病历与病历书写

病历与病历书写韩城市人民医院质管科张民侠2011年元月几个基本概念（一）病历—是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。有人认为病历是：与疾病相关资料的记录。以手工为主的，有医院多人、多科、多环节协作生产的特别产品。病历书写—是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为.几个基本概念（二）病案—当病历回收到病案科，按规定整理装订成册，称病案。是完成或暂时完成的医疗记录。现实背景当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是《医疗事故处理条例》等与病历书写有关的法律、法规的相继出台，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。现实背景法律法规对病历的证据要求患方维权意识逐渐增强病人对医院和医生产生不信任感医患纠纷增多医务人员法律和自我保护意识较差目前病历存在较多隐患举证责任倒置(推定医疗机构有过错)病案的法律意义《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》，进一步明确病历在医疗事故处理过程中的重要证据作用及执法人员审案判定的主要依据作用。医疗纠纷诉讼的举证责任倒置的规定，使得病案等医学文书的规范化书写尤为重要，其质量要求也会越来越高。病案内容是否全面、详尽、准确,成为许多纠纷处理的焦点.

病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保、合疗、居保、铁路保险付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据《病历书写规范》存在的难点越来越繁杂容量太大涉及社会性的内容太多重复的内容太多标准不统一有难以操作的方面占用医护人员时间多我院病历书写目前反映的问题相应的法律法规了解不够。《病历书写规范》培训不到位。个人思想不重视，对自己要求不高。某些概念不清。格式不规范，不统一。自我保护意识较差。内涵质量较差。这次培训目的:解决一下问题《病历书写规范》按那个标准执行。病历中不规范的地方统一规范。概念不清的地方给予解释。强调我院的规定。病历书写的资格准入（一）1、首次病程记录、术后首次病程记录、出院记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写；2、入院记录、

日常病程记录、上级医师查房记录、阶段小结、交接班记录、转科（入）记录、医嘱书写实习医师可写。（实习医师指正规学校毕业，编制已进医院，未取得执业证者），实习医师书写的医疗文书必须经在本医疗机构执业的医师审阅、修改并签名。病历书写的资格准入（二）3、实习医师、实习学生、进修医师书写住院病历（大病历），由带教执业医师审阅、修改并签名。4、手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写，手术者24小时内审核后签名。第二助手不得书写手术记录。5、各种知情同意由主治医师告知并签字书写基本要求（一）1、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。2、使用蓝黑、碳素墨水，门（急）诊病历及需复写的资料可用蓝或黑色油水圆珠笔；上级医师修改、取消医嘱用红笔。3、文字简炼，语句通顺，排序准确，不缺页、少页，字迹清晰。标点符号规范。4、严禁涂改、伪造病历内容。5、姓名、住院号书写准确，前后一致。6、无错别字、无不规范缩写与乱简化字。书写基本要求（二）7、修正方法：修改时应在错字、错句上划双横线，如“＝”，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法修正;修改下级医师书写的病历应保持原记录清楚可辨，修改后签名，并注明修改时间，修改病历应在72小时内完成;每页修改3处或一处修改过多需重写。

