copd疾病知识课件

慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕审批编号69,202.022-2021/01/14定义和概况病理和发病机制诊断和评估治疗选择稳定期COPD管理急性加重管理合并症管理药物经济学目录定义和概况慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕的定义COPD是一种常见的可以预防和治疗的疾病，以持续性气流受限为特征，气流受限通常呈进行性开展，与气道和肺部对有害气体或微粒的异常慢性炎症反响相关。急性加重和合并症有助于评价个别患者的总体严重程度。GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD的疾病负担COPD是全球发病和死亡的主要原因由于持续暴露于风险因素和全球人口老龄化，COPD疾病负担预计将在接下来的数十年中持续增长全球疾病负担研究说明，至2021年，COPD将成为全球第三位死亡原因GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021中国COPD患者流行病学特点陈亚红,等.中国结核和呼吸杂志2021;33(10):750-753.个人月收入〔%〕吸烟情况〔%〕COPD严重程度分级〔%〕平均病程为16.3±12.8年

过去1年平均急性加重次数为2次COPD患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究2007.9-2021.12全国11家医院问卷调查，N=1698病理和发病机制COPD的风险因素职业暴露，包括有机和无机粉尘、化学药物、废气在通风不良的室内使用生物燃料烹饪及取暖及造成的室内空气污染室外空气污染香烟烟雾基因年龄和性别肺部生长发育社会经济地位哮喘/气道高反响性慢性支气管炎呼吸道感染人口老龄化GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD的病理表现COPD正常肺泡接触

