成人still病三级的查房

2013.12普内科护理查房赵琛病史摘要患者，男性，63岁，农民，平时有捡垃圾废品，因“发热11天”于2013.10.28入院。患者11天前无明显诱因下出现高热，体温持续高于39℃，伴全身肢体乏力，腰背肢体酸痛，无法行走，无畏寒寒战，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无头晕头痛，无意识不清，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿痛，无关节肿痛，无皮疹无皮肤破溃等，当地医院查“WBC、CRP、ALT、AST、CK、CK-MB升高，肺部CT示两侧支气管病变伴两下肺少许感染，两下胸膜改变”，予“美洛西林、左氧氟沙星”抗感染治疗3天，体温持续高于39℃，伴全身乏力肢体酸痛，无其它伴随症状，遂至本院急诊，查“WBC、CRP、ALT、AST、CK、CK-MB升高，肺部CT肺膨胀不全、双侧胸腔积液”，先后予“美罗培南、利奈唑胺、左氧氟沙星”等抗感染治疗7天，复查ALT、AST、CK、CK-MB较前稍下降，仍持续高热，体温高于39℃，全身肢体乏力肢体酸痛未好转，无其它伴随症状。既往有高血压病史10余年，服药控制血压（具体不详），6年前有头部跌倒外伤病史（具体不详），4年前有阑尾切除手术史。为进一步治疗，拟“发热待查”收入院。入院查体脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：162/81mmHg，体温：39.1

℃，神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，球结膜充血水肿，言语稍含糊，急性病容，时有对答不切题，皮肤未见皮疹、破溃，双侧颈部、锁骨上、腋窝浅表淋巴结未及明显肿大。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。肠鸣音3次/分。双下肢可及凹陷性浮肿，双下肢肌力II级，双上肢肌力IV级，感觉无殊辅助检查10.1810.2210.2410.2610.2911.111.4WBC(*10^9/L)11.09.88.315.812.17.210.1N%90.993.692.395.893.788.191.1HB(g/l)12512412412812410195CRP(mg/l)95.4147.182.2141.811390.8103.4CK(u/l)5362616444781727913181CK-MB(u/l)129150127382317ALT(u/l)1054701972021199174AST(u/l)1943632691228153ALB(g/l)31.124.131.72726.126PCT(ng/ml)0.200.17尿蛋白1-2+，CA12562.1U/mL，PSA5.0370ng/mL，F/TPSA0.14，

T-SPOT、抗结核抗体阴性，抗核抗体全套、ANCA、类风湿因子、ASO阴性，甲状腺功能正常，血找疟原虫、流出抗体、肥达氏反应、肝炎标志物、血培养、骨髓培养阴性，CMV-IgG阳性、CMV-IgM阴性。辅助检查：

2013.10.17萧山四院肺CT：两下肺少许感染。胸膜改变。2013.10.21本院肺CT：两侧胸腔内见水样密度影，邻近肺组织部分膨胀不全。余肺实质未见渗出或占位性病变。腹部CT：肝右叶小钙化灶；肝左叶小囊肿；腹腔少量积液；胆囊壁稍厚；腹壁轻度水肿。B超：肝囊肿，右肝内钙化灶，胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，双侧胸腔少量积液；前列腺增生伴钙化；双肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常；双侧颈部、腋下、腹股沟淋巴结探及；双侧锁骨上未见肿大淋巴结；双侧下肢深静脉红细胞叠加。心超：1、左房增大2、升主动脉增宽3、左室舒张功能减低。头颅磁共振平扫+DWI未见异常。骨穿：骨髓稀释，造血细胞显著减少，NAP积分200。活检：造血细胞轻度增多，未见血液系统疾病骨髓象。肌电图：右腓总神经、左正中浅支、尺浅支感觉神经传导速度减慢、感觉诱发电位波幅降低。右胫神经运动传导远端潜伏期延长。右股内侧肌有部分神经源性损害表现。脑电图：脑电图中度异常，慢波增多。全身PET/CT显像示：1.双肺门多个淋巴结葡萄糖代谢轻度增高，考虑炎性反应。左侧少量胸腔积液。右侧胸膜肥厚。2.全身骨髓弥漫性轻度葡萄糖代谢增高，首先考虑为发热继发性改变。3.肝右叶钙化灶；肝左叶囊肿。4.左肾结石。5.L1-5椎体前缘骨质增生。PET结果未见明显恶性肿瘤征象。2013.10.21胸部CT示双侧胸腔积液特治星