书写基本要求（三）8、修改三种方法：(1)、正在书写中出现错字、错句，用蓝色双横线划在错字、错句上，继续书写。(2)、若已完成的医疗文书，发现有错字、错句，用红色双横线划在错字、错句上，正确的字、句用红色笔写在下方，并签名和时间。(3)、修改下级医师书写的病历应保持原记录清楚可辨，修改方法同2。书写基本要求（四）9、病历无缺空、续页无空行、各张病历用纸眉栏、页码均须填写完整。10、各种记录应有书写医师亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名，实习医生签名前有带教医师签名，字迹应清晰可辨。11、同一事件时间记录必须做到一致性（如：死亡病人抢救记录、死亡记录、首页、护理记录、体温表等死亡时间应一致）。12、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称应符合ICD-10规范要求。如：不允许简写尿感、功血、化扁。书写基本要求（五）13、各项记录应注明年、月、日，采用8位数表示，采用24小时制。急诊、病危患者的病程记录、抢救记录、抢救时间、死亡时间、遗嘱下达时间记录至分钟，如：“2003－01－20，15：08”或“2010.01.20.15:08”，一般日常病程记录要求记录到时，如“2010-02-12,14:00”，病历中牵扯到数字的按阿拉伯数字书写。14、门诊病历及时书写、急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写，急症危重病历由当班医师书写并及时完成。书写基本要求（六）15、各种表格栏（表式病历）填写完整，无内容者划“－”。16、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。17、上级医师审核签名在署名医师的左侧，并以斜线相隔。18、各种检查报告单应分类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。病案首页重要性住院病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容，一目了然地看到患者的一般情况、诊疗情况等，方便临床研究和医院管理，填写好病案首页是临床医师一项重要的工作特别要注意填写患者的身份证号码。病案首页填写要求及需强调点（一）1、不要空项，“有问必答”，无内容可填者划短横线，一个项目多个空格，只在第一空格处填写：“—”；栏目中没有可填写内容者，填写“—”。2、实际住院天数：入出院算一天3、术前住院天数：入院日与手术日合算一天4、门（急）诊诊断：住院单上为准5、入院诊断指病人入院后由主治医师首次查房所确定的诊断。6、入院后确诊日期：明确诊断的日期，必须与病程记录中的记录相一致。病案首页填写要求及需强调点（二）7、入院时的情况危：生命体征不平稳，直接危胁生命，需立即抢救急：病情紧急，但不影响生命者，但必须及时处置者一般：除上述两种情况以外。8、出院诊断之主要诊断只一个疾病本次住院过程中对身体危害最大、花费精力最多、住院时间最长，即本次重点治疗的疾病。出院诊断之二其他诊断：除主要诊断和院内感染，按轻重程度依次排列，所有诊断第一个字应对齐。病案首页填写要求及需强调点（三）9、院内感染：为主要疾病时，可填在主要疾病中，但在医院内感染栏目中还重复填写。10、出院情况其他包括：正常分娩、计划生育、未治、转院、自动出院和因其他原因而离院的患者。11、诊断符合不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法作出判别。病案首页填写要求及需强调点（四）12、临床与病理出院诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均为符合。出院诊断为炎症，无论是特异性感染或非特异性感染，均为相符。病理诊断与出院诊断前三项诊断之一相符者计为符合病理诊断未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关者为不肯定。病案首页填写要求及需强调点（五）13、抢救次数与成功标准指对生命体征不平稳患者的抢救。对于危重患者的连续性抢救使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。经抢救成功的患者，病情平稳24小时以上再次出现危重情况需要抢救，按第二次抢救计算，有数次抢救，最后一次死亡，则前几次为成功，最后一次为失败，慢性消耗性疾病的临终前救护，不按抢救次数计算。每一次抢救均有病程记录，否则不按抢救计算。病案首页填写要求及需强调点（六）14、在斜线左侧填写切口类别，以罗马字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示；斜线右侧填写愈合级别，用甲、乙、丙表示。在判断切口有困难时，一般宜定下一级。15、签名：主治医师直接管病人者，住院医师签本人名，不能空缺。入院记录书写要求及强调点（一）1、《规范》规定入院记录、再次或多次入院记录由经治医师（执业医师）书写。我院规定实习医师（编制已进医院，正规学校毕业生，未取得执业证者）可以写，必须由经治医师审核签字。2、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3、主诉：症状+部位+时间、能导致第一诊断、＜20字

入院记录书写要求及强调点（二）特殊情况下，写出本次住院的目的（对健康体检发现的疾病及再入院化疗、介入、放疗，骨折病人等取内固定等情况患者，允许使用疾病名称、诊断性术语、检查结果作为主诉）。如：体检发现腹部包块３天。确诊胃癌二年，入院第三次化疗。切开复位内固定术后二年，入院取内固定。B超检查发现子宫肌瘤3天，要求入院手术。4、现病史书写与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。入院记录书写要求及强调点（三）5、既往史包括7点：一般既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史外伤史、输血史、食物及药物过敏史。6、体格检查按系统循序进行，每一部位特别是胸、腹部检查应按望触叩听顺序记录，不能有漏项、如心血管疾病，心脏检查不能简单写心律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；神经系统疾病，肌力、肌张力、神经反射应描述全面，不能简单写生理反射存在，病理反射未引出。不能遗漏重要内容。如：高血压病例不能遗漏心血管体征；腹水病例遗漏测量腹围等。