保持气道张开黏液高分泌〔腔道堵塞〕肺泡接触破坏〔肺气肿〕粘膜和支气管

炎症和纤维化〔闭塞性支气管炎〕BarnesPJ,etal.NEnglJMed2000;343:269-80.COPD的主要病理学改变：小气道阻塞正常小气道大气道腺体产生的黏液栓通过吸气进入小气道急性发炎的气道壁增厚气道内腔局部充满小气道生成的炎性黏液分泌物和细胞气道被结缔组织包围，限制气道内腔的正常扩张，上皮层展开伴肺胀ABCDHoggJC,etal.Lancet2004;364:709-21.COPD气流受限的潜在机制小气道病变气道炎症气道纤维化、栓塞气道阻力增加肺实质破坏肺泡黏附减少弹性回缩力下降气流受限GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021炎症++++++气道平滑肌++++基底膜++-纤维化+（上皮下）+++（细支气管周）肺泡破坏-+++气道血管++无变化肥大细胞++（激活）正常树突细胞++不确定嗜酸性粒细胞++正常中性粒细胞正常++淋巴细胞TH2型TH1和TC1型上皮细胞通常脱落假复层杯状细胞++++COPD和哮喘的组织病理学区别气道平滑肌炎症基底膜纤维化肺泡破坏哮喘COPDBarnesPJ,etal.NatRevImmunol2021;8:183-92.COPD的发病机制气道炎症慢性刺激物如香烟烟雾COPD病理抗氧化氧化应激蛋白酶抗蛋白酶宿主因素和放大机制GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD的炎症机制平滑肌细胞粘液腺杯状细胞粘液气道上皮细胞香烟烟雾（和其他刺激物）上皮细胞成纤维细胞纤维化（小气道）肺泡壁破坏（肺气肿）黏液分泌过多蛋白酶（如中性粒细胞弹性蛋白酶和MMP9）肺泡中性粒细胞单核细胞和和巨噬细胞香烟烟雾及其他刺激物激活上皮细胞和巨噬细胞分泌趋化因子，吸引多种炎性细胞至肺部。这些炎性细胞联同上皮细胞及巨噬细胞分泌蛋白酶如MMP9。上皮细胞和巨噬细胞释放TGFβ，刺激成纤维细胞增殖，导致气道纤维化。BarnesPJ,etal.NatRevImmunol2021;8:183-92.TH17细胞在COPD发病机制中的作用急性期蛋白嗜中性粒细胞BarnesPJ,etal.NatRevImmunol2021;8:183-92.辅助性T细胞17〔TH17〕释放IL-17和IL-17F，作用于气道上皮细胞释放趋化因子CXCL-1和CXCL-8，吸引的中性粒细胞和IL-6，又可以反过来增强TH17的活性。TH17还可以释放IL-21，促进TH17分化，释放IL-22，介导IL-10和急性期蛋白的释放。CD8+细胞在COPD发病机制中的作用CXCL9,CXCL10和CXCL11穿孔素和颗粒酶B肺气肿(I型肺泡细胞凋亡)BarnesPJ,etal.NatRevImmunol2021;8:183-92.IFNγ刺激上皮细胞和巨噬细胞释放趋化因子CXCL9、CXCL10、CXCL11，联合作用于TH1细胞和TC1细胞表达的CXCR3，以吸引TH1和TC1细胞至肺部。TC1细胞通过释放穿孔素和颗粒酶B，介导I型细胞凋亡，从而导致肺气肿。TH1和TC1细胞释放的IFNγ进一步刺激CXCR3配体的释放，导致持续的炎症反响。COPD和哮喘的炎症比较哮喘COPD中度重度急性加重中度重度急性加重中性粒细胞0+++++++++++++++嗜酸性粒细胞++++++00+肥大细胞++++++++？00？巨噬细胞++？+++++++++++T细胞TH2细胞：++iNKT细胞：？TH1细胞：+TH2细胞：+TC1细胞：+TC1细胞：+？TH17细胞：？？TC1细胞：+TC1细胞：+++TH1细胞：+++TH17细胞：？？B细胞生成IgE生成IgE？++++？树突细胞+？？+？+？？趋化因子CCL11：+CXCL8：+CXCL8：++CXCL8：+CXCL1：+CCL2：+CXCL8：++CXCL8：+++细胞因子IL-4：++IL-5：++IL-13：++TNF：++？TNF：+TNF：++TNF：+++脂质介质LTD4：++PGD2：++LTB4：++PGD2：+？LTB4：+LTB4：++LTB4：+++氧化应激0++++++++++++++激素治疗反应+++++++000BarnesPJ,etal.NatRevImmunol2021;8:183-92.