常见胃肠动力障碍性疾病诊断及治疗

[医疗二类学分]见胃肠动力障碍性疾病的诊断及治疗近年来,随着内镜和影像学的飞速发展及胃肠动力研究的深入和检查技术的开展,以及新的药物的推出,使胃肠动力障碍性疾病的诊治水平明显提高。胃肠动力障碍性疾病种类繁多,可累及胃肠道各个部位,笔者就常见的胃食管反流病,功能性消化不良,肠易激综合征的诊治作一介绍。1 胃食管反流病胃食管反流病(gastroesopagealreflexisase,GERD)是指胃指肠内容物反流入食管引起的食病理学损伤的病理状态健康人可以出现生理性反流,即睡眠时的反流,持续时间短,次数少4时这种反次数少于50次,而食管内ｐＨ值低于40的时间不超过1小时,查,ＧＥＲＤ患者可有,也可反流性食管炎表现。1.1临床症状ＧＥＲＤ的典型症状为胸骨后或剑突下烧灼感,可向咽喉部放散,偶可吞胸骨后痛(可酷似心绞痛)以及声音嘶哑咽喉发紧感哮喘、咳嗽、少年的复发性耳炎、牙等。1.2诊断患者如有典型的烧心和反酸症状,可作出ＧＥＲＤ的初步临床诊断。内镜检查是诊断反流性食管炎的最准确方法,内镜如发现有反流性食管炎并能排除其他疾病所致食管病变,本病诊断成立24小时食管ｐＨ检测是诊断ＧＥＲＤ的重要方法,特别是患者症状不典型,内镜检查无反流性食管炎或治疗无效时吞钡Ｘ线检目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。其他检查方法还有食管测压,食管滴酸试验,胃食管闪烁扫描等如症状典型,内镜检查阴性,则用质子泵抑制剂(ＰＩ)试验性治疗,效,则诊断一般成立。有条件者可行4小时管ｐＨ监测等症状不典型者常需上述方法分析作出诊断。13 治疗ＧＥＲＤ的治疗调整生活方式和疗为主活方的调整包括抬高床头戒烟惯的改变及避免降低食管下括约肌(ＬＥＳ)张力或导致粘膜损伤的药物。药物治疗主要包括促胃肠动力药,ＰＰＩ类药物,2受体拮抗剂(2Ａ)以及抗酸药等。Ｈ2Ａ(如西咪替丁、雷尼替丁、法替丁、尼扎替丁等)适用于轻、中型患者。ＰＰＩ类药物(如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等)抑酸作用强,特别适用于症状重,有严重食管炎者。抗酸药(硫糖铝)轻,间歇发作的患者作为临时缓解症状用。常见的促胃肠动力药主要有以下几种:(1)甲氧氯普胺(胃复安)是多巴胺受体拮抗剂,具有中枢性和外周性抗多巴胺能特性。其促动力作用用,目前临床已很少应用。(2)多潘立酮(吗丁啉)是一种具有抗呕吐作用的多巴胺受体拮抗剂,不易透过血脑屏障,因而一般无锥体外系副作用。它可增加胃的液体和固体排空。主要用于治疗消化不良,胃轻瘫,但对ＧＥＲＤ治疗作用有待进一步阐明。(3)西沙必利(普瑞博思)曾是一种被广泛应用的强效动力剂,作用于胆碱能中间神经元及肌间神经丛运动神经元的5-Ｈ4受体,引起肠肌间神经丛乙酰胆碱释放增加,促进胃肠推动力。它作用于全胃肠道,即是一种全胃肠促动力药,对胃肠动力障碍有较好的疗用,有报道它可能导致心律失常,如心动过速,ＱＴ时间延长等,故现已经停止使用。(4)莫沙必利(加斯清)类似于西沙必利,但分子结构略不同,有研究认为其无ＱＴ时间延长等心脏作用。但尚缺乏长期广泛的临床观察。(5)红霉素是一种可作用于平滑肌细胞的胃动素(ｍｏｔｉｌｉｎ)受体激动剂,对胃十二指肠有强烈的促动力效应,但其临床疗效尚未确定。需长期大剂量药物治疗且有并发症的ＧＥＲＤ,或不愿服药,或严格内科治疗无效者,腹腔镜Ｎｉｓｓ底折叠术可有效缓解症状有应用射频及内镜下缝方法治疗ＧＥＲ报道。2 功能性消化不良功能性消化不良(ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｄｙｓｐｅｐｓｉａ,ＦＤ)恶心、食欲下降等消化不良症状,经生化、内镜和影像检查排除了器质性疾病的临床症候群。21临床分型根据临床表现将ＦＤ分为以下三种类型)动力障碍型消化不良,要表现为上腹胀、不适,餐后早饱,症状和进餐密切相关。