中西医结合高血压诊治

高血压的诊治进展省中医院刘强概述动脉血压是血液作用于动脉血管壁上的压力。体循环的动脉血压升高超过正常标准范围为高血压高血压主要可并发心、脑、肾损害，最终导致脏器功能衰竭。概述一般表现

起病缓慢，早期可以无症状，体检时发现，少数则在发生心、脑、肾等并发症后才被发现。高血压患者可有头疼、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状，但不一定与血压水平相关，高血压后期的临床表现常与心、脑、肾功能不全或器官并发症有关。病因与发病机理病因不明，较肯定的因素：遗传，紧张，盐多，吸烟，饮酒，肥胖……血压的调节：影响因素很多，主要决定于心排血量及体循环的周围血管阻力。平均动脉血压（BP）=心排血量（CO）×总外周血管阻力（PR）•心排血量主要与下列因素有关：体液容量，心率，心肌收缩力。病因与发病机理外周血管阻力与下列因素有关：1．阻力小动脉结构改变，如继发的血管壁增厚，使外周阻力持续增高。2．血管壁顺应性降低，使收缩压升高，舒张压降低。3．血管的舒缩状态。病因与发病机理遗传与高血压交感神经系统与高血压RAS系统与高血压血管内皮功能异常与高血压胰岛素抵抗与高血压钠与高血压病理早期全身细小动脉痉挛，日久管壁缺氧，呈透明样变，中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄（血管壁“重构”），使高血压维持和发展并进而导致重要靶器官如心、脑、肾缺血损伤。1．心高血压→左心室肥厚扩大（高血压心脏病）→心力衰竭

↘使脂质在大、中动脉内膜下沉积，引起动脉粥样硬化2．脑

脑动脉硬化→破裂出血

↘脑血栓，脑梗死3．肾

肾小球入球动脉硬化，肾实质缺血。

肾小球囊内压升高，肾小球纤维化、萎缩，最终致肾衰竭。4．视网膜

视网膜小动脉硬化，可引起视网膜出血与渗出。高血压诊疗流程患者就诊（多见头晕、头痛）（询问病史、多次测定血压）

高血压

（视病情进行血液、尿液等生化检查及B超等影像学检查）

继发性原发性（治疗原发病，部分患者（根据存在心血管危险因素、靶器官损害和相仍需药物治疗）关临床情况，详细评估患者的危险度分层）判断患者预后制定相应的治疗方案高血压的鉴别诊断下列情况，应重点排查继发性高血压：①中、重度血压升高的年轻患者；②症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或消失，腹部听到粗糙的血管杂音，血尿或明显蛋白尿等；③降压药联合治疗效果很差或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内明显升高；④急进性或恶性高血压患者。可通过B超、CT、MRI等影像学检查和血液、尿液等生化检查帮助诊断，但部分病例临床诊断较为困难，需长期随诊观察。

继发性高血压肾实质性高血压：急慢性肾小球肾炎、糖尿病性肾病、多囊肾等。肾血管性高血压：单侧或双侧肾动脉狭窄所致，常见有多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化。原发性醛固酮增多症(aldosteronism)嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)皮质醇增多症（Cushing综合征）血压水平的定义和分类

类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压1级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜90注：①若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。②单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。影响预后的因素心血管病的危险因素

靶器官的损害（TOD）糖尿病并存的临床情况(ACC)·收缩压和舒张压水平(1-3级)·男性>55岁·女性>65岁·吸烟

·血脂异常

·早发心血管病家族史·腹型肥胖或肥胖·C反应蛋白≥1mg/dl

·左心室肥厚·动脉壁增厚·血清肌酐轻度升高

·微量白蛋白尿

白蛋白/肌酐比:男性≥22mg/g女性≥31mg/g空腹血糖≥7.0mmol/L126mg/dl餐后血糖≥11.1mmol/L200mg/dl•脑血管病缺血性卒中史脑出血史短暂性脑缺血发作史•心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭

·肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损蛋白尿(>300mg/24h)肾功能衰竭•外周血管疾病•视网膜病变:按危险分层，量化地估计预后其他危险因素和病史

血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素Ⅱ1-2个危险因素Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存的临床情况低危中危高危很高危中危中危高危

很高危高危

很高危

很高危

很高危高血压的治疗原则1．改善生活行为适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。2．降压药治疗对象高血压2级或以上患者；高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；凡血压持续升高6个月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者；从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。高血压的治疗原则3．血压控制目标值原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少<140/90mmHg；糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值<130/80mmHg；根据临床试验已获得的证据，老年收缩期高血压的降压目标水平，收缩压<150mmHg，但舒张压不低于65-70mmHg。降压药物应用原则（1）采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。（2）为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。（3）为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。降压药物应用原则（4）判断某一种或几种降压药物是否有效以及是否需要更改治疗方案时，应充分考虑该药物达到最大疗效所需的时间，在药物发挥最大效果前过于频繁的改变治疗方案是不合理的。（5）高血压是一种终身性疾病，一旦确诊后应坚持终身治疗。

主要降压药物选用的临床参考禁忌证类别

适应证强制性

可能利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全，充血性心力衰竭利尿剂（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾β受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠心动过缓，II-III度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病，糖耐量减低，运动员或经常运动者CCB（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化快速型心律失常，充血性心力衰竭CCB（维拉帕米,地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心动过速心动过缓，II-III度房室阻滞，充血性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄α受体阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心力衰竭降压药物的联合治疗降压药物的联合治疗降压药物的联合治疗A：ACEI或ARBB：β受体阻滞剂C：CCBD：利尿剂高血压的病因病机本病证候多属中医学“眩晕”、“头痛”范畴，并与“胸痹”、“中风”有密切关系。病因主要在于情志所伤、饮食不节、先天禀赋不足和年老体衰。本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切；病性多虚实夹杂。

病机特点：肝肾亏虚为本，阳亢痰瘀为标，而瘀血内停贯穿高血压病的全过程。