诊断和评估COPD的诊断和评估：关键点对于有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰以及风险因素暴露史的患者都应考虑COPD临床诊断肺功能测定对诊断是必需的，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.70可确定为存在持续性气流受限即COPDCOPD的评估目标是确定疾病的严重程度以指导治疗，包括气流受限的严重程度、对患者健康状况的影响以及未来事件风险〔如急性加重、住院或死亡〕COPD患者经常发生合并症，由于轻、中、重度气流受限患者均可发生，且独立影响死亡率和住院，因此如存在合并症，应积极评估并适当治疗GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD患者病史特征风险因素暴露史：吸烟、职业暴露、环境暴露既往史：哮喘等呼吸道疾病家族史：COPD或其他慢性呼吸道疾病发病特征：多发于成年，呼吸困难进行性开展，冬季更易发作急性加重史或既往呼吸道疾病导致住院史存在合并症对患者生活的影响：活动受限、失业、经济压力等是否有社会及家庭支持减少风险因素的可能性：如戒烟GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD的病症COPD的标志性病症是慢性进展性呼吸困难、咳嗽、咳痰，病症具有日间变异性。呼吸困难：主要病症慢性咳嗽：通常是首发病症脓痰喘息和胸闷：非特异性病症全身病症：重度和极重度患者会出现疲劳、体重下降、厌食GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD的体征COPD早期体征不明显随着疾病进展可出现以下体征：一般情况：粘膜及皮肤紫绀，严重时前倾坐位，颈静脉充盈或怒张等呼吸系统：呼吸浅快，桶状胸，双侧语颤减弱，两肺呼吸音减低，可闻干湿啰音等心脏：剑突下心尖搏动；心浊音界缩小等腹部：肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，出现腹水移动性浊音阳性等其他：杵状指/趾，双下肢可凹性水肿等卫生部，慢性阻塞性肺疾病诊疗标准〔2021年版〕COPD的诊断GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021病症慢性进展性呼吸困难、咳嗽、咳痰具有日常变异性暴露于风险因素烟草职业粉尘室内/外空气污染肺功能测定：确诊必需考虑COPD诊断的关键指标如患者年龄＞40岁，符合以下任一指标，应考虑COPD诊断，并行肺功能测定。这些指标并非诊断本身，但符合多项指标增加了COPD诊断的可能性。肺功能测定对确诊是必需的。呼吸困难：进行性〔随时间加重〕，特征性因运动加重，持续存在慢性咳嗽：可能是间歇性的，也可能是没有价值的慢性咳痰：任何类型的慢性咳痰都预示着COPD风险因素暴露史：香烟烟雾，家庭烹饪和取暖燃料造成的烟雾，职业粉尘和化学药物COPD家族史GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021评估COPD气流受限：肺功能测定肺功能测定应在给予一次充足的短效吸入性支气管扩张剂后进行，以将变异性降至最低吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.70可确定存在气流受限在可能的情况下，应将肺功能测定值与年龄相关的正常值相比较，以防止在老年患者中对COPD过度诊断GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021肺功能测定：FEV1和FVC的正常曲线1234561234容量〔L〕时间〔秒〕FVC51FEV1=4LFVC=5LFEV1/FVC=0.8GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021肺功能测定：阻塞性疾病容量〔L〕时间〔秒〕54321123456FEV1=1.8LFVC=3.2LFEV1/FVC=0.56正常

