危重病人的观察和相关护理

危重病人的观察与护理

主讲人马艳丽什么是危重病？病情危重变化快随时可发生生命危险预后难预料呼吸衰竭大出血昏迷休克心跳骤停大手术后护理人员应具备的素质广博的医学知识高度的责任心敏锐的观察能力护理人员应具备的素质护理观察的重点和难点在于护士对问题的分析能力和知识储备，因此护士在临床工作中不仅要擅于观察、擅于询问、擅于发现问题，更要擅于思考、擅于学习、擅于分析，用评判性的思维处理问题，只有这样，才能显示出护理专业的价值。有价值才有尊重！病情观察的方法观察是指仔细的查看客观事物和现象。病情观察是通过视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患者资料的过程。通过视觉患者的体征（呼吸困难的表现、面色口唇、巩膜、皮肤、疼痛的各种表现）动作（腹痛病人捧腹）对患者现存的或潜在的不安全因素（床栏过低、坠床、伤人或自伤、地板光滑、交叉感染等）患者周围环境状况（病房的整洁、湿度[50%-60%]、温度[22-24℃]、光线、音响等）通过听觉听取患者主诉听诊可以了解患者的心率、心律、呼吸音的异常变化听监护仪、呼吸机等仪器报警的声音患者呼吸声音的异常、咳嗽等。通过触觉了解患者身体某部的结构功能是否正常：脉搏过速或过快皮肤的温度，干燥或湿冷足背动脉是否有搏动两侧肢体温度是否一致皮下气肿（握雪感）、水肿腹部的压痛、反跳痛通过嗅觉呼吸的气味（糖尿病酮症酸中毒、有机磷农药中毒）排泄物的气味周围环境的气味（注意通风换气）通过医疗仪器设备除了观察病人，我们还需要利用现代化的仪器设备来监护危重病人的全身功能状况，以便发现潜在的危险，主要是心肺肾脑等重要脏器功能的改变。仪器设备必须与对病人的临床观察联系起来，不能只看机器，要重视对病人的观察以及病人的主诉。不要误把干扰当作室颤。病情观察的内容一般情况的观察生命体征：T、P、R、Bp意识瞳孔心理状态一般情况的观察发育饮食与营养表情与面容体位与姿势睡眠皮肤与黏膜呕吐物排泄物表情与面容----急性病容急性感染性疾病或发热疾病的早期，病人的一般状况较好时可表现为：面色潮红，鼻翼煽动，呼吸粗大，口唇干燥，皮肤发热，表情痛苦等。见于大叶性肺炎、疟疾等。表情与面容---慢性病容慢性消耗性疾病，如肺结核、长期发热、恶性肿瘤患者，由于久病体虚，消耗多，营养状况差，往往表现为：面肌消瘦，面色苍白或有色素沉着，表情淡漠，双目无神，精神萎靡，说话费力等。表情与面容---病危面容面肌消瘦，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。体位自主体位被动体位强迫体位体位多数病人一般安静平卧，活动自如，称为自主体位（自动体位）神志不清、意识丧失或极度衰弱者，因不能随意移动其四肢和躯干，需由旁人搬动，称为被动体位。由于疾病的影响，被迫采取某种姿势以减轻痛苦，称为强迫体位（例如胸膜炎或胸腔积液的患者）。强迫仰卧位患者仰卧，双腿屈曲，借以减轻腹部肌肉的紧张程度，见于急性腹膜炎。强迫侧卧位患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往喜欢睡在病侧，使这一侧的呼吸运动减少，减轻疼痛，又不使积液压迫健侧肺脏，让健侧肺的呼吸运动可以增强，达到代偿的目的。强迫俯卧位见于脊柱疾病俯卧位可减轻背部肌肉的紧张程度。角弓反张位颈、脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形，见于破伤风。见于破伤风端坐呼吸（强迫坐位）患有严重心力衰竭的患者，往往采取坐位，两手支撑在床边或椅背上，用辅助肌帮助呼吸，这种体位称为端坐呼吸，因为它可使横膈下降，便利于呼吸运动，减少下肢的血液回流，减轻心肺负担，使呼吸困难得到减轻。皮肤与黏膜某些疾病的症状，可通过皮肤黏膜的变化表现出来，在观察时应注意皮肤黏膜的颜色、温度、湿度、弹性、出血、水肿等情况。皮肤苍白-----贫血、休克皮肤发红-----发热巩膜皮肤黄染-----肝胆疾病、溶血性疾病紫绀-----缺氧色素沉着-----肝病、肾上腺皮质功能减退皮肤湿冷-----较严重的休克弹性下降-----脱水、长期消耗性疾病皮肤出血点-----血液病、DIC水肿-----肾性、心性皮下出血出血点1-2mm紫癜3-5mm瘀斑大于5mm片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。对呕吐物的观察方式：中枢性呕吐为喷射性性状：一般呕吐物为消化液和食物，即胃内容物颜色：鲜红色、咖啡色、黄绿色、暗灰色气味：酸味、碱味、苦味、腐败味、粪臭味量：成人胃容量约为300mL，如呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其它异常情况。对呕吐物的观察------颜色急性大出血，血液未来得及与胃内容物发生反应，呕吐物含血呈鲜红色。出血相对缓慢，血液与胃酸及胃内容物发生反应，呕吐物含血呈咖啡色。胆汁返流入胃时呕吐物为黄绿色。胃内容物有腐败性改变而又长期潴留在胃内，呕吐物为暗灰色，如幽门梗阻。对呕吐物的观察------气味酸味：普通呕吐物碱味：胃内出血苦味：胆汁返流腐败味：幽门梗阻，食物在胃内停留较长时间。粪臭味：肠梗阻生命体征体温脉搏呼吸血压体温监测包括用体温表进行测定和用测温探头连续监测鼻咽温度、皮肤温度和血液温度高热病人必须予以积极的降温处理，以减少病人的氧耗和能量代谢体温不升？脉搏脉率是每分钟脉搏的次数，正常成人在安静状态下脉率为60-100次／分。与呼吸的比例约为4-5:1心电监测观察心率和心律的动态变化观察是否有P波和P波的形态观察P-R间期和Q-T间期观察QRS波群是否正常，以及P波与QRS波群的关系T波是否正常注意有无异常波形出现心电监测24小时持续监测，数据可靠，可及时发现心律失常。正常心率60-100次/分，随年龄变化而有所不同，小儿心率较快，老年人和迷走神经功能亢进的病人心率较慢。注意心率和脉率是否一致。虽然直接显示，仍然需要听诊，触摸脉搏搏动的强弱。心电监测心律失常的诱因很多，发作突然、多变，临床上严重程度也不一。严重的心律失常，如室扑、室颤、心率低于45次/分或超过130次/分，都应该给与立即处理。若心律失常时患者的血流动力学尚稳定，可暂不给药，而应对心律失常的类型、出现时间、发生原因和诱因以及各项监测资料进行全面分析，判断心律失常的原因，权衡用药的利弊，以决定是否需要立即用药。异常呼吸的观察频率异常深度异常性质异常节律异常声音异常形式异常呼吸过速指呼吸频率快速，超过24次/分，但仍有规则，又称气促。多见于高热、疼痛、超重体力劳动、甲状腺功能亢进的患者。一般体温每升高1度，呼吸频率增加3-4次/分。呼吸过慢指呼吸频率缓慢，低于10次/分，但仍有规则。多见于麻醉药或镇静剂过量、脑肿瘤等呼吸中枢受抑制的患者。呼吸过度呼吸的深度增加但有规则如糖尿病酮症酸中毒，尿毒症酸中毒患者呼吸深大，是由于增加的H+刺激呼吸感受器引起。呼吸浅快呼吸浅表而不规则可见于呼吸肌有麻痹、胸肺有疾患、休克患者。如果呼吸时深时浅呈波浪式交替，是呼吸中枢衰竭的表现。蝉鸣样呼吸由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。多见于支气管哮喘、喉头水肿等患者。鼾声呼吸由于器官或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声。多见于昏迷或一些神经系统疾病患者。无创血压NBP监测袖带宽度适宜：应为上臂周径的1/2，成人12-14厘米，小儿应覆盖上臂长度的2/3避免肢体活动和压迫袖套而引起血压测不出病人手臂位置应于心脏同一水平避免测压过于频繁，测压时间太久和间隔时间过短，而引起肢体缺血、麻木等并发症常见BP异常原因血压升高原因：高血压病人基础血压偏高血管活性药物使用不当末梢血管收缩，如体温过低等病人情绪激动、烦躁不安、疼痛等。某些术后，神经反射性高血压，如动脉导管术后高血压案例C：奇怪的老顽童昨天我到病房接盐水，看到17床这位平时很文静的张老伯正在与探望他的孙子抢玩具。老伴在一旁数落他老不正经。这时一个念头在我脑海里一闪而过：该不会是肝性脑病的前兆吧！于是，我就对他家属说：“这有可能是老伯病情加重的表现，你们今天可要注意看着他点哦，有什么事情马上叫医生护士。”他老伴答道：“没事，他与孙子闹着玩呢，平时没见到孙子，今天看见孙子比较高兴吧。”但我还是感觉不放心，就特地把这事交待给中夜班护士，让她们加强观察。果不出所料，这位老伯后半夜起，便出现语无伦次、随地小便等异常表现。由于发现及时，马上采取措施，患者病情很快得到了控制。

