无创通气技术课件

无创通气技术

无创通气技术

1何谓正压机械通气呼气呼气呼气正

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负肺内压正

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负吸气吸气吸气呼气呼气呼气肺内压吸气吸气吸气无创和有创通气的正压通气原理相同何谓正压机械通气呼气呼2无创通气和有创通气的区别两者的根本区别：

呼吸机与患者的连接方式不同，无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的基本点无创通气和有创通气的区别两者的根本区别：3无创通气的模式BiPAP（BILEVEL）是最常用的模式——BiPAP（BILEVEL）相当于PSV+PEEPPCV作为背景通气模式(BACKUP)吸气吸气吸气正

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负胸内压呼气呼气呼气IPAP

EPAP潮气量=驱动压力+病人努力—弹性阻力—气道阻力无创通气的模式BiPAP（BILEVEL）是最常用的模式4定义：在病人吸气相机器给予一个较高的压力IPAP（PSV），在呼气相给予一个相对较低的压力EPAP（PEEP），所谓双水平气道正压。IPAP（InspiratoryPositiveAirwayPressure吸气相气道正压）：帮助病人克服阻力，增加通气量，减少病人呼吸做功。EPAP（ExpiratoryPositiveAirwayPressure

呼气相气道正压）：抵消病人的内源性PEEP，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减少肺水肿；减少CO2重复呼吸。PS（PressureSupport支持压力）：PS=IPAP–EPAP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人获得的潮气量就越大。BiPAP的相关定义定义：在病人吸气相机器给予一个较高的压力IPAP（PSV），5BiPAP：双水平气道正压通气模式Bi-levelPositiveAirwayPressureBi-levelPositiveAirwayPressurePS=IPAP-EPAPBiPAP：双水平气道正压通气模式Bi-levelPosi6BiPAP呼吸机基本工作原理空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人管道(压力控制阀）气体释放BiPAP呼吸机基本工作原理空气过滤大气涡轮机病人气体7S模式：同步模式。在该模式下，病人自主呼吸良好，呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，但若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作。S/T模式：同步/时间模式。在该模式下，若病人自主呼吸良好，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步；若病人呼吸不平稳，呼吸机则按照提前预设的压力、呼吸频率和吸呼比例给病人进行控制通气。T模式：时间控制模式。在该模式下，呼吸机按照预设的压力、呼吸频率和吸呼比例工作。BiPAP呼吸机工作方式S模式：同步模式。在该模式下，病人自主呼吸良好，呼吸机与病人8工作方式S：Spontaneous自主呼吸T：Timed时间控制S/T：Spontaneous/Timed自主呼吸/时间控制自动切换工作方式S：SpontaneousT：TimedS/T：9PAV模式（ProportionalAssistantVentilation成比例辅助通气）：一种全新的工作模式，它通过容量辅助和流速辅助两方面成比例地辅助病人的自主呼吸，使病人的通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。其同步性能更好。CPAP模式ContinuousPositiveAirwayPressure持续气道正压通气）：该模式下，呼吸机按照提前预设的压力持续给病人气道内通气。主要应用于阻塞性睡眠呼吸暂停。BiPAP呼吸机工作模式PAV模式（ProportionalAssistant10CPAP通气模式ContinuousPositiveAirwayPressure无创通气两种模式:CPAP,BiPAPCPAP通气模式ContinuousPositiveAi11IPAP：InspiratoryPositiveAirwayPressure吸气相压力EPAP：ExpiratoryPositiveAirwayPressure呼气相压力BPM(Rate)：BreathsPerMinute呼吸频率IPAP%(I-time)：I:ERatio吸呼比RiseTime：压力上升时间O2%：氧浓度%BiPAP呼吸机参数设置IPAP：InspiratoryPositiveAirw12BiPAP工作模式下，病人的潮气量受多方面因素影响：病人自主呼吸的努力程度支持压力的大小病人呼吸气道阻力病人肺的顺应性在其他因素不变的情况下，调大支持压力，可以获得更大的潮气量。影响潮气量的因素BiPAP工作模式下，病人的潮气量受多方面因素影响13无创通气对机械通气治疗的影响(1)将人工气道与正压通气的作用区分开有创人工气道的治疗作用气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸）保证强有力的通气支持正压通气的治疗作用从“插管－上机、撤机－拔管”

到“上机不插管、拔管不撤机”无创通气对机械通气治疗的影响(1)将人工气道与正压通气的作用14无创通气对机械通气治疗的影响(2)机械通气治疗地点的变化从ICU扩展至普通病房机械通气治疗呼吸功能不全时机的变化正压通气更早地介入呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳、呼吸功能不全轻中度低氧血症、呼吸衰竭无创通气对机械通气治疗的影响(2)机械通气治疗地点的变化15NIPPV应用适应症NIPPV应用适应症16无创通气应用指征进行性肺泡通气量下降，表现为PaCO2持续增高呼吸肌疲劳或呼吸肌衰竭，临床表现指征包括：呼吸急促、呼吸困难、动用辅助呼吸肌、患者主诉疲倦伴有PaCO2升高低氧血症无创通气应用指征进行性肺泡通气量下降，17无创通气的适应症慢性阻塞性肺疾患成人急性呼吸窘迫综合征哮喘心源性肺水肿（左心衰），肺纤维化重症肌无力、神经肌肉病导致的呼衰围手术期（低氧）器官移植术后胸廓畸形已经插管的病人无创通气的适应症慢性阻塞性肺疾患18无创通气早期介入指征中等程度的呼吸困难动用辅助呼吸肌胸腹矛盾运动PH<7.35，PaCO2>45mmHgSpO2＜90%呼吸频率25/min无创通气早期介入指征中等程度的呼吸困难19行无创通气的基本条件行无创通气时要求患者具备一些基本条件神志尚清楚，治疗合作无需人工气道保护（气道分泌物、误吸）血流动力学稳定无影响使用鼻/面罩的面部畸形，面部，上呼吸道损伤或手术行无创通气的基本条件行无创通气时要求患者具备一些基本条件20无创通气在急性呼吸衰竭中的应用（1）对COPD急性加重的治疗最富于成功经验COPD呼吸衰竭的原因气流受限呼吸肌疲劳痰液引流障碍何时使用无创通气？COPD急性加重早期插管上机后行序贯通气策略无创通气在急性呼吸衰竭中的应用（1）对COPD急性加重的治疗21

特别是在COPD患者中的作用已达成共识，对缩短有创通气时间、减少并发症、提高生存率、降低医疗费用等都有显著作用，避免插管的成功率可达70%。特别是在COPD患者中的作用已达成共识，对缩22争鸣

COPD行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配合治疗，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意识障碍并不是绝对禁忌证。严格选择患者经有效的通气治疗后随着PaCO2下降多数患者的意识会明显改善，NIPPV可取得显著疗效。争鸣COPD行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能23无创通气在急性呼吸衰竭中的应用（2）在支气管哮喘急性发作中的应用在ALI/ARDS中的应用

——早期有限使用——非感染性ALI/ARDS(肺挫伤）——严重病毒感染（SARS)——免疫缺陷宿主(PCP)在充血性心力衰竭合并呼吸衰竭中的应用

——是较好的适应证

无创通气在急性呼吸衰竭中的应用（2）在支气管哮喘急性发作中的24无创通气在慢性呼吸功能不全中的应用阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）疗效肯定胸廓畸形/神经肌肉疾病所致限制性通气障碍效果较好其它拒绝插管、外科术后呼吸支持、协助患者早日拔管无创通气在慢性呼吸功能不全中的应用阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（25NIPPV的时机正确选择病人ALI/ARDS慢性呼吸衰竭(COPD等)稳定期COPD伴有CO2潴留进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭肺间质纤维化睡眠暂停/低通气综合征心胸术后与肺移植患者胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲劳何时进行无创通气？PobertE.HillbergandDouglasC.JohnsoninTHENEWENGLANDJOURNALOFMEDECINEDECEMBER111997page1746:“NonInvasiveVentilation”序贯/DNINIPPV的时机ALI/ARDS慢性呼吸衰竭(COPD等)26NIPPV的禁忌证

呼吸心跳停止；心血管系统不稳定（严重低血压，严重心律失常）；易误吸者(严重上血、腹胀气，明显吞咽反射异常)；患者有鼻面部畸形或上气道梗阻；近期面部、上呼吸道或胃肠道手术；患者一般情况差，神志不清，且痰液黏稠或气道分泌物过多，不能进行有效咳痰。NIPPV的禁忌证呼吸心跳停止；27无创通气所带来的明显益处无创伤，感染率低，并发症少早期应用，可有效降低插管率已经插管的病人，有助于辅助脱机、提前拔管经济效益好降低费用明显减少插管率、缩短插管时间、缩短ICU住院时间无创通气所带来的明显益处无创伤，感染率低，并发症少明显减少插28

