内分泌会议专题报告课件

江苏省中西医结合内分泌学术交流会暨内分泌疾病诊治新进展学习班浅谈糖络并治糖尿病的理论与应用研究

仝小林糖尿病防治的现代理念

孙子林糖尿病周围神经病变

余江毅甲状腺结节的诊断思路和治疗策略

卞茸文原发性骨质疏松症的中医症治

戴芳芳糖尿病的视网膜病变

朱大龙江苏省中西医结合内分泌学术交流会暨内分泌疾病诊治新进展学习班浅谈糖络并治糖尿病的理论与应用研究北京市广安门医院仝小林浅谈糖络并治糖尿病的理论与应用研究北京市广安门医院浅谈糖络并治糖尿病的理论与应用研究一个核心观点两大主要临床类型三个病期标识四大发展阶段五大治则治法浅谈糖络并治糖尿病的理论与应用研究一个核心观点一个核心观点糖络并治

糖尿病的并发症是糖尿病致残、致死的根本原因。在众多并发症当中，大血管并发症往往出现在代谢综合症的背景下，同时会伴有高血压、血脂紊乱、肥胖等；而微血管并发症的出现主要是由于高血糖的糖毒性引起的，是糖尿病的特异性损害。因此，从糖尿病的临床实际出发，紧紧抓住糖毒性和络脉瘀阻这两条主线，确定糖络并治的治则、治法。一个核心观点糖络并治糖尿病的并发两大主要临床类型胖瘦分治肥胖实胖（肉人）——清胃消导、化痰通腑虚胖（膏人）——益气健脾、化痰利湿消瘦实瘦（瘦人多火）——清火虚瘦——健脾、加强运化、增强体力两大主要临床类型胖瘦分治肥胖实胖（肉人）——三个病期标识舌络、尺肤汗、夜尿舌络脉络之形充盈或迂曲－实证－痰或淤血内阻塌陷、细短－虚证－气血阴阳不足脉络之色红－病情轻或为寒证紫－病情较重或热重尺肤汗－气阴两虚－中期阶段－自主神经损伤夜尿多－阴阳两虚－中晚期阶段－补肾活血、收涩三个病期标识舌络、尺肤汗、夜尿舌络脉络之形充盈或迂曲四大发展阶段郁、热、虚、损郁－疾病的早期实胖型－食郁虚胖型－脾虚胃郁消瘦型－肝郁热－疾病发生－易怒口苦、消谷善饥、便秘、大渴引饮虚－疾病的发展－阴阳气血的亏虚－临床多为虚实夹杂损－疾病的终末－糖尿病后期四大发展阶段郁、热、虚、损郁－疾病的早期实胖型五大治则治法标本兼顾“开郁清胃”解郁热－糖耐量减低或糖尿病早中期“苦酸制甜”降血糖－高血糖“辛开苦降”畅气记－早中期病在中焦、胃肠郁滞“釜底抽薪”清热源－中后期，气阴两虚之症“活血通络”贯全程－糖尿病络脉损伤五大治则治法标本兼顾“开郁清糖尿病防治的现代理念东南大学中大医院内分泌科孙子林糖尿病防治的现代理念糖尿病防治的现代理念治疗目标之当今理性降糖综合治疗强调达标糖尿病防治的现代理念治疗目标之当今治疗

（目标）控制血糖、纠正代谢紊乱消除症状、防止或延缓并发症提高生活质量、延长寿命保障儿童生长发育治疗

（目标）控制血糖、纠正代谢紊乱糖尿病的慢性并发症

微血管病变

大血管病变视网膜病变中风糖尿病肾病心脏病糖尿病神经病变周围血管病变糖尿病的慢性并发症微血管病变理性降糖的理解1.作眼于长远的降糖方案2.针对糖尿病的发病机制和病理生理的降糖方案3.对胰岛功能进一步损害小或有利于胰岛功能恢复的方案理性降糖的理解1.作眼于长远的降糖方案降糖药物口服降糖药物