阻塞性疾病GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD评估目标COPD的评估目标是确定疾病的严重程度以指导治疗，包括气流受限的严重程度、对患者健康状况的影响以及未来事件风险〔如急性加重、住院或死亡〕。COPD评估必须考虑以下方面对疾病的单独影响：患者当前病症水平肺功能测定异常的严重程度急性加重频率合并症存在与否GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD的评估评估病症使用肺功能测定评估气流受限的程度评估急性加重风险评估合并症GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD的评估评估病症GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021使用COPD评估测试〔CAT〕或mMRC呼吸困难量表或COPD临床问卷〔CCQ〕评估病症COPD评估测试(CAT)：包含8个工程，评估对COPD患者健康状况损害，与圣乔治呼吸问卷〔SGRQ〕的相关性很好。(://)修订的英国医学研究委员会(mMRC)问卷：测量呼吸困难，与其他健康状况测量问卷的相关性很好，可预测未来的死亡风险。COPD临床问卷(CCQ)：评估COPD患者临床控制的自填式问卷。()GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD评估测试〔CAT〕:///english/index_ChinaSimplenew.htm修订的英国医学研究委员会(mMRC)问卷请标记最能反映你当前情况的选项（只能标记一个）mMRC0级我仅在剧烈运动时才出现呼吸困难mMRC1级我仅在平地快速行走或爬小坡时出现气短mMRC2级我因为呼吸困难，在平地行走时比同龄人慢，或者按照正常人速度行走时需要停下来喘息mMRC3级我在平地行走100米或几分钟后就需要停下来喘息mMRC4级我因为严重呼吸困难而无法离开家，或我在穿衣脱衣时就出现呼吸困难GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD临床问卷〔CCQ〕

COPD的评估评估病症使用肺功能测定评估气流受限程度GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021根据肺功能测定结果进行气流受限严重程度分级使用预计值的80%、50%、30%进行等级划分COPD气流受限严重程度分级吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.70的患者GOLD1轻度FEV1

