1%，正确率90%。护工2人，手卫生指征4次，执行1次，操作正确1次，依从率25%，正确率100%。实习生14人，手卫生指征20次，执行15次，操作正确12次，依从率75%，正确率80%。麻醉师1人，手卫生指征2次，执行0次，操作正确0次，依从率0%，正确率0%。三、具体执行情况：接触患者前20次，执行13次，依从率为65%。接触患者后22次，执行12次，依从率为54.5%。接触患者周围环境后11次，执行6次，依从率为54.5%。清洁、无菌操作前8次，执行8次，依从率为100%。暴露患者体液风险后6次，执行4次，依从率为66.7%。五、院感病历质量督查通报抽查时间：2023-07-1209:00-10:00抽查人员：本次随机抽查7月6-12日时间段的病历，共75份。15份填写不完整，占比20%。具体内容如下：心内科一病区：抽查15份在院病历，医院感染调查表4份填写不完整。张艳230972927月11日入院，医院感染调查表未建立。崔兰芹230126847月8日入院，79岁，易感因素≤3岁、≥60岁未勾选；既往高血压病史，慢性疾病未勾选。项西勤230433617月8日入院，86岁，易感因素≤3岁、≥60岁未勾选；既往冠心病、高血压、肺气肿病史，慢性疾病未勾选。曾刚231007557月6日入院，7月8日局麻下行两根导管冠状动脉造影术+经皮冠状动脉球囊扩张成形术，动静脉插管、介入未勾选。心内科二病区：抽查15份在院病历，医院感染调查表3份填写不完整。侯子山230192877月10日入院，82岁，易感因素≤3岁、≥60岁未勾选；7月10日局麻下行暂时性经静脉起搏器系统置入，医嘱应用导尿管留置，动静脉插管、介入、泌尿道插管未勾选；7月11日医嘱应用头孢唑林钠，使用抗菌药物未勾选。陈东阳230521087月9日入院，76岁，易感因素≤3岁、≥60岁未勾选；既往冠心病、心功能不全、高血压病史，慢性疾病未勾选；7月10日临时医嘱应用甲泼尼龙琥珀酸钠，免疫抑制剂、激素未勾选。秦化彬230881207月8日入院，70岁，易感因素≤3岁、≥60岁未勾选；既往冠心病、室速，慢性疾病未勾选。普外一病区：抽查15份在院病历，医院感染调查表5份填写不完整。谷万青230868827月9日入院，7月11日全麻下行单侧腹股沟斜疝无张力修补术，气管插管、使用呼吸机未勾选。张素英231001697月6日入院，70岁，易感因素≤3岁、≥60岁未勾选；7月10日全麻下行腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜检查，气管插管、使用呼吸机未勾选；7月11日临时医嘱应用布地奈德混悬液，免疫抑制剂、激素未勾选。刘玉珍231007037月6日入院，69岁，易感因素≤3岁、≥60岁未勾选；7月10日全麻下行腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜检查，气管插管、使用呼吸机未勾选。韦玉荣231008227月6日入院，7月10日全麻下行腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜检查、医嘱腹腔引流管一根接引流袋，气管插管、使用呼吸机、各种引流未勾选；7月11日医嘱应用头孢他啶，使用抗菌药物未勾选。苏利莲231008477月6日入院，70岁，易感因素≤3岁、≥60岁未勾选；7月10日全麻下行腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜检查，气管插管、使用呼吸机未勾选。神经内科一病区：抽查10份在院病历，医院感染调查表均填写完整。神经内科二病区：抽查10份在院病历，医院感染调查表2份填写不完整。刘李氏231020017月8日入院，7月11日医嘱应用头孢呋辛钠，使用抗菌药物未勾选。胡陈氏231021767月8日入院，既往高血压病史7年，慢性疾病未勾选。神经内科三病区：抽查10份在院病历，医院感染调查表1份填写不完整。靳永华231030017月10日入院，既往慢性支气管炎病史，慢性疾病未勾选；7月11日医嘱应用布地奈德混悬液，免疫抑制剂、激素未勾选。六、院感专职人员走进科室参与时间：2023-07-0415:00-17:30参与人员：神经外科：主题：参加院感小组活动亮点：会议组织有序,安排内容较丰富。护士长结合安全活动月主题，进行三个病区间感染防控质量互查，对突出问题进行通报、总结、反思。监控人员工作汇报内容图文并茂，有数据分析，有整改措施及下一阶段工作计划。小组活动讨论环节，各抒己见，