案例D：应该由着他好好睡一觉吗？今天像往常一样，我监督着配餐员为病人分发午餐。走到31床患者床前时，发现该患者正在熟睡，我就拍拍他肩膀笑着说：“该起床了，今天这么乖没跑出去，平时老说要溜出去不回来的！”这时旁边病床的患者制止我说，“护士长，你就别叫醒他了，他说这几天家里装修很累，中午就先让他睡一会儿，睡醒后再吃饭吧。”我坚持道：“不行啊，糖尿病病人一直服用降糖药物，用餐不规律很容易出现低血糖的！”同时我不停的拍打患者，可患者一点反应都没有，我立即失声大叫道：不好！低血糖！边说边去取血糖仪，快速血糖测试结果显示末稍血糖值为1.2mmol/L！于是立刻报告医生，静推50%的葡萄糖！约2分钟后，患者睁开眼睛：“嗨！累死了！”我带着责怪的语气问道：“你知不知道刚才所发生的一切？”患者说：“刚才我不是在睡觉吗？”于是我向他讲解了无症状性低血糖的危害，病人如梦初醒：“好险哦！”“如果是发生在夜里，或者家里，你的性命堪忧哦！”我说。“非常感谢！”患者不停地向我道谢，此时的我倍感宣教与坚持自己观点的重要。案例E：他真的缓解了吗？护理措施的具体实施体位安全饮食基础护理管道护理心理护理护理措施的具体实施一、体位