>80%预计值

GOLD2中度50%<FEV1<80%预计值GOLD3重度30%<FEV1<50%预计值GOLD4极重度FEV1<30%预计值GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD的评估评估病症使用肺功能测定评估气流受限程度评估急性加重风险GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021根据急性加重史和肺功能测定结果进行评估过去一年急性加重≥2次或FEV1＜50%预计值预示着急性加重高风险评估急性加重风险通过急性加重史和肺功能测定评估急性加重风险:过去一年内出现两次或以上急性加重或FEV1<50%预计值被认为是急性加重高风险GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD综合评估为改进COPD的治疗和管理对这些指标进行综合评估评估病症使用肺功能测定评估气流受限程度评估急性加重风险GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD综合评估风险

(气流受限GOLD分级)风险

(急性加重史)>21

0(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>

10病症(mMRC或CAT评分))GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD综合评估GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<10

mMRC>2CAT>

10病症(mMRC或CAT评分)如mMRC0-1或CAT<10：那么病症较少(A或C)如mMRC>2或CAT>10：那么病症较多(B或D)首先评估病症COPD综合评估GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021风险

(气流受限GOLD分级)风险

(急性加重史)>21

0(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>

10病症(mMRC或CAT评分)如果气流受限程度为GOLD1或2级，且每年仅0或1次急性加重：低风险(A或B)如果气流受限程度为GOLD3或4级，或每年2次或以上急性加重：高风险(C或D)〔一次或以上COPD急性加重导致住院应被认为是高风险〕接着评估急性加重风险COPD综合评估GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021将患者分为以下四类：A：病症少，风险低B：病症多，风险低C：病症少，风险高D：病症多，风险高风险

(气流受限GOLD分级)风险

(急性加重史)>21

0(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>

10病症(mMRC或CAT评分)使用综合评估COPD综合评估患者特征肺功能测定分级急性加重/年mMRCCATA风险低症状少GOLD1-2≤10-1<10B风险低症状多GOLD1-2≤1≥2≥10C风险高症状少GOLD3-4≥20-1<10D风险高症状多GOLD3-4>

2>

2≥10评估风险时，根据GOLD分级或急性加重史选择最高风险级别1次或以上COPD急性加重导致住院应被认为是高风险GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021评估COPD合并症当伴有以下合并症时，COPD患者的风险增加:心血管疾病：最常见、最重要的合并症骨质疏松症呼吸道感染焦虑和抑郁糖尿病肺癌这些合并症可能会影响死亡率和住院，因此应例行检查并适当治疗GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021鉴别诊断：COPD和哮喘COPD哮喘中年发病

症状进展缓慢

吸烟或暴露于其他类型

的烟雾史早年发病(通常在儿童期)每日症状变化夜间/清晨症状最严重同时伴有过敏、鼻炎和/或湿疹哮喘家族史GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD其他检查胸部X线:

诊断价值较少，但可用于排除诊断，可确定明显合并症的存在肺容量及弥散功能:可帮助确定严重程度，但对患者治疗非必需

血氧定量和动脉血气分析:脉搏血氧定量可用于评估患者的血氧饱和度，决定是否需要氧疗α-1抗胰蛋白酶缺乏症筛查:仅适用于45岁以下或有严重家族史的高加索COPD患者运动试验：6分钟步行试验等，能客观评价运动损害，是健康状况损害和预后的重要指标综合评分：鉴别死亡风险升高的患者，包括FEV1、通过步行距离或峰值耗氧量评估的运动耐力、体重减少、动脉血氧分压降低等GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治疗选择COPD的治疗选择：关键点戒烟是对COPD自然过程的最强干预，应鼓励所有患者戒烟所有COPD患者都能从规律的体育锻炼中获益，应反复鼓励患者保持运动适当的药物治疗能够减轻COPD病症、降低急性加重的频率和严重程度、改善健康状况和运动耐力目前没有任何一种药物能够从根本上改变肺功能的长期下降应根据病症严重程度、急性加重风险、药物有效性和患者反响制定个体化治疗方案流感和肺炎链球菌疫苗接种根据当地指南进行所有在平地行走时气短的患者都应进行康复治疗，可改善病症、生活质量、参与日常活动的体能和情绪GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治疗选择：戒烟与主动戒烟相比，通过咨询医生及其他医疗工作者可显著提高戒烟成功率〔A类证据〕，即使是简短〔3分钟〕咨询也可使戒烟率达5-10%尼古丁替代治疗〔尼古丁口香糖、吸入剂、鼻喷雾剂、透皮贴、舌下片剂、糖剂等〕以及伐尼克兰、丁胺苯丙酮、去甲替林等药物治疗能够提高长期戒烟率，显著优于抚慰剂GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021帮助患者戒烟的主要策略：五步干预法