入院记录书写要求及强调点（四）7、专科情况：除小儿及成人内科系统外。8、辅助检查：本院门诊检查，写时间可不写医院名称，外院检查须写时间医院名称。如：头颅CT（2010-11-12）：头颅CT未见异常。腹部B超（2002-12-21，龙门医院）：急性胆囊炎、胆囊结石伴胆总管上段轻度扩张。存入院记录书写要求及强调点（五）9、初步诊断：一线医师写（实习医师书写者执业医师审签），入院记录末，另起一行中线右侧开始书写。二线医生如同意此诊断签字；如不同意二线医生写入院诊断；主治医师书写入院记录者直接写入院诊断。入院诊断应在入院48小时内完成，且与病程记录相对应。10、初步诊断为多种疾病者，一般应当按主次进行排列，主要在前，次要疾病根据其重要性依次排列在后，并发症在有关主要疾病之后，伴发疾病列在最后。入院记录书写要求及强调点（六）

如：初步诊断：主要疾病次要疾病伴发疾病

难以诊断的疾病“…？”某症状待诊或待查如：发热待查（1）肠结核？（2）伤寒？

入院记录书写要求及强调点（七）如：初步诊断：1、慢性支气管炎急性发作阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病2、糖尿病3、十二指肠溃疡4、龋齿医师签名（二线)×××/(一线)×××入院诊断：（二线）医师签名入院记录书写要求及强调点（八）修正诊断：

医师签名年月日注：修正诊断：住院期间的诊断如不同于入院诊断时，应及时修正诊断。不能出现补充诊断、最后诊断。病程记录要有相应记录。再次（多次）入院记录（一）应当于患者入院24小时内完成。指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。记录内容基本同入院记录。不同点：患者基本情况下第一行书写：“第×次入院记录”主诉记录本次住院主要症状及持续时间。现病史要求对本次住院前，历次有关诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。既往史、个人史、家族史等如无新内容补充，可注明参阅上次病历。24小时内入出院记录（一）患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，在病人出院后24小时内完成。住院医师书写。如已完成入院记录可接在病程记录后写，不必另用单页。按住院病人出院对待。入院不足8小时可不写首程，如中间有交接班要写。格式：2010-10-20,18:0024小时内入出院记录姓名：性别：年龄：职业：入出院时间：（具体到时）主诉：入院情况：（重点写为何入院）入院诊断：诊疗经过：（入院后做了哪些检查治疗）出院情况：出院诊断：出院医嘱：（出院后的建议及主要治疗方法，注意事项）医师签名24小时内入院死亡记录（二）患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，在患者死亡后24小时内完成。住院医师书写。如已完成入院记录可接病程记录诊疗抢救经过，其后接死亡记录。入院不足8小时不写首程，如中间有交接班要写。格式：2011-05-08，12:5024小时内入院死亡记录姓名：性别：年龄：职业：入院时间：（记录到时）死亡时间：（记录到分）主诉：入院情况：（重点写为何入院）入院诊断：诊疗经过：（抢救经过）死亡原因：死亡诊断：医师签名病程记录及书写内容病程记录—是指对患者病情和诊疗过程所进行的经常性、连续性记录。内容包括：病情变化的情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录书写原则及时、按时、准确、真实地记录病程整洁、清晰，避免涂改与错别字使用医学术语时间完整