•抑制肠道葡萄糖吸收的药物：糖苷酶抑制剂

•促胰岛素分泌剂：磺脲类、苯甲酸衍生物

•

促进葡萄糖利用的药物：双胍类

•胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类胰岛素

•动物胰岛素

•人胰岛素

•胰岛素类似物降糖药物口服降糖药物综合治疗控制血糖是基石控制血压同样重要降血脂行为方式治疗（控制体重、增加运动、饮食、戒烟）抗凝治疗、改善组织供氧综合治疗控制血糖是基石糖尿病控制目标良好一般不良FPG4.4~5.6≤7.0＞7.0PPG4.4~7.8≤10.0＞10.0HbA1c＜6.56.5~8.0＞8.0BP＜130/80130/80~160/90＞160/95BMIM＜25＜27≥27F＜24＜26≥26Cho＜4.5≥4.5≥6.0HDL-Cho＞1.11.1~0.9＜0.9TG＜1.5＜2.2≥2.2LDL-Cho＜2.52.5~4.4＞4.5糖尿病控制目标良好一般不良FPG4.4~5.6≤7.0＞7.达标的益处1.降低高血糖，减少葡萄糖毒性2.纠正代谢紊乱，消除症状3.防治慢性并发症4.提高生活质量，延长寿命5.节省医疗花费达标的益处1.降低高血糖，减少葡萄糖毒性糖尿病周围神经病变江苏省中医院余江毅糖尿病周围神经病变江苏省中医院主要内容发病率与发病特点周围神经病变分类各类神经病变临床表现发病机制治疗主要内容发病率与发病特点发病特点神经症状常见于40岁以上血糖未能很好控制和病程较长的DM无明显性别差异症状的程度与血糖水平、病程长短、糖尿病的治疗等情况不一定平行，有时发生于病史不长或治疗良好的病人或作为糖尿病的首发症状对称性多发性周围神经病最为常见可发生于任何类型的糖尿病发病特点神经症状常见于40岁以上血糖未能很好控制和病程较长的糖尿病性周围神经病变的分类对称性多发性周围神经病感觉性多发性神经病：麻木型、疼痛型、麻木疼痛型感觉运动性多发性神经病急性或亚急性运动型多发性神经病非对称性单一或多根周围神经病肢体或躯干的单神经病颅神经病神经根病（？）近端运动神经病自主神经病糖尿病性周围神经病变的分类对称性多发性周围神经病非对称性单一糖尿病性多发性神经病感觉性多发性神经病

女性多见，发病年龄大于30岁，平均58.7岁，病程大于15年麻木型79.6％，疼痛型5.6％，麻木-疼痛型14.8％麻木型：肢远端对称（尤其以双下肢远端为多见的麻，木，蚁走感，发冷等异样感觉），麻木型主要为四肢疼痛型：下肢肢端、大腿内侧、小腹和会阴部自发性灼痛，手部和全身者少见，呈闪电样疼痛，活动后疼痛加剧，十分难以难受，夜间、抚摸等可使疼痛加重麻木－疼痛型糖尿病性多发性神经病感觉性多发性神经病麻木疼痛型感觉性多发性神经病有手套、袜子样感觉障碍四肢腱反射减低或消失，其中以髁反射最重要下肢振动觉障碍或消失有感觉性共济失调，出现共济失调步态，站立时位置的不稳定性可判断其深感觉的障碍肌肉萎缩一般不明显病程长久者四肢远端常有皮肤发冷、色素沉着、干燥等营养障碍晚期严重病例有神经源性关节、缺血性坏疽和足部溃疡，0.3％患者足部溃疡和坏疽可以致死麻木疼痛型感觉性多发性神经病有手套、袜子样感觉障碍糖尿病性多发性神经病感觉运动性多发性神经病四肢远端有感觉异常同时合并四肢远端的肌力减退和肌肉萎缩腱反射消失或明显减退四肢远端振动觉和位置觉障碍急性或亚急性运动型多发性神经病本型十分罕见以四肢远端，尤其是下肢的急性或亚急性起病的肌无力和肌萎缩可伴有轻度的感觉障碍糖尿病性多发性神经病感觉运动性多发性神经病糖尿病神经病变的发病机制糖尿病神经病变的发病因素Ⅰ代谢因素高血糖蛋白质代谢紊乱维生素缺乏Ⅱ血管因素滋养神经的血管动脉硬化微血管病变毛细血管血流异常Ⅲ免疫因素糖尿病神经病变的发病机制糖尿病神经病变的发病因素Ⅰ代谢因素Ⅱ代谢学说醛糖还原酶在发病中的作用