ASK询问

在每次访视时系统识别所有的吸烟者

ADVISE建议

强烈建议所有患者戒烟

ASSESS评估

确定患者试图戒烟的意愿

ASSIST帮助

帮助患者戒烟

ARRANGE安排

安排随访联系GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治疗选择：降低风险鼓励全面控烟政策，提供清晰、一致、重复的无烟信息通过去除或降低职业暴露，到达最正确一级预防；通过监测和早期发现到达二级预防同样重要降低或防止在通风不良的室内燃烧生物燃料烹饪或取暖造成的室内空气污染建议患者关注空气质量公告，根据疾病严重程度，在空气污染时防止剧烈户外运动或待在室内GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治疗选择：药物治疗β2受体冲动剂速效β2受体冲动剂〔SABA〕长效β2受体冲动剂〔LABA〕抗胆碱能药物速效抗胆碱能药物〔SAMA〕长效抗胆碱能药物〔LAMA〕在同一个吸入装置内的SABA+抗胆碱能药物联合制剂茶碱吸入型糖皮质激素〔ICS〕在同一个吸入装置内的LABA+糖皮质激素联合制剂全身使用糖皮质激素磷酸二酯酶4〔PDE4〕抑制剂GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治疗选择：支气管扩张剂支气管扩张剂是COPD病症管理的核心药物推荐使用吸入型药物支气管扩张剂主要包括β2受体冲动剂、抗胆碱能药物、茶碱或联合治疗治疗选择基于药物的有效性以及患者个体的病症缓解和副反响按需或规律使用支气管扩张剂以预防或减少病症与速效相比，长效吸入型支气管扩张剂使用更方便，缓解病症更有效长效吸入型支气管扩张剂可降低急性加重及相关住院、改善病症和健康状况与增加单个支气管扩张剂的剂量相比，联合使用不同类型的支气管扩张剂可增强有效性，降低副反响风险GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治疗选择：吸入型糖皮质激素对于FEV1<60%预计值的COPD患者，规律使用吸入型糖皮质激素(ICS)可改善病症、肺功能和生活质量，降低急性加重频率〔A类证据〕ICS治疗与肺炎风险增加有关对于某些患者，停用ICS治疗会导致急性加重规律使用ICS不会改变FEV1的长期下降，也不会减少患者的死亡率〔A类证据〕GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治疗选择：联合治疗对于中度〔B类证据〕至极重度〔A类证据〕COPD患者，ICS联合LABA较单用一种药物在改善肺功能和健康状况、减少急性加重方面更有效联合治疗与肺炎风险增加相关，但无其他严重不良反响〔A类证据〕LABA/ICS联合抗胆碱能药物〔噻托溴铵〕能改善肺功能和生活质量，可能进一步降低急性加重〔B类证据〕GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治疗选择：全身使用糖皮质激素由于风险/获益比不佳，应防止全身使用糖皮质激素长期治疗应防止长期口服糖皮质激素GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治疗选择：磷酸二酯酶-4抑制剂对于重度和极重度(GOLD3-4级)、有急性加重史和慢性支气管炎的COPD患者，PDE-4抑制剂罗氟司特可降低15-20%的口服糖皮质激素治疗的中度和重度急性加重〔A类证据〕罗氟司特联合长效支气管扩张剂也可改善肺功能〔A类证据〕GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治疗选择：茶碱与吸入型长效支气管扩张剂相比，茶碱疗效较弱、耐受性较差，除非LABA无效或负担不起，否那么不推荐使用茶碱已证实与抚慰剂相比，茶碱治疗稳定期COPD有中度扩张支气管作用〔A类证据〕及一些病症获益；茶碱联合沙美特罗较单用沙美特罗更强改善FEV1和呼吸困难〔B类证据〕低剂量茶碱可降低急性加重，但无法改善吸入支气管扩张剂后的肺功能〔B类证据〕GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD其他药物治疗流感疫苗抗胰蛋白酶增补治疗抗生素黏液溶解剂和抗氧化剂免疫调节剂止咳药：稳定期不推荐常规使用〔D类证据〕GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021非药物治疗：康复治疗肺康复治疗的主要目的是减少病症、改善生活质量、从体力上和精神上提高对日常活动的参与有效的肺康复治疗至少为6周，治疗持续越久，结果越有效GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021非药物治疗：康复治疗肺康复治疗的获益：改善运动能力〔A类证据〕降低可感知的呼吸困难严重程度〔A类证据〕改善健康相关生活质量〔A类证据〕减少住院次数和住院天数〔A类证据〕减少COPD相关的焦虑和抑郁〔A类证据〕上肢肌力和肌耐力训练可改善上肢功能〔B类证据〕获益在训练后可以延续〔B类证据〕改善生存〔B类证据〕呼吸肌训练是有益的，尤其与一般体育锻炼相结合时改善急性加重住院后的康复〔A类证据〕提高长效支气管扩张剂的作用〔B类证据〕GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治疗选择：其他治疗氧疗：对于重度低氧血症的慢性呼衰患者，长期氧疗(>15h/天)可增加生存率〔B类证据〕辅助通气：无创通气〔NIV〕联合长期氧疗对于某些患者可能有效，尤其是伴有明显的日间高碳酸血症者GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治疗选择：手术治疗肺减容术(LVRS)：对于严重上叶肺气肿和康复后低运动耐力的患者，较药物治疗更有效〔A类证据〕与不包含外科手术的健康保健相比，肺减容术相对昂贵对于适中选择的极重度COPD患者，肺移植可改善生活质量和功能GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治疗选择：其他治疗姑息治疗，临终关心姑息治疗的目标是防止和减轻痛苦，给患者及其家庭带来尽可能好的生活质量，无论疾病分期和是否需要其他治疗；因此姑息治疗是所有晚期COPD患者管理的重要组成局部，应在COPD诊断时即开始对于终期患者，临终关心可带来额外获益GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021稳定期COPD管理稳定期COPD管理：关键点鉴别并减少暴露于风险因素是预防和治疗的关键步骤。应鼓励所有吸烟患者戒烟。管理策略中应包含对病症、气流受限和急性加重风险的个体化评估。所有在平地行走时感到呼吸困难的COPD患者都能从康复治疗和保持体育锻炼中获益。药物治疗可减少病症、降低急性加重频率和严重程度、改善健康状况和运动耐力。GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021稳定期COPD管理：关键点长效β2受体冲动剂和抗胆碱能药物优于短效制剂。基于有效性和副作用，吸入型支气管扩张剂优于口服制剂。对于急性加重风险较高患者，推荐吸入型糖皮质激素和长效支气管扩张剂的长期联合治疗。长期单一使用糖皮质激素，无论口服还是吸入，都不推荐用于COPD治疗。对于伴有慢性气支管炎和频繁急性加重的FEV1<50%预计值的患者，磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特可能减少急性加重风险。GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021稳定期COPD管理：治疗目标缓解病症提高运动耐力改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率减轻症状降低风险GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021稳定期COPD非药物治疗患者类别关键点推荐基于当地指南A戒烟(可包括药物治疗)体育锻炼接种流感、肺炎链球菌疫苗B,C,D戒烟(可包括药物治疗)肺康复治疗体育锻炼接种流感、肺炎链球菌疫苗所有患者都应防止风险因素：戒烟减少室内污染减少职业暴露GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021稳定期COPD管理：药物治疗GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021患者推荐一线选择替代选择其他可能的治疗ASAMAprn或