根据病情采取合适体位。一般床头抬高15-30度，鼻饲后床头抬高30-40度，昏迷病人、消化道大出血、抽搐病人、麻醉未醒的病人头偏向一侧等。护理措施的具体实施二、安全

对昏迷神志不清、烦躁不安的病人应采用保护性措施：给予床挡、约束带、适当用一些镇静剂等防坠床、防自伤。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后坠。老年患者、昏迷或瘫痪患者,在输液过程中,家属或陪护私自给患者使用热水瓶(袋)致患者烫伤。

物理降温时应防止冻伤。大多数患者均伴有不同程度的意识障碍,肢体瘫痪,大小便失禁,长期卧床等,故压疮是该类患者最主要的并发症。护理措施的具体实施三、饮食

1、评估病人营养状况与失调原因。2、了解病人的饮食习惯，让病人及家属认识增加营养摄取是适应机体代谢及治疗过程的需要，解释营养在治疗过程中的重要性。3、创造良好的进食情境：包括情绪、环境、舒适等。4、根据病情与医嘱合理饮食，必要时予肠内营养、静脉营养。5、注意饮食后有无腹痛、腹泻、呕吐等，保持大便通畅。护理措施的具体实施四、基础护理⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼睛的保护。⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出，预防肺部感染。⑸加强皮肤护理，预防压疮。⑹保持大小便通畅。

优质护理服务是宗旨：夯实基础护理，为患者提供满意的服务护理措施的具体实施五、管道的护理1、静脉通道（1）密切观察局部有无药液外渗、红肿、静脉炎。（2）输注血管活性药物或营养时，应避免在周围浅静脉滴注。护理措施的具体实施2、气管套管（1）保持套管位置正确、固定套管的系带要打死结，防止过紧过松，以能容纳一指为宜。（2）保持局部创口清洁、干燥，及时更换金属内套管、纱布垫，严格执行无菌操作，防止感染。（3）气管内吸痰的正确方法

A:吸痰根据病人具体情况而定，有痰就吸。

B：吸痰前后加大氧流量。

C：选用粗细适宜的吸痰管，吸痰管直径不超过气管套管内经的1/2，动作迅速轻柔，插入吸痰管时不可使用负压，吸痰时边提边旋转，切勿上下移动或固定在一处吸引，每次吸引不超过15秒，吸痰管要一次性使用。D：痰液粘稠时，吸引前可向气管套内滴注少量无菌生理盐水。E:根据病情如无禁忌，吸痰前可结合咳嗽训练、翻身、拍背。护理措施的具体实施3、鼻饲管：

（1）尽量选用硅胶材料等刺激小、质量好的小口径胃管，以减少刺激引起的返流。

（2）鼻饲最严重的并发症是误吸造成吸入性肺炎。鼻饲时应将病人的床头抬高30---40°，并至少保持至鼻饲后一小时，以减少误吸发生。

（3）保持鼻饲液温度适宜、一般保持在38—40°，应经常检查鼻饲管是否在位、通畅，每次鼻饲前后均要用温开水冲洗管腔，防止胃管被食物堵塞。

（4）鼻饲管根据材质按时更换、有标识、插管日期、长度。护理措施的具体实施4.留置尿管的护理（1）严格无菌操作：误入阴道或脱出时应更换尿管重新置入（2）妥善固定尿管（3）控制尿潴留患者放尿速度（4）准确观察尿液颜色性质（5）预防泌尿系感染胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理1.胸管与水封瓶之间引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气，避免空气进入胸膜腔，水封瓶玻璃管应置于液平面以下2～3cm保持直立位。胸腔闭式引