环境及理化因素损伤-冻伤

第十一章环境及理化因素损伤急诊与灾难医学环境及理化因素损伤人类在自然环境、生活环境和生产环境中，可能接触到许多对人体有害的因素，包括物理、化学和生物的致损伤因素。环境及理化因素损伤是急诊临床的常见病、多发病。环境及理化因素损伤所涉及的病谱较广，所致疾病的病情危急，且可能为多因素、群体伤害。因此要求施救者必须熟练掌握相关的急救知识，对病情作出快速反应、准确判断和有效救治。本章简要介绍临床上常见环境及理化因素损伤。主要教学内容

临床特点1

生命评估2

急救处理3

第三节冻伤第十一章环境及理化因素损伤冻伤（frostbite）即冷损伤（coldinjury），是低温作用于机体的局部或全身引起损伤。低温强度和作用时间、空气湿度和风速与冻伤的轻重程度密切相关。慢性疾病、营养不良、饥饿、疲劳、年老、神志不清、痴呆、醉酒、休克和创伤等是冻伤的易患因素。手冻伤临床特点临床表现实验室检查（一）临床表现冻伤按损伤范围可分为全身性冻伤（冻僵）和局部性冻伤（局部冻伤、冻疮、战壕足与浸泡足），按损伤性质可分为冻结性冻伤（局部冻伤、冻僵）和非冻结性冻伤（冻疮、战壕足与浸泡足）。1.非冻结性冻伤

因长时间暴露于0~10℃的低温、潮湿环境造成的局部损伤，而不发生冻结性病理改变。包括冻疮、战壕足与浸泡足。一般表现为局部红肿，可出现水疱，去除水疱上的表皮可见创面发红，有渗液。并发感染时可形成糜烂或溃疡。受冻局部可渐次出现皮肤发红、苍白、发凉，皮肤或肢端刺痛，皮肤僵硬、麻木、感觉丧失。冻疮常发生在手、足部或者耳郭，易复发。非冻结性冻伤2.冻结性冻伤

因人体局部或全部短时间暴露于极低气温，或者较长时间暴露于冰点以下低温造成的损伤，组织发生冻结性病理改变。（1）局部冻伤：常发生在鼻、耳、颜面、手和足等暴露部位。患处温度低、皮肤苍白、麻木、刺痛。局部冻伤的临床表现可分为反应前期（前驱期），反应期（炎症期）和反应后期（恢复期）。反应前期系指冻伤后至复温融化前的一个阶段，其主要临床表现有受冻部位冰凉，苍白、坚硬、感觉麻木或丧失。由于局部处于冻结状态，其损伤范围和程度往往难以判定。反应期包括复温融化和复温融化后的阶段。冻伤损伤范围和程度，随复温后逐渐明显。其临床表现如下：临床分度病理损害临床表现预后I度冻伤

红斑性冻伤，损害在表层稍有麻木痒痛1周后脱屑合。

Ⅱ度冻伤水泡性冻伤，损害在真皮层

知觉迟钝水肿2~3周后，如无感染，可痂下愈合，少有癫痕Ⅲ度冻伤

坏死性冻伤，损害在全层及皮下

由苍白转为黑褐色出现血性水疱，知觉消失。

4~6周后，坏死组织脱落形成肉芽创面，愈合缓慢，留有搬痕IV度冻伤

深层坏死，损害及肌肉、骨髓

可发展为干性坏死，感染后则变成湿性坏死，中毒症状严重治愈后多留有功能障碍或残废

临床分度、病理损害和临床表现反应后期系指一、二度冻伤愈合后，和三度冻伤坏死组织脱落后，肉芽创面形成的阶段。此期可出现：①浆伤皮肤局部发冷，感觉减退或敏感；②对冷敏感，寒冷季节皮肤出现苍白或青紫；③痛觉敏感，肢体不能持重等。这些表现系由于交感神经或周围神经损伤后功能紊乱所引起。（2）冻僵：冻僵（frozenstiff）表现为低体温（hypothermia），易发生在冷水或冰水淹溺。主要表现如下：神经系统：体温在34℃时可出现健忘症，低于32℃时触觉，痛觉丧失，而后意识丧失，瞳孔扩大或缩小。循环系统：体温下降后，血液内的水分由血管内移至组织间隙，血液浓缩，粘度增加，20℃时半数以上的外围小血管血流停止，肺循环及外周围阻力加大；19℃时冠状动脉血流量为正常的25%，心输出量减少，心率减慢，出现传导阻滞，可发生心室纤维性颤动。呼吸系统：呼吸中枢受抑制，呼吸变浅，变慢，29℃时呼吸比正常次数减少50%，呼吸抑制后进一步加重缺氧，酸中毒及循环衰竭。肾脏：由于肾血管痉挛，肾血流量减少，紧小球滤过率下降。体温27℃时，肾血流量减少一半以上，肾小球滤过率减少1/3。如果持续时间过久，导致代谢性酸中毒，氮质血症及急性肾功能衰竭。（二）实验室检查冻僵时可有代谢性酸中毒、低氧和高碳酸血症、氮质血症、血淀粉酶增高、血小板减少、血液浓缩、凝血障碍等指标，心电图可表现为心动过缓和传导阻滞，PR、QRS和QT间期延长，T波倒置改变，室性心律失常，可出现J波。严重患者出现心室颤动、心室静止。生命指征评估1.评估冻伤原因，冻伤类型，冻伤持续时间，开始施救时间2.评估低体温程度，复温效果。3.评估意识、脉搏、呼吸、血压，及时判断心脏骤停，并观察复苏效果。