SABAprnLAMA

或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或

LABALAMA+LABASABA和/或SAMA茶碱CICS/LABA或LAMALAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂

或LABA+PDE4抑制剂SABA和/或SAMA茶碱DICS/LABA和/或LAMAICS/LABA和LAMA或ICS/LABA和PDE4抑制剂或LAMA和LABA或LAMAPDE4抑制剂羧甲半胱氨酸SABA和/或SAMA茶碱稳定期COPD管理：药物治疗

推荐一线选择急性加重/年>21

0mMRC0-1CAT<10GOLD4

mMRC>

2CAT>

10GOLD3

GOLD2

GOLD1

SAMAprn或

SABAprnLABA或LAMAICS+LABA或LAMAABDCICS+LABA和/或LAMAGlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021急性加重/年>21

0mMRC0-1CAT<10GOLD4

mMRC>

2CAT>

10GOLD3

GOLD2

GOLD1

ABDCLAMA或

LABA

或SABA和

SAMALAMA和

LABA或LAMA和

PDE4-inh或LABA和

PDE4-inhICS+LABA和

LAMA或ICS+LABA和PDE4抑制剂

或LAMA和

LABA或LAMA和PDE4抑制剂LAMA和

LABAGlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021稳定期COPD管理：药物治疗

替代选择急性加重/年>21

0mMRC0-1CAT<10GOLD4

mMRC>

2CAT>

10GOLD3

GOLD2

GOLD1

ABDC茶碱SABA和/或

SAMA茶碱羧甲半胱氨酸SABA和/或

SAMA茶碱SABA和/或

SAMA茶碱GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021稳定期COPD管理：药物治疗

其他可选方案急性加重管理急性加重管理COPD急性加重是指：“以患者呼吸道病症恶化超出正常日间变异并导致用药改变为特征的急性事件。〞GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021急性加重管理：关键点COPD急性加重最常见的原因是上呼吸道病毒感染和气管支气管树感染诊断仅依赖于患者主诉：病症变化超过正常日间变异治疗目标是将当前急性加重的影响最小化并预防进一步加重短效吸入性β2受体冲动剂联合或不联合短效抗胆碱能药物是急性加重支气管扩张治疗的首选全身使用糖皮质激素和抗生素可缩短恢复时间、改善肺功能〔FEV1〕和动脉血氧分压〔PaO2〕、减少早期复发和治疗失败风险、减少住院时间COPD急性加重通常是可以预防的GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD急性加重的后果生活质量下降加速肺功能下降影响病症和肺功能需要数周恢复增加死亡率尤其是需要住院的患者增加社会经济负担急性加重GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021急性加重管理：评估动脉血气分析〔院内〕：呼吸室内空气时PaO2＜8.0kPa伴或不伴PaCO2＞6.7kPa提示呼吸衰竭胸部X线：用于排除其他诊断心电图：有助于诊断共存的心血管疾病全血计数：鉴别红细胞增多症、贫血或出血脓痰：提示开始抗生素治疗生化检查：有助于发现电解质紊乱、糖尿病和营养不良肺功能测定：急性加重期不推荐GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021急性加重管理：治疗选择氧疗:急性加重住院治疗的关键手段，可改善低氧血症，将患者血氧饱和度控制在88-92%对COPD急性加重住院患者进行无创通气(NIV)可以:改善急性呼吸性酸中毒，降低呼吸频率和呼吸困难严重程度，减少并发症和住院时间〔A类证据〕降低死亡率和气管插管〔A类证据〕GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD急性加重的治疗选择支气管扩张剂：短效吸入型β2受体冲动剂联合或不联合短效抗胆碱能药物是首选