阿奇霉素特治星阿奇霉素稳可信特治星稳可信

体温变化：呈稽留热，持续高热消炎痛栓1日2次塞肛体温变化情况

结缔组织病病史回顾：1.老年男性，急性起病，农民，平时捡垃圾废品增加收入；

2.以持续高热、肢体酸痛为主要临床表现；

3.查体：浅表淋巴结未及肿大，心肺腹未见明显异常，肌力减退，脑膜刺激征阴性；

4.辅助检查：白细胞、中性粒细胞升高，肝功能异常，肌酸激酶升高，血沉升高，CA125、PSA轻度升高；结核、自身免疫系列、肝炎、肥达氏反应、血找疟原虫、流出抗体、血培养、骨髓培养阴性，真菌G试验阴性；腹部、泌尿系、浅表淋巴结、心脏B超无殊；胸部CT示双侧胸腔积液；骨穿未见特殊骨髓象；脑电图中度异常。PET结果未见明显恶性肿瘤征象。最终确诊

护理评估结果

T:38.1℃,P:89次，BP：

131/82mmHg,R:18次/分，压疮评分：21分，跌倒评分：4分

患者精神可，活动自如，无不适主诉，对答切题，全身皮肤未见皮疹及破溃，双侧颈部、锁骨上、腋窝浅表淋巴结未及明显肿大。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。肠鸣音3次/分。双下肢无浮肿。四肢肌力V级，浅感觉无殊。左侧足背动脉搏动稍弱现阶段主要护理问题及相关因素

体温过高：与疾病、感染等相关因素有关有受伤的危险：跌倒评分4分，患者活动耐力不足等因素有关有感染的危险：与长期卧床、营养不良、疾病所致各种防御能力下降有关生活自理能力下降：ADL等级评估，病理因素有关焦虑：与病情反复发作，慢性病程有关知识缺乏：与文化程度，缺乏疾病的治疗和自我护理知识有关现阶段主要护理措施高热护理严密监测和观察体温变化，观察有无寒战发冷等不适现象，正确记录，体温超过38.5摄氏度，及时汇报医生，遵医嘱予物理降温或药物降温，出汗后及时更换衣服，注意保暖，鼓励患者多饮水，病房保持理想的温室度，必要时使用冷空调。严格执行无菌操作技术，按规范要求执行两前三后的洗手，防止患者进一步感染护理发热患者简易流程图

给药护理安全护理

斯蒂尔病是一种血清阴性的多关节炎，为幼年类风湿关节炎的一种。其临床特征有长期不规则发热，伴有肝、脾、淋巴结肿大，贫血，白细胞增多，多发性大、中、小关节炎，肌肉病变等为类风湿关节炎的一个特殊类型，成人发病即为成人斯蒂尔病，约12%由儿童发病迁延而来成人斯蒂尔病定义症状和体征发热是本病最常见、最早出现的症状，其他表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等可能在出现发热数周，甚至数月后才陆续表现出来，以上的患者呈典型的峰热通常于傍晚体温骤然升高，达39°C以上伴或不伴寒战,但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常,通常体温高峰每日1次或每日2次者少见关节及肌肉：几乎100%患者有关节疼痛,关节炎在90%以上，

膝、腕关节最常累及，其次为踝、肩、肘关节近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎,