新病历的书写规范解读

2013病历书写规范

整理

卫生部《医疗机构病历书写规范》

（2010.03.01）湖北省病历质量考核评分标（2010）湖北省2008版

《医疗机构病历书写规范》

修改说明(2010年）全国人民代表大会《侵权法》

病历概念：

病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像报告、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗获得有关资料，并进行归纳、分析、整理医疗活动的记录。病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料，如入院证、申请单、X线片。病历分类：按种类：门诊病历门诊手册急诊病历急诊留观病历住院病历按时间：运行病历出院病历门（急）诊病历的组成1、病历首页（手册封面）。2、病历记录。3、化验单（检验报告）。4、医学影像检查资料等。住院病历的组成（7大项）1、住院病案首页2、入院记录3、病程记录4、知情同意书5、医嘱单6、体温单7、辅助检查报告单住院病历的组成1、住院病案首页。2、入院记录：入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录住院病历的组成3、病程记录1）首次病程记录2）日常病程记录3）上级医师查房记录4）疑难病例讨论记录5）交（接）班记录6）转科记录7）阶段小结8）抢救记录9）有创诊疗操作记录10）会诊记录11）术前小结12）术前讨论记录13）麻醉术前访视记录14）麻醉记录住院病历的组成3、病程记录15）手术记录16）手术安全核查记录17）手术清点记录18）术后首次病程记录19）麻醉术后访视记录

20）出院记录21）死亡记录22）死亡病例讨论记录23）病重（病危）患者护理记录等。住院病历的组成4、知情同意书1）手术同意书2）麻醉同意书3）输血（血液制品）治疗知情同意书4）特殊检查（特殊治疗）同意书5）病危（重）通知书等。住院病历的组成5、医嘱单长期医嘱单临时医嘱单住院病历的组成6、体温单住院病历的组成7、辅助检查报告单检验报告单医学影像检查报告单病理报告单其他各种检查报告单

病历价值反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）反映学术水平反映管理水平为医、教、研提供基础资料为医院管理、政府决策提供医疗信息判定法律责任的依据付费凭据，医保体现医疗发展史病历意义培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。体现医疗核心制度执行充分体现核心制度执行情况1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、分级护理制度4、疑难、危重病例会诊讨论制度5、死亡病例讨论制度6、危重病人抢救制度7、会诊制度8、手术分级管理制度9、术前讨论制度10、查对制度11、病历书写规范与管理制度12、医师交接班制度13、手术安全核查制度

病历书写原则12个字客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写的基本要求12个方面1、病历书写：应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。医务人员：本医疗机构注册的临床医师护士医技科室人员实习医务人员｝需冠签试用期医务人员进修医务人员：认定后独立书写病历2、字体颜色蓝黑墨水碳素墨水需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

3、文字中文（注意错别字）通用的外文缩写（入院录、首程诊断第一次使用）无正式中文译名-------外文症状体征疾病名称等4、术语：规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5、日期时间阿拉伯数字24小时制日期：2014-01-08

8位数时间：14:30

4位数湖北省08版《医疗机构病历书写规范》修改说明一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容，《湖北省08版》第3页、第35页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录”。

6、错误修改双线划在错字上保留原记录清楚、可辨注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹错误修改违规不一定违法，符合规范不一定合法修改病历即使符合规范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说明、举证违规操作≠违法行医7、审查上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。8、权限：按规定由相应医务人员书写、签名，入院记录、首程、转科记录、交接班记录、死亡讨论等须由执业医师书写；手术记录、知情同意书应由术者或第一助手书写。试用、实习人员书写→本机构注册执业医师审阅、修改、签名；进修医师→由医疗机构认定；病程记录内容超过半行、未超半行，医师签名应在下一行、同一行签名。模仿/代签名是不允许的；9、时限门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。抢救记录：抢救结束后6小时内首次病程记录：8小时内入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内会诊记录：常规会诊48小时内；急会诊10分钟到场。即刻完成会诊记录。上级医师首次查房记录：48小时内死亡病例讨论记录：一周内阶段小结：每个月病程记录：最长不超过3天化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历，由医生粘贴。病案首页：24小时内

10、页码：门（急）诊病历、住院病历。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第1、2......页等。纸张大小、质地：医院统一规定，满足病历保存。11、知情同意书：本人签署；无民事能力：代理人签名；保护医疗：近亲属或法定代理人、关系人；因病无法签字：授权书，授权人和被授权人（可多个）签名；抢救时，所有患方相关人员无法签字者，医疗机构负责人或授权的负责人签字。12、计算机打印病历：按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。病历首页关于电话号码电话号码：应在住院须知中要求，患者所提供电话应24小时畅通。病情发生变化或出现其它问题，便于及时沟通。如病人离擅自开科室1）在规定的护理巡视时间内发现2）及时与家人取得联系3)保留联系证据4)记录于病历（包括护理病历）中出院记录完成时间：患者出院后24小时内住院期间诊断治疗合理，符合诊疗规范要求扣10分——乙级出、入院诊断填写应严谨对要求自动出院的病人尤其要重视死亡记录患者死亡后24小时内完成重点记录病情演变、抢救经过记录死亡时间应当具体到分钟死亡病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析患者死亡一周内完成内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等应打草稿，尽量回避有尖锐矛盾的学术争论死亡病例讨论疑难病历讨论术前讨论记录形式基本相同——1、参加人员具体意见2、主持人小结（归纳性总结意见）辅助检查1分指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果分类按检查时间顺序记录检查结果其他医疗机构所作检查，应写明该机构名称及检查编号。（不可将复印外院结果附在病历中）