避免流水帐与患者或家属的谈话内容及时详细记录首程记录书写要求及强调点（一）1、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，（必须是执业医师），应当在患者入院8小时内完成；病情危重者处置后立即书写。2、内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。阶段小结是指患者入院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗经过的总结。每月一次，（半月不写），交接班记录、转科记录可代替阶段小结。内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名。阶段小结要有实质性内容，重点是入院后至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及结果、目前诊疗措施及今后准备实施的诊疗方案。抢救记录（一）1、不另立专页，在横行适中位置标明“抢救记录”，与时间在同一行，时间具体到分；由经治医师书写，主治医师审签；2、内容：内容包括患者病情变化情况，患者初始生命状态和抢救过程，按时间顺序详细记录病情变化的全过程及采取的具体措施，以及抢救结果，参加抢救的医护人员姓名及专业技术职务等。也要记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及记录他们对抢救工作的意愿、态度及要求。注：记录抢救时间应具体到分钟。因抢救急危患者未能及时记录时，由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。抢救记录（二）2010-10-25,19:05抢救记录患者于18:00突然出现呼吸减慢、变浅，心率减慢，20-30次/分，血压测不到，脉搏微弱，立即给予胸外心脏按压，同时电话联系梁××副主任医师，给予利多卡因100mg、iv，肾上腺素1mg、iv,阿托品1mg、iv,持续心外按压，ECG示窦性心律无恢复。应用洛贝林3mg、iv,间羟胺0.375g、iv，患者呼吸、心跳无恢复，ECG示窦性心律无恢复。18:05值班医师梁X副主任医师看过患者，指示再次应用洛贝林3mg、iv，间羟胺0.375g、iv，继续心外按压。征得患者家属同意后，于18:25行利多卡因100mg、肾上腺素1mg、阿托品1mg、心内注射，继续心外按压，ECG示仍为直线，呼吸、心跳仍无恢复。经抢救30min无效，患者于18：30临床死亡。参加抢救人员：梁XX副主任医师、XXX主治医师、XXX医师、XXX护师、XXX护士。在场入员XXX、XXX等。

XXX转科（入）记录1、转科记录完成时间转科前完成。书写格式不需另立专页，时间、标识。内容包括：入院日期、转科日期、患者一般情况、主要病情、入院诊断、诊治经过，目前情况、转科目的及注意事项，目前情况、转科目的及注意事项

2、转入记录完成时间转科后24小时内完成书写格式不需另立专页、时间、标识内容包括：入院日期、转入日、患者一般情、转入前病情、转入原因、转入后的问诊、体检及重要检查结果、转入后诊断、治疗计划注：转入、转出时间应一致疑难危重病例讨论记录（一）1、危重病人和入院三天未确诊病人，治疗组讨论；入院一周未确诊者，全科讨论，入院两周未明确诊断或按常规治疗效果不明显的疑难病例，报医务科组织相关科室讨论2、由科主任或副主任医师以上人员主持。内容：讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、职称、病情简介，诊治难点，与会讨论难点。记录者签名，主持人总结并签名。注：疑难病例讨论记录、手术前讨论记录、死亡病例讨论记录，要求另立单页，第一行中间写标题疑难危重病例讨论记录（二）3、格式：疑难、危重病例讨论记录时间：地点：参加入员：×××主任医师、×××医师主持人：×××（职称）×××医师（经管医师）：报告病历讨论纪要：×××主治医师×××主任医师总结意见（主持人）：主持人：×××/记录人：×××死亡病例讨论记录（一）1、科主任或副主任医师以上人员主持2、时间：患者死亡一周内进行3、内容：讨论日期、地点、主持人和参加人员的姓名、职称、职务，患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）注：参加者发言纪要、重点记录病情恶化原因、诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等。记录者签名、主持人总结并审签。入院24小时内死亡者不做讨论。（暂规定）死亡病例讨论记录（二）格式

死亡病例讨论记录时间：地点：参加入员：×××主任医师、×××医师主持人：×××（职称）×××医师（经管医师）：报告病历讨论意见：×××主治医师×××主任医师总结意见（主持人）：记录人：×××术前小结要求：经治医师书写，紧接病程记录，在横行适中位置标明：术前小结，与时间在同一排（时间具体到时）。择期手术应在术前24小时内完成。内容：患者一般情况术前诊断及诊断依据手术指征及术前准备拟施术式及名称；麻醉选择手术注意事项及可能的并发症术前讨论（一）丙级以上的手术都要有术前讨论记录，由科主任或（副）主任医师、主治医师主持。重大、疑难、特殊及新开展的手术要有审批报告单。

术前讨论（二）格式术前讨论时间：地点：参加入员：×××主任医师、×××医师主持人：×××(职称）×××医师(经管医师)：报告病历术前准备情况：手术指征：手术方案：可能出现的意外及防范措施：讨论意见：×××主治医师×××主任医师总结意见（主持人）：记录人：×××手术记录要求：应在手术后24小时内完成，由术者或第一助手书写（如系第一助手书写，应由手术者审签)内容：一般项目、手术日期、术前诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理。注：记录详细真实、层次清楚，切忌涂改，必要时绘制简图作补充说明，及时记录离段、切除病变组织及器官送检标本情况。

