心瓣膜病与心力衰竭

心瓣膜病与心力衰竭江苏省徐州医学院心血管病研究所李东野心瓣膜病

Valvularheartdisease心瓣膜受到各种致病因素损伤或先天发育畸形所导致的单个或多个瓣膜结构和功能异常瓣膜口狭窄和/或关闭不全主要累及二尖瓣和主动脉瓣，三尖瓣较少受累发生率仅次于冠心病分先天性和获得性两大类获得性心瓣膜病以风湿性、老年退行性多见EuroHeartSurveyonValvularHeartDiseaseIungetal.EurHeartJ2003;24:1244-53PrevalenceofmoderateorseverevalvediseasesPopulation-basedstudiesintheUSwithsystematicechocardiographytotalling

11,911adults(CARDIA,ARIC,CHS)Estimationofoverallprevalence:2.5%Nkomoetal.Lancet2006;368:1005-11SingleNativeValveDiseaseEtiologyIungetal.EurHeartJ2003;24:1244-53瓣膜病病因的演变模式风湿性瓣膜病退行性瓣膜病新出现的类型发病率时间E.BraunwaldACC200321世纪心脏病学的两大挑战：心力衰竭和心房颤抖心力衰竭：心脏病最后的大战场正成为21世纪最重要的心血管病症心力衰竭造成的负担CHF病例数(百万)1990估计值12030推测值22021推测值2C.Benedict,19971CardiologyRoundtablesestimatebasedonexpertinterviews2Projectionbasedonforecastedgrowthinpopulation,age45andaboveSource:AgingAmerica:TrendsandProjections,1991Edition,U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,Washinton,DC,1991.随着人口的老龄化，预计到2030年

充血性心力衰竭〔CHF〕的患病率将增加近一倍1980、1990、2000年中国10,795例心力衰竭病人的病因分布1980年1990年2000年高血压5.6%7.7%11.0%冠心病33.7%36.5%53.3%风心病44.2%35.8%16.7%心脏功能的生理根底心排血量心肌收缩力前负荷〔舒张期容量〕后负荷〔射血阻抗〕心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害、心肌炎或心肌病；心肌代谢障碍〔糖尿病性心肌病等〕高血压瓣膜狭窄〔半月瓣〕心脏瓣膜关闭不全左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加如贫血、甲亢→心力衰竭的发病机制EuroHeartSurveyonValvularHeartDiseaseIungetal.EurHeartJ2003;24:1244-535954215ImpactofHeartValveDiseasesAS患者心衰发生后假设不及时换瓣，存活时间仅为1-2年MS患者出现心衰病症后假设不控制，5年存活率＜15%。严重AR或MR的心衰患者，无论换瓣与否，其预后均与左室扩大和左室射血分数〔LVEF〕降低程度相关。对AR心衰患者,早期积极治疗能改善预后。MR的预后那么更多地取决于其病因〔风湿性、感染性、结构性或心室扩张性〕，药物治疗只能使5年存活率到达50%。SurvivalafterdetectionofmoderateorseverevalvediseasePopulation-basedstudiesintheUSwithsystematicechocardiographytotalling11,911adultsNkomoetal.Lancet2006;368:1005-11ASAVR瓣膜性心脏病心衰的治疗及时进行介入和手术干预是延长患者生命，改善预后的关键瓣膜性心脏病心衰的治疗值得关注！主要问题：瓣膜本身有机械性损害任何内科治疗均不能使瓣膜病变消除或缓解，更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗关键是修复瓣膜损害!瓣膜性心脏病心衰的治疗外科手术：瓣膜病治疗的主要手段，是治疗心瓣膜病变最成熟、有效的方法缺陷:手术创伤大，有相关的死亡发生率，术后康复时间长，术后长期抗凝以及生物瓣膜使用时间短等问题。特别对于高龄或存在多种合并症患者外科手术风险很大，甚至成为手术禁忌介入治疗:历史悠久PBMV:1982年成功开展,常规治疗方法,PBPV、PBAV亦先后应用于临床经皮主动脉瓣置换术、二尖瓣修补术具有广阔前景需要关注的是掌握心瓣膜病患者进行外科手术或介入手术的指征和时机!!!EuroHeartSurveyonValvularHeartDiseaseIungetal.EurHeartJ2003;24:1244-53药物治疗本卷须知神经内分泌拮抗剂(ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂)：无证据说明可改变瓣膜性心脏病CHF患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代介入或手术治疗注意：用药不当反而可能加重病情MS的治疗-药物治疗利尿剂控制心律失常抗凝治疗抗风湿热治疗可以改善患者病症，但没有药物可以改善生存率。介入治疗

〔PBMV〕MS的治疗-外科治疗MR的治疗-药物治疗急性MR：稳定血流动力学，准备行外科手术慢性MR：减少反流：静脉应用硝普钠或硝酸甘油可减少后负荷，减少返流。防止左室重塑：ACEI，特别是有病症或左室增大者纠正心衰：合理应用利尿剂、洋地黄制剂。二尖瓣脱垂：不伴有二尖瓣关闭不全时，预防心内膜炎和防止栓塞β受体阻滞剂：用于二尖瓣脱垂患者伴有心悸、心动过速，或伴交感神经兴奋增加的病症，以及有胸痛、忧虑的患者。缺血性或扩张性心肌病心室扩张和室壁运动异常所致的继发性二尖瓣关闭不全所致心衰的治疗国外正在进行研究，我国目前尚缺乏资料。MR的治疗-外科治疗必须全面考虑疾病缓慢进展的性质和瓣膜修复以及瓣膜置换所带来的远期及近期风险没有病症或只在强体力活动受限者病情可稳定多年，不宜外科治疗左室功能受损者手术治疗风险骤增，远期存活下降，但其保守治疗几乎没有有效的方法，即使在病情晚期，仍可考虑手术治疗。二尖瓣修补术or二尖瓣置换术MR的治疗-介入治疗边边修补法瓣环成形术PercutaneousMitralValveRepairEdge-to-EdgeTechniquePercutaneousMitralValveRepairProstheticRingAnnuloplastyAS的治疗-药物治疗无病症的AS患者并无特殊内科治疗，无证据说明药物能延缓主动脉瓣叶的疾病进展。不恰当的药物治疗有可能加重病情：硝酸酯制剂等有病症的AS患者，那么必需手术。AS的治疗-介入治疗心导管检查的主要作用是排除伴发的冠心病。经皮球囊瓣膜成形术：成功率较低，手术风险大，其出血和栓塞的发生率较高，6个月的成功率较低，仅适用于不能手术患者的姑息治疗。ASMechanicalValveAS的治疗-外科治疗PorcineValveEdwards

PercutaneousHeartValveSYSTEMCoreValveReValvingTMSystem

4ComponentsAS的治疗-经皮主动脉瓣置换术NewGenerationDeviceYear2005Year2021AR的治疗-药物治疗急性AR：内科治疗常无效，应在使用强力有效抗生素的条件下，争取时间尽早实施主动脉瓣置换手术。慢性AR：大多数慢性AR患者在代偿期可无病症性左心室功能异常，有病症的AR患者必需手术治疗，而不是长期内科治疗的对象。AR是唯一一种可以通过药物降低后负荷而改