AR激活－果糖山梨醇蓄积－细胞内渗透压↑－脱髓鞘神经生长因子在发病中的作用

高血糖－降低NGF的合成神经的肌醇代谢紊乱

高血糖－抑制细胞对肌醇的摄取－神经组织肌醇缺乏神经递质在发病中的作用

代谢学说醛糖还原酶在发病中的作用糖尿病神经病变的干预治疗药物干预

降糖

神经营养剂：神经节苷脂、肌醇、维生素、神经营养因子

醛糖还原酶抑制剂：氨基胍、依他司帕

抗氧化剂：硫辛酸、维生素E

血管活性药物：CCB、RASI、前列腺素E、溶栓抗凝药物

止痛剂：三环抗抑郁药物、卡马西平

中药糖尿病神经病变的干预治疗药物干预糖尿病神经病变的干预治疗非药物干预高压氧疗光疗电疗针灸疗法：体针、耳针、皮肤针、灸法推拿按摩疗法糖尿病神经病变的干预治疗非药物干预中医中药

病因病机阴虚火旺：心阴虚心火旺肝阴虚肝阳亢肾阴虚相火旺气虚气滞血虚血瘀气虚寒凝中医中药病因病机中医中药

辨证论治气虚血痹：益气养血，温经通络寒湿阻滞：温经通络，散寒除湿肝肾两虚：补肝益肾，缓急止痛脾虚痰阻：益气健脾，化痰通痹瘀阻脉络：活血化瘀，通痹止痛中医中药辨证论治特色治疗针灸光疗：单一波长红外线治疗仪外敷法：麝香、穿山甲、血竭、三七、冰片等，以适当剂量制成膏药通痹方：石斛30g、威灵仙30g、鸡血藤30g、牛膝30g、乳香10g、没药10g、地龙10g、刘寄奴10g、苏木10g中成药：血竭胶囊、葛根素、舒血通、血塞通血管活性药物：前列腺速E和西洛他唑联用特色治疗针灸甲状腺结节的诊断思路和治疗策略省级机关医院卞茸文甲状腺结节的诊断思路和治疗策略省级机关医院诊断思路确定颈部包块是否源于甲状腺明确甲状腺结节的功能状态了解结节是否恶性病变病史及症状体征生化检查影像学检查甲状腺细胞学检查甲状腺激素试验性治疗诊断思路确定颈部包块是否源于甲状腺生化及影像学检查生化检查甲状腺激素谱甲状腺特异性抗体甲状腺球蛋白降钙素影像学检查B超同位素扫描CT及核磁共振其他正电子发射断层生化及影像学检查生化检查影像学检查治疗策略五个基本措施随访观察手术甲状腺素抑制疗法酒精介入疗法放射性碘治疗治疗策略五个基本措施原发性骨质疏松症的中医症治江苏省中医院戴芳芳原发性骨质疏松症的中医症治江苏省中医院病因病机肾虚精亏后天失养，脾肾两虚肝失调达肾虚血瘀外邪侵袭外伤骨折，气滞血瘀病因病机肾虚精亏辨证论治肾阳不足－温补肾阳，散寒止痛－右归丸肾阴不足