刘进住院医师晨课三讲课件

住院医师晨课三讲四川大学华西医院麻醉与危重病医学教研室刘进住院医师晨课三讲四川大学华西医院1中国住院医师规范化培训工作进展2013年12月31日卫计委等七部委联合发布《建立住院医师规范化培训制度的指导意见〉2014年2月国务院七部委在上海召开全国各省市自治区主管部门专门会议2014年7月1日成立中国医师协会毕业后医学教育评审专家委员会2014年通过500家基地，招收5万名住院医师2015年国家全面启动，2020年基本完成国家财政部每人每年3万元教育部逐渐授予医学硕士和博士专业学位中国住院医师规范化培训工作进展2013年12月31日卫计委等2手段 全部接受规范化培训

目的 全体能够规范化行医手段 全部接受规范化培训

目的 全体能够规范化行医3到2020年中国麻醉科医师需求9万名主治医师每年3000名住院医师500个培训基地在训总计1.5万名住院医师到2020年中国麻醉科医师需求9万名主治医师4华西医院麻醉科住院医师规培住院医师 158进修医师 76专业学位研究生 88实习医师 30

合计 352华西医院麻醉科住院医师规培住院医师 1585刘进住院医师晨课三讲课件6模拟教学

（simulation)模拟教学

（simulation)7每周的教学活动(双规)序号 星期 时间 地点 内容

1 周一 07:15-07:45 麻醉科大教室 住院医师晨课2 周二 07:15-07:45 麻醉科大教室 住院医师晨课3 周二 16:15-18:00 麻醉科小教室 杂志俱乐部4 周三 07:15-07:45 麻醉科大教室 住院医师晨课5 周三 08:00-09:00 ICU教室 ICU读片会6 周三 16:15-18:00 麻醉科小教室 科研讨论会7 周三 19:00-21:00 麻醉科小教室 英语口语(外教)8 周三 19:00-21:00 麻醉科大教室 住院医师大课9 周四 07:15-08:00 麻醉科大教室 病例讨论10 周四 16:15-18:00 麻醉科小教室 疼痛组学术活动11 周五 07:15-07:45 麻醉科大教室 住院医师晨课12 周五 08:00-09:00 ICU教室 ICU病例讨论13 周五 16:15-18:00 麻醉科小教室 医学英文论文写每周的教学活动(双规)序号 星期 时间 地点 内容8重学位，轻能力重考试，轻培训重学位，轻能力9呼吸道压力升高

的快速诊断第一讲呼吸道压力升高

的快速诊断第一讲10动态监测和记录

潮气量/呼吸道压力容量控制通气14---20cmH2O压力控制通气500----350ml动态监测和记录

潮气量/呼吸道压力容量控制通气14-11快速正确诊断是正确处理的前提怎么才能快速准确诊断？快速正确诊断是正确处理的前提怎么才能快速准确诊断？12哑铃状的呼吸系统主气道麻醉机螺纹管小气道肺胸腔胸壁快速诊断三部曲1、将螺纹管和气管插管断开，用简易呼吸器通气，感觉气道压力2、检查气管插管深度用吸痰管探查气管插管的通畅性3、胸(腹\颈)部的体检：“望、触、叩、听”也可以改变顺序哑铃状的呼吸系统主气道麻醉机小气道快速诊断三部曲1、13病例一容控通气

气道压由14升高到35cmH2O麻醉机螺纹管主气道小气道肺胸腔胸壁病例一容控通气

气道压由14升高到35cmH2O麻14病例一

气道压由14升高到35cmH2O麻醉机吸气活瓣失灵！病例一

气道压由14升高到35cmH2O麻醉机吸气活瓣15病例二压力限制性通气

潮气量由500ml降至150ml麻醉机螺纹管主气道小气道肺胸腔胸壁病例二压力限制性通气

潮气量由500ml降16气管插管内痰栓！病例二压力限制性通气

潮气量由500ml降至150ml气管插管内痰栓！病例二压力限制性通气

17病例三

气道压由14升高到35cmH2O病例三

气道压由14升高到35cmH2O18病例三

气道压由14升高到35cmH2O支气管痉挛！病例三

气道压由14升高到35cmH2O支气管痉挛！19病例四

气道压由14升高到45cmH2O病例四

气道压由14升高到45cmH2O20病例四

气道压由14升高到45cmH2O右侧张力性气胸！病例四

气道压由14升高到45cmH2O右侧张力性气胸21第二讲恶性高热

遗传性骨骼肌代谢性疾病病因病理\诊治路线图第二讲恶性高热

遗传性骨骼肌代谢性疾病222例恶性高热

男，32yr,ASA-I。2003年3月拟行肩部3x2x2肿块摘除术。异丙酚+司可林诱导后觉开口困难。插管后异丙酚维持麻醉异丙酚维持麻醉，30分钟体温升至41℃，血清钾6mEq/L。手术室内稳定后送ICU。术后第2天因DIC和肾衰死亡。

女，40yr,ASA-II。2004年5月行肝癌切除术。异丙酚+万可松诱导插管后1小时体温升至40,5℃，ET-CO260mmHg。急查血清钾9mEq/L，并出现多源频发室性心律失常。30分钟后心室纤颤。抢救无效死亡。2例恶性高热男，32yr,ASA-I。2003年323北美恶性高热登记系统（AMRA，1987-2009）共477例，全麻患者发生率1/10-20万最小患者不足1岁，最大患者90岁70%为男性，30%为女性53.9%联合使用吸入麻醉剂与司可林41.7%只使用了吸入麻醉剂2.9%的病例仅使用了司可林1.5%患者未使用吸入麻醉剂或司可林肌浆网RYR1受体变异，细胞内钙超载，强制肌肉收缩尽早使用RYR1受体拮抗剂丹曲林可使死亡率由80%降至10%北美恶性高热登记系统（AMRA，1987-2009）共47724家族史？

接触史！病因和病理临床表现救治原则基因突变，1/20万多为吸入麻醉药和/或司可林触发肌浆网内钙释放脱离相关药物接触？家族史？

接触史！病因和病理临床表现救治原则基因突变，1/225家族史？

接触史！病因和病理临床表现救治原则基因突变，1/20万多为吸入麻醉药和/或司可林触发肌浆网内钙释放脱离相关药物接触骨骼肌挛缩

？家族史？

接触史！病因和病理临床表现救治原则基因突变，1/226肌肉收缩时的能量代谢葡萄糖C6H12O66CO2+6H2O能量2丙酮酸2乳酸能量6O2体热(65%)38或2个ATP(35%)（肌肉收缩）无O2肌肉收缩时的能量代谢葡萄糖C6H12O66CO2+6H2O27肌肉收缩时的能量代谢葡萄糖C6H12O66CO2+6H2O能量2丙酮酸2乳酸能量6O2体热(65%)38或2个ATP(35%)（肌肉收缩）无O2临床表现?肌肉收缩时的能量代谢葡萄糖C6H12O66CO2+6H2O28家族史？

接触史！骨骼肌挛缩病因和病理临床表现救治原则呼末CO2高体温高肌肉（咬肌）紧代谢性酸中毒脱离相关药物接触基因突变，1/20万多为吸入麻醉药和/或司可林触发肌浆网内钙释放MH早期临床表现=????？家族史？

接触史！骨骼肌病因和病理临床表现救治原则呼末CO229皮肤热肌肉紧心率快钠石灰失效快体温迅速明显升高呼末CO2迅速明显升高MH早期临床表现=“1热1紧+2快2高”皮肤热MH早期临床表现=“1热1紧+2快2高”30家族史？

接触史！骨骼肌挛缩病因和病理临床表现救治原则呼末CO2高体温高肌肉（咬肌）紧代谢性酸中毒丹曲林各种降温过度通气维持内环境脱离相关药物接触基因突变，1/20万多为吸入麻醉药和/或司可林触发肌浆网内钙释放骨骼肌细胞破坏？水电解质分布?家族史？

接触史！骨骼肌病因和病理临床表现救治原则呼末CO231家族史？

接触史！骨骼肌挛缩病因和病理临床表现救治原则骨骼肌细胞破坏呼末CO2高体温高肌肉（咬肌）紧高钾血症肌红蛋白血症？？？代谢性酸中毒丹曲林各种降温过度通气维持内环境脱离相关药物接触基因突变，1/20万多为吸入麻醉药和/或司可林触发肌浆网内钙释放实验室检查家族史？