全身使用糖皮质激素:可缩短恢复时间、改善肺功能〔FEV1〕和动脉血氧分压〔PaO2〕〔A类证据〕、减少早期复发和治疗失败风险、减少住院时间对以下患者给予抗生素：三种根本病症：呼吸困难加重、痰量增加、脓痰增多〔B类证据〕以上三种根本病症中的两种，其中包含脓痰增多需要机械通气〔B类证据〕GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021急性加重管理：入院指征病症显著加重〔如突然出现静息呼吸困难〕严重的潜在COPD出现新体征〔如发绀、外周水肿〕对原治疗方法无应答存在严重合并症〔如心衰、新出现的心律失常〕急性加重频繁发作高龄缺乏家庭照顾GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD急性加重的预防COPD急性加重通常是可以预防的。戒烟、接种流感和肺炎链球菌疫苗、当前治疗手段的教育〔如吸入技术〕、LABA联合或不联合ICS治疗，均可减少急性加重及住院。急性加重住院治疗后早期〔3个月内〕门诊患者肺康复治疗可临床显著改善运动耐力和健康状况。应鼓励患者保持体育锻炼，交流抑郁、焦虑和社会问题。GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021合并症管理合并症管理：关键点COPD常伴有其他疾病〔合并症〕，并显著影响预后一般来说，存在合并症不应改变COPD治疗，合并症可照常治疗。GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021合并症管理心血管疾病包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压，是COPD最常见、最重要的合并症之一对于重度COPD患者，心脏选择性的β受体阻滞剂治疗心衰的获益超过潜在的风险GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021合并症管理骨质疏松，抑郁/焦虑：通常诊断缺乏，与健康状况和预后较差相关肺癌：COPD患者常见，中度COPD患者最常见的死亡原因之一严重感染：呼吸道感染尤其常见代谢综合征和糖尿病：COPD患者常见，糖尿病可能影响预后GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021药物经济学COPD的经济社会负担COPD与严重经济负担相关在欧盟，COPD占呼吸道疾病开支的56%〔386亿欧元〕在美国，COPD的直接开支为295亿美元，间接开支为204亿美元COPD急性加重在COPD总体疾病负担中占比例最大在开展中国家，COPD对工作和家庭生产力的影响更大COPD与严重社会负担相关至2030年，COPD将成为全球第七位伤残调整生命年〔DALY〕损失原因GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021ICS/LABA联合治疗COPD具有本钱效益一项前瞻性队列研究，纳入的COPD患者来自一项以美国国家人口为根底的抽样调查.抽取的样本中，男性79%、女性21%，平均年龄61±7.7岁，97%有吸烟史，根据美国胸科协会疾病严重程度分层，其中93%的患者为1级COPD〔FEV1＞50%预计值〕，4%为2级〔35%≤FEV1≤49.9%预计值〕，3%为3级〔FEV1＜35%预计值〕，采用马尔科夫模型，比较四种治疗策略〔无论严重程度仅使用LABA、仅3级患者接受联合治疗、2级和3级患者接受联合治疗、无论严重程度均接受联合治疗〕的本钱效益。增量本钱效益比〔美元/生活质量调整生命年〕3级2/3级所有级别3级2/3级所有级别3年模型生命期模型ChuckA,etal.CanRespirJ2021;15:437-43.接受联合治疗布地奈德/福莫特罗联合噻托溴铵防止COPD急性加重具有本钱效益一项基于为期12周的随机双盲CLIMB研究的本钱-效益分析，纳入659例吸入支气管扩张剂前FEV1≤50%、上一年度需要全身使用糖皮质激素或抗生素的急性加重≥1次的COPD患者，分别接受布地奈德/福莫特罗320/9μgbid+噻托溴铵18μgqd或抚慰剂bid+噻托溴铵18μgqd治疗，评估丹麦、芬兰、挪威、瑞典四国治疗的本钱效益比，效益定义为防止的严重急性加重〔住院/急诊治疗/全身使用糖皮质激素〕的次数。社会角度医疗保健角度丹麦，丹麦克朗（欧元）NA1580(212)芬兰，欧元174307挪威NANA瑞典，瑞典克朗（欧元）NA1573(165)NA，三药联合治疗在该国占支配地位增量本