病史小结1分简要综合病史要点、重点突出条理清楚层次分明1、一般情况2、主要阳性症状3、主要相关阳性体征4、与诊断相关辅助检查缺-1分不规范-0.5/处对待查病例应列出可能性较大的诊断无-2分；诊断不合理、不规范、排序有缺陷-1分

经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断如初步诊断为多项时，应当主次分明初步诊断

五、《湖北省08版》第59页说明中的“⑶诊断：……”修改为“⑶诊断：根据患者病例特点作出初步判断，应与入院记录（住院志）的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析，对诊断明确（包含临床诊断或病理诊断明确）者无需鉴别诊断，并对下一步诊治措施进行分析。”签字人群：新职工进修生实习学生有资格未注册注册地点未变更各种医疗文件应当有书写者的——亲笔签名并字迹清楚不得摹仿或代替他人签名代签字=伪造病历

永远不要伪造医疗文件！再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

病程记录手术科室：25分+围手术期记录12分

（1乙2丙）（5丙1乙）非手术科室：37分（1乙2丙）(一)首次病程记录由经治医师或值班医师书写患者入院8小时内完成内容：1、病例特点2、拟诊+讨论(诊断依据及鉴别诊断)3、诊疗计划等缺或>8h完成——丙级1.病例特点对病史、体格检查、辅助检查——全面分析、归纳、整理、提炼

写出本病例特征（包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等）要求：重点突出，逻辑性强

过繁过简、条理不清、照搬入院病史、体检及辅助检查均酌情扣分2.拟诊讨论

(诊断依据及鉴别诊断)根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据（与住院志初步诊断一致）对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析3.诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排对下一步诊治措施进行分析诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容-1分缺诊断相关辅助检查、术前检查主要项目治疗原则+主要措施-2分上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录首次上级医师查房记录时间：患者入院48小时内完成标题：查房医师的姓名、专业技术职务（不换行）内容：补充的病史和体征（有、无）-1分诊断依据与鉴别诊断的分析-2分诊疗计划和具体医嘱等（忌与首次病程记录中的内容雷同）-2分(二)日常病程记录书写人：经治医师实习医务人员或试用期医务人员，但应有经治医师签名格式：标明记录时间，另起一行记具体内容(二)日常病程记录频率：1、病危：根据病情变化随时书写每天至少1次2、病重：至少2天记录一次病程记录3、病情稳定：至少3天记录一次病程记录（取消病情稳定5天记录一次病程记录）4、主治医师查房记录>2次/周副主任医师查房记录>1次/周

《湖北省08版》第60页说明中的“⑴日常病程记录……”中删除“对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录”内容：

记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果

病程记录常见错误有医嘱:病程无记录有抢救:记录无相关反映危重病人：“继观”、“密观”休克病人只注重血压监测记录，忽视末梢循环、肢温、尿量、心率*等例：病程记录当日病情…血钾2.2mmol/L，严重低钾，口服、静脉补钾，密切观察病情变化无针对性记录：是否乏力、呼吸困难心率、心律心电图表现每日应最少补充多少钾明确观察内容记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名

何种情况进行疑难病例讨论？入院7天诊断不明确治疗7天效果欠佳——未及时讨论-3分疑难病例讨论—内容讨论日期主持人及参加人员姓名专业技术职务讨论意见等主持人审阅并签名——无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷、缺主持人审阅并签名-1分/项会诊单书写常规会诊意见记录应—48小时内完成急会诊—10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录应记录到达邀请会诊科室时间，（最后）记录会诊单书写时间会诊记录(病程)申请会诊记录：简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的（非急会诊应有上级医师同意记录）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况有创诊疗（检查治疗）操作记录操作者在操作结束后完成（缺、非即刻-10分：乙级）有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应、术后注意事项，是否向患者说明以及操作者姓名（同手术记录）即刻《湖北省08版》第60页说明“⑷日常病程记录内容包括：……”中，将第四行“诊疗操作或”删除，并增加“⑸日常病程记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医师签名。”输血输血知情同意书改为——

