脑梗塞的护理和查房

脑梗塞护理查房

2016年11月基本资料病员男，56岁，诊断：脑梗塞因言语不清伴双下肢无力1周，在深圳市南山区西丽医院治疗后转回我院，于2016.10.2210:25急诊以“脑梗塞”脑梗塞收入我科。入院评估入院时急性面容，吐词不清，声音低沉，进食无呛咳，右外踝关节发红、肿胀、皮温高、疼痛，院外治疗一周，服用施慧达降压，服用阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，未排大便.生活自理能力（BI指数评分）45分，跌倒坠床评分3分，压疮评分12分，入院评估T36.4℃P76次/分R20次/分BP184/104mmHg。神经专科查体：神志清楚，吐词不清晰，理解力、计算力、定向力正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，眼球各向运动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌不偏，四肢无萎缩，左上肢肌力5-级，左下肢肌力2级，右上肢肌力4级，右下肢肌力2级，双侧Babinski征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

疾病史：否认高血压病史、否认糖尿病史、否认高血脂病史。否认冠心病、脑血管病、精神病史。过敏史：否认食物药物过敏史。传染病史：否认肝炎、结核、等传染病史。手术外伤史：否认手术、外伤。输血史：无。既往史实验室检查异常指标项目值检查日期纤维蛋白原:7.91（22/10）D-二聚体：2.39（22/10）肌红蛋白：642.2(22/10)超敏肌钙蛋白T：0.055(22/10)proBNP:902.1(22/10)PCT：0.166(04/11)WBC：10.85（04/11）5.94（11/11）PLT：329（04/11）244（11/11）影像学异常指标院外胸腹部增强CT示：1考虑主动脉弓顶部动脉瘤形成可能性大2.主动脉粥样硬化及主动脉瓣钙化。院外头颅CT示：1.双侧基底节区多发腔隙性梗塞，以陈旧性为主，2.脑萎缩3.基底动脉及双侧颈内动脉颅内段动脉硬化。10月24日头部核磁共振示:双侧大、小脑半球及脑干多发急性脑梗塞；双侧基底节区及左侧丘脑多发性腔隙性软化灶。左侧上颌窦炎初步诊断脑梗塞依据：中年男性，起病急，主要表现为无明显诱因出现吐词不清，双下肢无力，不能行走，伴头昏、头痛，查体未见阳性病理征，当地医院发现高血压病史，院外头颅CT示：1.双侧基底节区多发腔隙性梗塞，以陈旧性为主，2.脑萎缩3.基底动脉及双侧颈内动脉颅内段动脉硬化。初步诊断主动脉弓顶部动脉瘤院外胸腹部增强CT示：1.考虑主动脉弓顶部动脉瘤形成可能性大2.主动脉粥样硬化及主动脉瓣钙化。高血压3级，极高危既往诊断，入院时血压184/104mmHg痛风性关节炎右踝关节红肿热痛表现，查体见痛风石

治疗药物治疗抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片自由基因清除剂改善循环：丹参川芎嗪、长春西汀降压：厄贝沙坦氢氯噻嗪硝苯地平控释片抑制尿酸：秋水仙碱润肠通便：聚乙二醇4000散，开塞露抗生素：哌拉西林他唑巴坦镇痛：洛芬待因、三黄膏一级护理，病危，完善头颅MRI等检查护理诊断躯体移动障碍:与脑梗塞损伤神经引起肢体活动无力以及关节疼痛有关自理能力缺陷：与肢体无力、疼痛有关有大出血的危险：与腹主动脉瘤破裂有关语言沟通障碍：与吐词不清有关知识缺乏:缺乏疾病的相关知识、饮食、药物治疗的相关知识便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关7.营养失调：食欲下降及痛风控制饮食不当有关

—护理诊断8.疼痛：与尿酸盐结晶沉积在关节引起炎症反应有关9.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，年老体弱有关10.有废用综合征的危险：与脑梗塞致肢体瘫痪有关11.焦虑/恐惧：与担心疾病预后及用药费用有关12.体温过高：与炎性反应有关13潜在并发症：出血与患者应用抗血小板聚集的药物有关14.潜在并发症:坠床、跌倒的风险与肢体无力有关P1躯体移动障碍:

与脑梗塞损伤神经引起肢体活动无力以及关节疼痛有关

护理目标：病员能最大限度的保持运动功能

护理措施：1.安置舒适的体位，患肢保持功能位。指导病员痛风急性期避免过度活动。2.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3.按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4.告知患者前半年锻炼的重要性。

护理评价：到11月2日双上肢肌力5级，右下肢肌力3级，左下肢肌力4级。11月14日能自行翻身，主动活动肢体。P2.自理能力缺陷：与肢体无力、疼痛有关护理目标：病人住院期间生活得到满足护理措施：1.协助病人完成自理活动，鼓励病人表达需要。2.将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。3.呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。4.恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。护理评价：到11月14日患者住院期间生活得到满足。P3有大出血的危险：与腹主动脉瘤破裂有关

护理目标：未发生腹主动脉瘤破裂护理措施：1.嘱病员卧床休息，避免突然加大腹部压力的动作保持大小便通畅2.多进食含粗纤维素的食物，适量饮水3.指导其床上使用便器4.协助完成生活护理5.密切观察病员有无腹痛，腹胀现象护理评价：到11月14日未发生腹主动脉瘤破裂P4语言沟通障碍:与吐词不清有关护理目标：用简短的语言或其它方式表达基本需要，保持沟通能力护理措施：1.多接触病人，了解病人的痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理2.诱导和鼓励病员说话，耐心倾听，从简到繁，反复练习护理评价：到11月14日，病员住院期间基本能表达自己的需要，吐词较清晰。P5知识缺乏:缺乏疾病的相关知识、饮食、药物治疗的相关知识

护理目标：病员或家属清楚病员饮食种类，正确服药，掌握监测血压的方法护理措施：1）向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压对健康的危害；2）指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪；请风湿免疫科的老师为其讲解痛风的相关知识，并提供专门的痛风饮食处方。3）日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥腻油炸食品；4）告诉病人有关降压药的名称、剂量、用法及副作用，教会病人定时测量血压方法；5）定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。护理评价：到11月14日病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞、痛风、腹主动脉瘤的相关知识。P6便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关

护理目标：至少2-3/天排一次软大便护理措施：1.鼓励患者多饮温开水2.增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类。3.建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便4.要强调避免排便时用力。5.病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。6.按医嘱使用缓泻剂，开塞露塞肛。7.鼓励病人养成定时排便习惯。护理评价：11月4日以后隔日排一次软大便P7营养失调：食欲下降及痛风控制饮食不当有关

护理目标：病人摄入足够的营养素，维持电解质平衡护理措施：1.请营养师制订饮食计划，提供痛风饮食2.讲解合理饮食与疾病治疗的关系3.加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。4.进食时保持坐位或半坐位，给予病员充足的时间缓慢进食。5.定期测量体重、查血象，掌握数据变化。护理评价：

到11月14日病员食欲改善，体重无明显变化，生化指标基本正常P8疼痛:

与尿酸盐结晶沉积在关节引起炎症反应有关护理目标：病员自述疼痛减轻并能进行活动疼痛评分小于3分护理措施：1.嘱病员卧床休息，满足基本生活需要2.病员诉疼痛时，立即给予反应，如：表示关心，采取相应措施3.遵医嘱使用止痛药、消炎药、激素等药物，讲解药物的作用及副作用4.帮助病员采取舒适体位护理评价:11月11日疼痛减轻，疼痛评分2分。P9皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有

护理目标：住院期间皮肤完整无破损护理措施：1）保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。

护理评价：到11月14日患者住院期间皮肤完整无破损P10有废用综合征的危险:与脑梗塞致肢体瘫痪有关护理目标:住院期间无废用综合征发生护理措施：1.保持肢体功能位，必要时给予支撑2.避免异物、棉被对肢体造成压力3.肢体被动或主动锻炼3次以上护理评价：到11月14日住院期间未发生废用综合征发生P11焦虑/恐惧：与担心疾病预后及用药费用有关护理