术后病程记录要求：术后首程由参加手术的医师在患者术后即时完成。术后前3天每日要有病程记录，术后48小时要有主治医师查房记录。格式：不另立一页，续病程后。2010-01-05,15:30术后首次病程记录内容：简述手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。注：若术后首次病程记录与手术记录是不同人书写的，时常会出现两种记录在某些方面或数值估计上不一致的情况，因此，要求书写前要与第一手术者所写内容取得一致意见。麻醉术前访视及术后随防（一）麻醉术前访视记录，由麻醉医师术前完成，手术前去病房探视病人，进行麻醉前访视，签署麻醉知情同意书。内容：患者姓名、性别、年龄、身高、体重、简要病史及体格检查、有关实验室检查、正确评估患者身体状况，术前用药情况，拟行手术方式，拟行麻醉方式，麻醉适应症及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱，完成麻醉知情同意书，麻醉医师签字并填写日期。麻醉术后随访记录要求术后随访72小时，发生并发症时应持续至病人痊愈，并会同手术医师一起进行分析和处理，发生严重并发症时应及时向科主任汇报。随访时间应根据麻醉手术种类及病人术中情况有重点的进行，并作详细记录，特别对并发症出现的时间、程度、采取措施及相应效果等进行详细记载。麻醉记录

1、麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。2、内容包括：患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药处理、手术起止时间、麻醉医师签名。3、局部麻醉，除需麻醉监测外，可不填写麻醉记录单。4、麻醉记录单由麻醉医师书写，麻醉助手书写的记录应有麻醉医师检查并签字。5、麻醉记录单应在患者离开手术室前完成；手术安全核查及手术清点记录手术安全核查记录：由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同在麻醉实施前、手术开始前、离室前进行核对，确认并签字。（注意其关注点）内容：核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点核对，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。植入物及植入器械合格者、条形码核对（要求植入物及植入器械合格者、条形码粘贴于术中护理记录上）。手术清点记录：巡回护士在手术结束后即时完成。出院（死亡）记录完成时间：出院记录：患者出院后24小时内完成。死亡记录：患者死亡后24小时内完成。书写格式：按表格规定要求填写完整强调3方面：诊疗经过出院时情况出院医嘱、随访要求。产科出院记录要求有婴儿出院记录及新生儿脚印。注：出院前一天病程必须有上级医师意见，可不签字。告知义务与知情同意医务人员应具有三种意识：法律意识权利意识自我保护意识住院患者授权委托书要求：必须尊重患者本人意愿，同意被委托人代其行使知情权与同意权。内容：一般情况诊断及病人目前情况被委托人姓名及其与患者的关系

委托人签名（不能代签，特殊情况必须代签者应严格掌握）、被委托人签名、经治医师签名注：除昏迷病人、精神病人及小儿（16周岁）的患者外，其余都要委托书。防病人发生意外。昏迷病人意识清醒后要建立委托书。知情同意书（一）1、知情同意书的使用范围普通（危重）病情、病危通知书、特殊检查（治疗）、手术治疗、麻醉、输血、自动出院、转院、放弃抢救、计划生育（终止妊娠、结扎手术、避孕、节育手术）、医疗美容、使用自费项目、尸检等知情同意书（二）2、使用权限院方：经治医师（要求主治或主治以上医师告知并签字、危重病人科主任签字）。患方：患者本人、委托人、患者近亲属患者法定代理人或关系人被授权的医疗机构负责人3、强调

终止妊娠、结扎手术、避孕、节育手术必须夫妻双方书面同意并签字。儿科因父母外出，近亲属签字者，要在同意书上表明父母去向。目前转院无统一表格，患方意见签在病程后。知情同意书（三）知情同意书的法律依据

