血行播散型肺结核诊断与鉴别诊断

血行播散型肺结核诊断与鉴别诊断病例汇报患者，邹XX，女，24岁主诉：发热、咳嗽1周，头痛4天现病史：患者无明显诱因下出现发热、咳嗽伴头痛，体温最高40度，咳少量白痰，出现头晕、头痛，有时伴有恶心。于2013年5月16日首次入院。既往史：否认既往病史及药物过敏史体格检查

神志清，精神软，口唇无紫绀，浅表淋巴结未及肿大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未及湿罗音。心律齐。腹软，无压痛、肌卫、反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统查体病理征未引出。辅助检查r-谷氨酰转移酶140IU/L，白蛋白:31g/L，肌酐:35umol/L、葡萄糖:6.2mmol/L，余肝肾功能指标大致正常。血常规：白细胞:3.90×10^9/L、中性细胞%:70.4%ESR35mm/h，C-反应蛋白:62.8mg/L血结核抗体（-）T-spot：A抗原20/B抗原10风湿全套（-）CD3+:70.1%、CD4+:24.0%、CD8+:28.8%、CD4+/CD8+：0.83脑脊液报告脑压：20cm水柱临检杂项(2013-05-16):颜色:无色、透明度:透明、薄膜:无、潘氏蛋白定性实验:阴性、白细胞:5.0×10^6/L;生化(2013-05-17):氯（脑脊液）:128.1mmol/L、糖(脑脊液):1.3mmol/L、总蛋白（脑脊液）:206mg/l、乳酸脱氢酶（脑脊液）:23U/L、腺苷脱氨酶:2.00IU/L;影像学检查头颅MR：未见明显异常影像学检查初步诊断血行播散型肺结核上中下/上中下涂阴进展期初治，结核性脑膜炎给予HPREZ抗结核治疗、地塞米松、免疫治疗、余对症支持治疗辅助检查回报2013.7.19CSF培养：分枝杆菌培养阳性（1个菌落）治疗效果治疗前治疗5个月治疗前治疗5个月治疗前治疗5月问题1结核病的分型？血行播散性肺结核的定义血行播散型肺结核是结核分枝杆菌(以下简称结核菌)一次或反复多次进入血液循环,造成肺部病变以及相应的病理、病理生理学改变和临床表现者称为血行播散型肺结核,造成全身多脏器病变时则称血行播散型结核病。问题2血行播散型肺结核的临床分型？根据进入血液循环中结核杆菌的数量、毒力、途径、次数、间隔时间和机体的免疫状态的不同，在临床上分三个类型：①急性血行播散型肺结核（一次或短时间内多次大量结核菌进入血流）②亚急性血行播散型肺结核（多次小量结核菌进入血流）③慢性血行播散型肺结核（在较长时间内多次小量结核菌进入血流）。在小儿最多见者为急性血行播散型肺结核；年龄较大的儿童及成人常表现亚急性或慢性血行播散型肺结核。发病机制此病属于原发后结核病,婴幼儿、儿童及青少年往往是原发结核病愈合后残留的干酷坏死灶引起。可发生于原发结核病的近期,也可数十年后发病,成人亦可见于继发性肺结核病基础上。在免疫力低下时如糖尿病患者长期血糖控制差、脏器移植术后、长期抗肿瘤化疗、长时间使用激素、妊娠、流产等情况下，结核菌一次大量进入肺动脉系统可导致双肺血行播散型肺结核。根据进入血管部位不同、个别情况可见单肺,单叶甚至某个肺段的血行播散型核病灶。进入肺静脉后,经左心、体循环可达全身多脏器结核病灶(脑、脑膜、肾、肝、肠、淋巴结、胸腔、腹腔等)。腹腔残留结核病灶中的结核菌,进入下腔静脉、右心、肺动脉、导致肺部病变。临床表现症状急性血行播散型肺结核是结核菌引起的败血症，起病急，常有明显的结核中毒症状。常为高热呈稽留热或弛张热型，部分患者有盗汗、消瘦、乏力、纳差、全身不适等表现；呼吸道症状常有咳嗽、咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表现。消化道症状表现为纳差、腹胀、腹泻、便秘等,此外，女性患者尚有闭经等表现。合并结核性脑膜炎时，出现头痛、呕吐等高颅压、脑膜刺激征的表现，严重者可出现嗜睡、昏迷等神志改变。慢性或亚急性血行播散型肺结核起病缓慢，病程迁延。临床症状可表现发热、盗汗、乏力，结核中毒症状较急性轻，呼吸系症状可能较明显。体征可有浅层淋巴结肿大和肝脾肿大。中晚期肺内病灶可融合，形成空洞，可闻及湿啰音。也可并发自发性气胸、纵隔气肿、肺外结核（如结核性脑膜炎和其它浆膜结核、骨关节结核等），此时有相应症状及体征。问题3血行播散型肺结核的胸部影像学特点？X线胸片早期呈弥漫网织状阴影,发病两周后出现细小结节状阴影,大小形态基本一致,两肺广泛分布,多数急性血行播散型肺结核表现为典型的“三均匀”即大小、密度、分布均匀的粟粒结节，部分伴有斑片状、条索状及/或空洞阴影。胸CT表现为直径1-3mm大小、密度及分布均匀的粟粒结节；而亚急性和慢性患者表现以上中肺野为主的3-7mm大小、密度及分布不均匀的结节。结节的边界多数尚清晰，但也有表现边界模糊；结节随机分布于肺小叶、小叶间隔及胸膜下。部分患者CT可见斑片状、纤维条索状和/或空洞阴影、伴纵膈和/或肺门淋巴结肿大、伴不同程度的胸腔积液或胸膜增厚。辅助检查痰结核杆菌涂