输血治疗知情同意书输血目的——输血指征预选输血成分——拟输血成分

十七、《湖北省08版》第85页“输血知情同意书”修改为“输血治疗知情同意书”，并对表格中部分内容进行了修改。该页第3行“输血治疗同意书”修改为“输血治疗知情同意书”。该页第5行的“输血目的”修改为“输血指征”，“预选输血成分”修改为“拟输血成分”。安全用血——专项检查输血或使用血液制品当天病程中应有记录内容包括：输血——1、指征2、种类3、量（血量与血单一致）4、有无输血反应5、多次输血，应每次沟通归纳记录）白蛋白？抢救记录抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明内容：1、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称2、病情变化情况3、抢救措施4、抢救时间使用抢救措施的原因、效果如何，重要措施未采用的原因等抢救医嘱与抢救记录内容相一致抢救记录抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致时间记录精确到分抢救记录——抢救时间专人记录、精确到分钟开始抢救时间（病情转危重多长时间内开始抢救？）结束抢救时间（SCA病人抢救多长时间）病情重要变化时间（好转、恶化）处置开始实施时间（抢救SCA，正肾多长时间使用一次？）各种措施有效时间<5分钟时间观念

统一时间

校准、校对各种仪器时间（ＥＫＧ、监护仪）、各种计时器各种时间记录一致

——医嘱抢救记录ＥＫＧ监护仪检查结果护理记录

其他抢救注意事项１、专人及时记录（必须精确到分）

●发病时间

●抢救开始时间（＜５分钟）

●各种处置开始、停止时间

●用药时间、剂量

●病情变化时间放弃抢救时间——心脏停搏后抢救时间＞３０分钟（最后一次记录停搏或无脉电活动开始计算时间）心电图时间记录

及时规范书写抢救记录特别注意各种医疗文件的一致性（发病时间、各种处理措施、病情变化及时间）重要抢救措施应记录使用的理由、疗效检验结果应进行必要的分析

2008版《湖北省医疗机构病历书写规范》记录参与抢救医师意见上级医师或其他科室会诊意见及相关诊疗落实情况、疗效等会诊医生应自行书写抢救会诊记录并签名2008版《湖北省医疗机构病历书写规范》抢救记录抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。转科记录转入科室医师会诊并同意接收转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，应记录上级医师同意(紧急情况除外)转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。（转科目的及注意事项或转入诊疗计划）转院——告知+记录记录为何要转院为何要急诊转院不转院的可能不良后果转院前准备工作转院中注意事项…….手术同意书术前诊断手术名称术中或术后可能出现的并发症、手术风险患者签署意见并签名经治医师术者签名等手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应有患者签署意见并签名的知情同意书（特别昂贵检查治疗）

——单项否决（丙级）

门诊知情同意书应交由病人保管，院方只保存病人签字的已将同意书取走的本子术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。小手术缺——丙级术前讨论记录病情较重或手术难度较大上级医师主持，手术者必须参加讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等择期中等以上手术缺——丙级急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应在病程记录中记录“急诊抢救手术记录”记录术前术中抢救情况

——缺：丙级

手术记录手术者书写反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录术后24小时内完成特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名手术记录应当另页书写手术记录缺或未在患者术后24小时内完成

——丙级包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况(特别是改变手术方式的原因)及处理，术中出血及输血、标本等情况介入应写手术记录手术安全核查记录

参加核对人员核对时间1、手术医师1、麻醉实施前2、麻醉医师三方2、手术开始前3、巡回护士3、病人离室前手术安全核查记录共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字术后首次病程记录参加手术的医师术后即时完成内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等术后病程记录术后连续3天，每天至少一次病程记录术后3天内应有手术者或上级医师查看患者的记录生命体征：Bp/mmHgP

次/分R

次/分麻醉科病房交接物品：麻醉知情同意书（）麻醉记录单（）麻醉记录（）知情同意沟通重点谈话多人谈话多次谈话多人签字了解诊疗新技术：国际国内应用情况，特别是本院应用情况较昂贵，疗效不一定取得良好疗效（肺梗死溶栓）了解病情疑难（住院>10天诊断不确切）诊疗方案（查病人）内固定材料：包括型号、材质、国产或进口、价格、是否需更换、充分交代术后可能达到的效果等知情——同意

名称目的优缺点风险

放弃或拒绝的风险知情同意书签字患者本人签署患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字授权委托书非患者签名无授权委托书

——乙级非授权委托人签署的知情同意书

——乙级知情同意书签字为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字注明患者不能签字的原因右利手用左手签字应注明不会写字—按手印应注明哪一手指一般右手拇指知情同意书签字因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。无近亲属的或者患者近亲属（关系证明）无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应有患者签署意见并签名的知情同意书（特别昂贵检查治疗）

——单项否决（丙级）

门诊知情同意书应交由病人保管，院方只保存病人签字的已将同意书取走的本子知情同意书多针对一般性情况最好一式两份病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存（3份医务科）病危(重)通知书告知对象：家属，不告病人多人签：如多名家属在场（也可按相关法律规定顺序排在前家属签）“告知义务”：“以上病情已知情，并向其他家属转告”获知病情家属有义务向其他家属转告患者的病情二十一、《湖北省08版》增加《病危（重）通知书》，其格式如下：医疗机构名称病危（病重）通知书姓名

性别

年龄

科别

病区

床号

住院病历号

目前诊断：

病情危重情况：