《医院工作制度》《医疗机构管理条例》第33条《执业医师法》第26条《医疗事故处理条例》第11条《病历书写基本规范》第10条知情同意的含义医师的义务－患者的权利知情同意书（四）知情同意书的法律意义医疗风险转移的前提，充分履行告知义务是医疗风险发生转移的前提和条件，没有履行医疗告知就不可能发生医疗风险转移，只能由医方承当相应的责任。知情同意书告知内容举例（一）凡需取得患方书面同意方可进行的医疗活动，应有患者（委托人）签署意见并签名的同意书。病情知情同意书：要告知目前患者病情，初步诊断、处置可能出现的并发症、风险性、患者注意事项及进一步检查、治疗意见以及为其诊治的经治医师及上级医师姓名。注：危重病人签危重知情同意书。风险预计一定要充分。各种知情同意书告知内容举例（二）病危通知：病情变化或恶化的时间，目前的初步诊断及抢救处理措施，可能的预后。输血同意书：输血目的、成分输血、血液制品、输血风险：输血不良反应、输血感染传染病。手术知情同意书：病人一般状况及术前诊断、拟施手术名称、术中或术后可能出现的并发症、意外及手术风险、为防范手术风险已准备采取的有关措施。

麻醉知情同意书：拟行手术方式、拟行麻醉方式，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况等。各种知情同意书告知内容举例（二）特殊检查及治疗告知：具体名称及基本操作过程，患者做该检查的必要性及优、缺点，可能的医疗风险与不良后果。特殊检查特殊治疗概念：（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。（2）有创伤的检查和治疗（3）由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

四大穿刺操作记录腰穿、腹穿、骨穿、胸穿等操作，操作者在操作完成后即刻记录。操作前必须签知情同意书。内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项，操作医师签名。格式：2010.12.1.15:00腰穿记录空两字——————————————————————————医师签名告知及记录（一）1、病人、其委托人（代理人）拒绝治疗和检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由，并有病人（委托人)的签字。2、新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由告知并记录。3、病人死亡后，其委托人（代理人）拒绝尸检，应有相关记录。4、与病人委托人（代理人）交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录。5、手术病人均应有与其委托人（代理人）谈话主要内容的记录。告知及记录（二）6、手术方式和临时决定摘除器官应有委托人同意的记录及其签字。7、手术病人术中改变麻醉方式，告知并记录，委托人签字。7、自动出院者，应记录注明，并有病人（委托人）（代理人）的签名。8、接受特殊治疗和检查的病人必须具有病人（委托人）（代理人）签署的相关同意书。注：所有项目均需记录且内容完整。

委托书与同意书应为同一人签名。辅助检查强调点（一）1、门诊检查报告单可不贴，夹在病历后，入院记录辅助检查要记录，出院随门诊病历。2、每张辅助检查报告单项目齐全，内容规范，要有简单的症状、体征。3、辅助检查报告单与医嘱内容相符。病程记录与报告单相符。4、收到报告后24小时内贴入病历内。5、叠瓦式黏贴，整齐，标识及时规范。6、住院48小时要有血、尿常规。辅助检查强调点（二）7、手术前、输血前相关检查及时完成。8、急症、危重检查申请单左上角要注明“急﹗﹗”、“危﹗﹗”时间具体到分。9、报告人资质。10、急危检查报告单要签署发出时间。医嘱强调点医嘱不能涂改。不能写非医嘱内容。时间、签名要及时。需要取消时，用红笔注明“取消”并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱者护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当据实补记医嘱。医嘱已下达，病人转院或死亡，不做处置。医嘱强调点长期医嘱要写护理常规。长期医嘱不能出现测血压、脉搏三次正常后停。医嘱用汉字，应全部用汉字。不能出现PN等。药物不能用商品名。中药制剂不能与其他药物混用。临时医嘱不能出现一组药X2静脉点滴。长期医嘱、临时医嘱输液每组未划线。错误例举“病史同前（上）”—偷懒和不负责任的表现。“住址”、“联系人”等不填写—没有真正把病人放在心上，工作粗糙。“饮食、大小便正常”—废话、空话、假话。上级医师“同意诊断、治疗方案”—小看上级医师能力。(诊断)发热待查—究竟查了没有？心中无数。医护记录不吻合—医护人员的粗心。只顾自己，不顾别人。上级医生不审签—对病人不负责任，对下级医生不负责任医疗事故鉴定中的病历缺陷举例《医疗事故处理条例》实施后，医疗事故鉴定中发现院方存在一些问题，其中有的与病历书写有很大关系。记录不及时一名胆管炎术后的患者，夜间病情发生变化，值班医生一夜没有记病程记录，次日另一名值班医生仍没有记录，直到患者出现了休克、多脏器功能衰竭，最后抢救无效死亡。鉴定时从病历上根本看不出休克是何时发生的，病情是怎样发展演变的。篡改病历有的医生在发生纠纷后对病历进行了重写或部分内容的修改，有的在修改病程记录时一支笔写到底，鉴定会上很容易发现是修改过的。某患者对医院某种用药提出质疑，院方将医嘱重新整理，删除了该药，但是护士记录没有修改，几点钟开始静点，几点钟结束，仍然记录得很详细。有的患者在住院期间已经背着医务人员偷偷将病历复印了，医生并不知道，对病历做了修改。鉴定的时候患者方面拿出了事先复印的病历，修改过的病历无法作为凭据。观察病情不全面某女，因腹痛就诊当地医院。最初精神不振，因其父三天前病逝，医生认为是因父亲去世悲伤之故，而未介意，诊断附件炎，进行一般的输液治疗。治疗中患者突然死亡。院方诊断为心源性猝死，而尸检报告为：双侧输卵管呈急性蜂窝织炎改变，无心脏疾病的证据。专家鉴定认为病人因附件炎导致腹膜炎、败血症而死亡，认为院方并未认识到病情已发展到感染性休克，治疗上措施不利，抢救不得力。提示：观察病情要全面，查体仔细。不重视异常辅助检查结果