诊断与鉴别诊断通过了解受冻史、受湿冷史、保暖情况以及是否有诱因，即可确定冻伤的诊断，并判断冻伤类型与严重程度。应注意患者出现低体温前是否伴有药物过量、滥用酒精或外伤。伴高血钾者需排除挤压伤和溶血。中心体温的测量：临床上以接近中心体温的部位测量。肺动脉测温最准确，直肠、膀胱、鼓膜、食管测温较常用，口腔测温可作为初筛监测。急救处理（一）冻僵1.关键是迅速恢复病人中心体温，防止并发症。2.迅速而稳妥地将病人移入温暖环境，脱掉衣服、鞋袜，采取全身保暖措施，盖以棉被或毛毯，并用热水袋，水壶加热（注意用垫子，衣服或毯子隔开，不要直接放在皮肤上以防烫伤）放腋下及腹股沟，有条件用电毯包裹躯开，红外线和短波透热等，也可用温水，将病人浸入40~42℃温浴盆中，水温自34~35℃开始，5~10分钟后提高水温到42℃，待肛温升到34℃，有了规则的呼吸入心跳时，停止加温。如病人意识存在，可给予温热饮料或小量酒，静脉滴入加温10％葡萄糖水（可将输液管加长到5~6米，浸泡在38~40℃水浴中），有助于改善循环。急救处理3.除体表复温外，也可采用中心复温法，尤其是那些严重冻僵的伤员。可采用体外循环血液加温和腹膜透析。腹膜透析在一般医院都能进行，可用加温到49~54℃的透析液悬挂在3~4尺高度，通过在43℃水浴中保温的导管，灌入腹腔内，进行腹膜透析，每次约20~30分钟，可连续透析5~6次。每小时可使肛温升高2.9~3.6℃，有助于改善心、肾功能。急救处理4.综合措施包括对脏器功能监护和支持等综合措施，以及对低血容量、低血糖、应激性溃疡、胰腺坏死、心肌梗死、脑血管意外、深部静脉血栓形成、肺不张、肺水肿、肺炎等并发症的处理。急救处理（二）局部冻伤

1.治疗原则

①迅速脱离寒冷环境，防止继续受冻；

②抓紧时间尽早快速复温；

③局部涂敷冻伤膏；

④改善局部微循环；

⑤抗休克，抗感染和保暖；

⑥应用内服活血化瘀等类药物；

⑦二、三度冻伤未能分清者按三度冻伤治疗；

⑧冻伤的手术处理，应尽量减少伤残，最大限度的保留尚有存活能力的肢体功能。2.快速复温：尽快使伤员脱离寒冷环境后，如有条件，应立即进行温水快速复温，复温后在充分保暖的条件下后送。如无快速复温条件，应尽早后送，后送途中应注意保暖，防止外伤。到达医疗单位后应立即进行温水快速复温。特别对于救治仍处于冻结状态的二、三、度烧伤，快速复温是效果总显著而关键的措施。具体方法：将冻肢浸泡于42℃（不宜过高）温水中，至冻区皮肤转红，尤其是指（趾）甲床潮红，组织变软为止，时间不宜过长。对于颜面冻伤，可用42℃的温水浸湿毛巾，进行局部热敷。在无温水的条件下，可将冻肢立即置于自身或救护者的温暖体部，如腋下、腹部或胸部，以达复温的目的。救治时严禁火烤、雪搓，冷水浸泡或猛力捶打患部。3.改善局部微循环

三度冻伤初期可应用低分子（分子量40,000以下）右旋醣酐，静脉点滴，逐日给药500~1000亳升，维持7~10天，以降低血液粘稠度，改善微循环。必要时也可采用抗凝剂（如肝素）或血管扩张剂（罂粟硷、苄胺唑啉等）。4.局部处理（1）局部用药：复温后局部立即涂敷冻伤外用药膏，可适当涂厚些，指（趾）间均需涂敷，并以无菌敷料包扎，每日换药1~2次，面积小的一、二度冻伤，可不包扎，但注意保暖。（2）水疱的处理应在无菌条件下抽出水疱液，如果水疱较大，也可低位切口引流。（3）感染创面和坏死痂皮的处理，感染创面应及时引流，防止痂下积脓，对坏死痂皮应及时蚕食脱痂。（4）及时清除坏死痂皮的处理，肉芽创面新鲜后尽早植皮，消灭创面。早期皮肤坏死形成干痂后，对于深部组织生活能力情况，往往不易判断，有时看来肢端已经坏死，但脱痂后露出肉芽创面（表明深部组织未坏死），经植皮后痊愈。因此，对冻伤后截肢应取慎重态度，一般认其自行分离脱落，尽量保留有活力的组织，必要时可进行动脉造影，以了解肢端血液循环情况。5.预防感染严重冻伤应口服或注射抗菌素：常规进行破伤风预防注射。急救处理（三）非冻结性冻伤可在局部涂冻疮膏。局部用药应涂厚，每日数次温敷创面。并根据创面情况每日换药，用无菌纱布包扎。 冻伤的预防多数冻伤是以可预防的，主要预防措施如下：（一）做好防冻的宣传教育，提高思想认识，加强锻炼，增强体质，提高耐寒能力。（二）战士或个人防冻应做到“七勤”“六不要”。

（一）做好防冻的宣传教育，提高思想认识，加强锻炼，增强体质，提高耐寒能力：①有计划地循序渐进地组织耐寒锻炼，例如组织部队爬山、滑雪，跑步等，坚持冷水洗手，洗脸，洗脚和擦浴（应从热天开始）。②掌握冻伤规律，抓住防冻重点，例如容易发生冻伤的天气，主要是冷天和大风天，特别是气温骤变的天气；易冻部位，主要是身体暴露部位和肢端，如手、足、耳、