接触史！骨骼肌病因和病理临床表现救治原则骨骼肌呼末32家族史？

接触史！骨骼肌挛缩病因和病理临床表现救治原则骨骼肌细胞破坏呼末CO2高体温高肌肉（咬肌）紧高钾血症肌红蛋白血症DIC肾衰心律失常心脏骤停代谢性酸中毒丹曲林降低血钾抗心律失常等小量肝素/抗DIC利尿、碱化尿液血透各种降温过度通气维持内环境脱离相关药物接触基因突变，1/20万多为吸入麻醉药和/或司可林触发肌浆网内钙释放实验室检查家族史？

接触史！骨骼肌病因和病理临床表现救治原则骨骼肌呼末33警惕 所有全麻患者

疑似 一热一紧，两快两高

临床诊断 血中肌红蛋白和钾升高

确诊 咖啡因或氟烷试验MH诊断警惕 所有全麻患者

疑似 一热一紧，两快两高

临床诊断 34家族史？

接触史！骨骼肌挛缩病因和病理临床表现救治原则骨骼肌细胞破坏呼末CO2高体温高肌肉（咬肌）紧高钾血症肌红蛋白血症DIC肾衰心律失常心脏骤停代谢性酸中毒丹曲林降低血钾抗心律失常等小量肝素/抗DIC利尿、碱化尿液血透各种降温过度通气维持内环境脱离相关药物接触基因突变，1/20万多为吸入麻醉药和/或司可林触发肌浆网内钙释放实验室检查家族史？

接触史！骨骼肌病因和病理临床表现救治原则骨骼肌呼末35家族史？

接触史！骨骼肌挛缩病因和病理临床表现救治原则骨骼肌细胞破坏呼末CO2高体温高肌肉（咬肌）紧高钾血症肌红蛋白血症DIC肾衰心律失常心脏骤停代谢性酸中毒丹曲林降低血钾抗心律失常等小量肝素/抗DIC利尿、碱化尿液血透各种降温过度通气维持内环境脱离相关药物接触基因突变，1/20万多为吸入麻醉药和/或司可林触发肌浆网内钙释放实验室检查家族史？

接触史！骨骼肌病因和病理临床表现救治原则骨骼肌呼末36总结提问恶性高热的早期临床表现?恶性高热的主要致死原因?总结提问恶性高热的早期临床表现?37MH早期表现、主要死因和救治原则一热一紧，两快两高高钾肌红蛋白夺命不用刀MH早期表现、主要死因和救治原则一热一紧，两快两高38“命悬一线”病人的麻醉第三讲“命悬一线”病人的麻醉第三讲39“命悬自主呼吸”需要保持自主呼吸的麻醉

（不能用肌松药，不能正压通气）“命悬自主呼吸”需要保持自主呼吸的麻醉

（不能用肌松药，不能40自主呼吸吸气相 控制呼吸吸气相-5cmH2O+20cmH2O胸腔\呼吸道\心脏大血管自主呼吸吸气相 控制呼吸吸气相41需要保持自主呼吸的气管插管

（不能用肌松药）1、食管气管瘘

2、支气管断裂

3、严重压迫心脏血管和呼吸道的纵隔肿瘤

4、严重的膈疝病变累及呼吸道或上述病情严重静息时严重呼吸困难需要保持自主呼吸的气管插管

（不能用肌松药）1、食管气管瘘42清醒气管插管病变累及呼吸道或巨大纵膈肿瘤静息时严重呼吸困难清醒气管插管病变累及呼吸道或巨大纵膈肿瘤43Sevoflurane七氟烷Isoflurane异氟烷Desflurane地氟烷MACPaCO2(mmHg)AdaptedfromEgerEIetal.ThePharmacologyofInhaledAnesthetics.2002.80604000.81.6强效吸入麻醉药对呼吸的抑制80604000.81.6SevofluraneIsofluraneDesfluran44七氟醚吸入诱导(能否正压通气的二步评估法)1、逐渐加大吸入气七氟醚浓度2、麻醉诱导入睡，保留自主呼吸3、呼气相实施正压面罩通气4、密切观察通气量、气道压力、血压、心率，CVP或TTE变化5、能安全耐受者，加深麻醉和短效肌松药七氟醚吸入诱导1、逐渐加大吸入气七氟醚浓度45快乐学习!快乐学习!46“命悬七线”的危重病人1、命悬 保留自主呼吸2、命悬