某患者男性，因腹痛住院行胸部拍片检查发现主动脉弓膨大，但住院医师既未重视，也未请上级医生会诊。患者于住院第五天突然死亡。尸检报告：夹层动脉瘤破裂。出院医嘱交代不详细有的骨折患者住院期间骨折对位、对线良好，但出院后过早下地，导致下肢短缩、成角畸形或钢板断裂、关节僵直。鉴定时发现出院医嘱交待过于简单，只写“随诊”。术后如何进行患肢的功能康复训练，如多长时间下地行走或持重，多长时间拍片复查，如何进行功能锻炼等均未交待。误诊重复肾误诊为肾囊肿：患者先后在二所大医院就诊，均诊断为肾囊肿，分别做了穿刺和手术治疗。术中仍未发现诊断有误，仅把所谓囊内液体吸出了。但术后3天就“复发”了，手术的肾区又出现了囊性肿物，术后腹腔留置的引流管中每天引流液大约600－700ml，呈淡黄色。患者认为手术没做好，进行医疗事故鉴定。鉴定会上专家阅片时发现在同侧肾区CT片显示了两个肾盂，认为该病诊断有误，应诊断为重复肾，而不是肾囊肿。为了明确诊断，立即进一步检查并再次手术证实是重复肾，而不是肾囊肿。鉴定会上专家看的片子是该院第一次手术前的片子，放射线科医生没看出来，医生也未发现，因此造成误诊误治，给病人造成二次手术的痛苦。告知不周某部队医院为一名手外伤患者做了植皮，手术成功，患者及单位都比较满意。但取皮部位的足部后来出现了肌腱与皮肤粘连，踝关节活动受限。这时单位提出异议：手外伤属工伤，可以出钱治疗，但足部损伤单位不能出钱。患者也提出如当时告知取皮以后会出现这种后果，就不会同意手术。医生在手术前向患者交待了手术可能出现的各种问题，但是忽略了取皮部位的告知，因而引发了争议。不告知

双侧白内障患者，术前交待做右眼手术，术中医生临时决定左眼也做了手术，术中更改手术方案未征得患者本人及家属的同意，而且手术未给患者带来视力好转，因此患者要求赔偿。“问题病历”的后果作为证据在真实性方面受到质疑，就意味在法律上失去了效应。病历的不规范和不完整，必然导致医方要证实的法律事实与客观事实存在差距。医方不仅不能证明医疗工作中无过错，反而帮助患者证实医方在医疗工作中确实存在问题，令自己处于尴尬境地。法庭可能做出不公平且不利于医方的判决。关于病历质量评分标准的说明参照二甲标准，制定我院《住院病历质量评价标准》标准分7大项：总分100分入院记录20病程记录40出院记录10首页10辅助检查5-基本要求及医嘱5-知情同意书10评分标准1、