(2)溃疡型消化不良,以上腹痛为主要表现,常在空腹时为显著。(3)非特异性消化不良,即不符合以上两组的特点。现已将伴烧心,反流等反流样型归入胃食管反流病(ＧＤ)中。22 诊断ＦＤ的诊断需符合以下标准)持续或间断性消化不良,现为上腹疼痛或不适)缺乏可解释症状的器质性疾病证据)症近年内症状至少达12周的时一定连续)。等特别是年龄小于40岁者,可以根据症状与进食的关系,判定是酸相关和/或动力障碍相关性消化不良,如2效,建一步检查,包括生化指标,腹部超声镜等要时检查胃排空等,甚至进疡,瘤,病皮病等引起胃功能失常。诊断后至少随访1次便了解病程变化及对治疗的反应,确认是否有其他严重疾病。对有报警症状者,必须彻底检查,直至找到病因。23 治疗Ｆ取综合治疗。重般治疗。向患者病情,调整饮食,去除病因。根据症状,选用促动力剂或抑酸剂等。有Ｈｐ感染者如疗效不,可接受抗Ｈｐ治疗。部分患者需用抗抑郁药(如百忧解、赛乐特等。3 肠易合征肠易合征(ｉｒｒｉｔａｂｌｅｂｏｅｌｓｙｎｏｍｅ,ＩＢＳ)是由腹部不适或腹痛伴排便异常组成的一组肠功能障碍性综合征,无任何器质性疾病或异常的生化指标。ＩＢＳ是近年来胃肠病学研究的热点问题。病因完全阐明。它是生理-心理会疾病,即心理社会因素,动力异常和胃肠感觉异常三者相互近年来研究集中于感染等致病因素,可能通过神经免疫机制,导致感觉-动力异常。新近ＲｉｎｇｅｌＤｒｏｓｓｎｍａｎ等用15Ｏ作ＰＥＴ脑扫描,发现直肠扩张后ＩＢＳ病人脑血流图谱与健康人不同,在丘脑激活,而在扣带前回处削弱,这是对ＩＢＳ病人中枢神经异常首次提供的直接证据。31诊断标准国际上对ＩＢＳ的诊断曾多次研究制定,在Ｍａｎｎｉｎｇ标准基础9:的12月内,至少12周(不必连续)有腹部不适或疼痛,缺乏确切病因,又无可)状缓解)症状出现和排便频率变化有关)症状出现和粪便性状化有关腹部膨隆感。ＩＢＳ无特异性诊断方法,即无论影像、生化还是病理等均无特异性表现。诊断时仔细询问患者症状,特别是症状与排便之间的关系,据Ｍａｎｎｉｎｇ或ＲｏｍｅⅡ标准进行临床诊进行全格检查和必要的辅助检查,以除外器质性、代谢性或感染性疾病,包括血液学、生化、血沉、大便潜血、虫卵及寄生虫检查,必要时检查肠镜。但对40岁以上,有息肉及肿瘤家族史者,细查找可能与本病有关的心理因素,应激等。建立良好的医患关系,医生充分了解患者的生活习惯对于本病的诊断都是必要的。此外,试验性治疗也是诊断过程中的一部分,当至少4周的试验性治疗失败后,需行进一步断性检查,如胃肠通过测定肛门直肠测压等。32治疗由于ＩＢＳ的病因和发病机制迄今尚未完全清楚,故无特异根治性治疗。首先调整生活及饮食习惯,设计合理的膳食。药物治疗根据症状321 胃肠解痉药抗胆碱能药物可用于明显腹痛患者的短期对症治疗,也可用于进餐容易引起排便者,可在进餐前30分钟服用抗胆碱能的药物,如65425～10ｍｇ钙通道阻滞剂奥替溴胺(敏)性作用于胃肠道平滑肌,对于ＩＢＳ中的腹痛型、腹泻型和便秘型均有较好的疗效322 止泻药一般的腹泻使用吸附止泻药,思密达,药用碳等,较重的可短用洛哌丁胺易蒙停),或复方诺脂等。323 泻药对便秘型患者酌情使用,不宜长期使用。膨胀型泻药欧车前,麦麸,芋等引起缓和的通便作用,副作用少透性泻药乳果糖(杜密克增加渗透,保留水分醇2000(松)能吸附水分,促进排便。而渗透性山梨醇及高渗盐类硫酸镁,在大量饮水后排泄量大,常用于结肠检查前肠道准备。刺激性泻药番泻叶等,一般用于结肠镜检或钡灌肠前肠道清洁。324 促动力药同前所述。325 抗抑郁药对而上述治疗无效,精神症状较明显者,或某些慢性腹痛者有一定疗效,常用药物有百忧解,赛乐特等。326 其他药物微生态制剂如双歧杆菌,乳酸菌等,对腹泻、腹胀有一定的效果近年来5ＨＴ类药物开发研究为一热点5ＨＴ3受体阻滞剂,如阿洛司琼可缓解疼痛,使肠道频率正常化,可治疗腹泻型替加色罗为5ＨＴ4受体激动剂,