吸气努力与流速/容量的关系病人吸气努力流速/容量正常病理ABCD早期介入无创通气垂危传统上机时机

吸气努力与流速/容量的关系病人吸气努力流速/容量正常病理A29无创呼吸机的操作无创呼吸机的操作30成功操作的原则循序渐进床旁监测充分交流成功操作的原则循序渐进31行无创通气前的准备工作维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态滤网的清洗，更换呼吸机、管路、鼻/面罩配套

人员培训行无创通气前的准备工作维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态32面罩面罩是否合适是无创通气治疗成败的关键因素之一面罩面罩是否合适是无创通气33口鼻面罩及漏气孔平台型呼气阀测压/取样孔鼻饲孔口鼻面罩及漏气孔平台型呼气阀测压/取样孔鼻饲孔34无创通气技术课件35选择合适的病人适合行无创通气的患者可以尝试无创通气的患者不宜行有创通气的患者选择合适的病人适合行无创通气的患者36患者教育接受无创通气的必要性行无创通气后可能出现的问题及相应措施强调：尽可能长时间行无创通气不能因无创通气而影响排痰教会患者和家属如何迅速摘下面罩患者教育接受无创通气的必要性37病人使用前的耐心辅导帮助患者尽快习惯鼻面罩通气

选择合适鼻罩

绝对避免佩戴过紧消除不良心理因素

恐惧紧张社会心理因素病人使用前的耐心辅导帮助患者尽快习惯鼻面38适应性连接准备工作患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机四个步骤1、说服教育，取得配合2、将面罩连接呼吸机并开动呼吸机（必要时自己体会）3、手持面罩协助患者带上，指导患者吸气与呼气4、调整位置，患者适应后固定带固定鼻/面罩

——四个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气适应性连接准备工作39合理调整治疗参数

最常用通气模式：S/TIPAP：≥10cmH2O临床需要EPAP：4cmH2OBPM：较自主呼吸慢2-4次/分压力报警限的设定：IPAP±2~3cmH2O吸入氧流量：根据临床需要治疗过程中，各种参数应随病情变化及时调整合理调整治疗参数

最常用通气模式40参数调节低高、逐步调节初始IPAP/EPAP8-12/4-5cmH2O，经过5-20分钟逐步增加至合适的水平（20/10cmH2O）参数调节低高、逐步调节41通气效果判断呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰呼气相完整呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善通气效果判断呼吸困难症状缓解42床旁监测保证有效性和安全性鼻/面罩与面颊接触部是否漏气漏气的危害：影响人-机协调性人-机协调性判断主要是指患者呼－吸气时相与呼吸机高－低压力转换是否一致通气效果——及时调整、与患者交流床旁监测保证有效性和安全性鼻/面罩与面颊接触部是否漏气43终止无创通气的标准出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持行无创通气后1-2h呼吸困难症状无缓解，指标无改善出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现终止无创通气的标准出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持44与无创通气操作有关的几个问题（1）患者不能耐受鼻/面罩所致的不适感IPAP水平不合适EPAP水平不合适触发及切换不灵敏排痰不畅血流动力学不稳定意识障碍，极度烦躁

调整还是停用与无创通气操作有关的几个问题（1）患者不能耐受鼻/面罩所致的45与无创通气操作有关的几个问题（2）给氧加温湿化重复呼吸：50-150ml镇静剂的使用呼吸兴奋剂的使用CO2潴留所致意识障碍与无创通气操作有关的几个问题（2）给氧46鼻、面罩的护理

做好心理护理选择合适的鼻、面罩，增强患者的依从性鼻、面罩的妥善固定床边指导患者配合使用鼻面罩，观察治疗的有效性和安全性保持呼吸道通畅预防和处理并发症鼻、面罩的护理做好心理护理47无创正压通气技术操作中的具体问题

—人-机界面的连接无创正压通气技术操作中的具体问题

48无创通气技术课件49无创正压通气技术操作中的具体问题

—人-机界面的连接（面罩类型）无创正压通气技术操作中的具体问题

50无创正压通气技术操作中的具体问题

—人-机界面的连接（面罩选择）

反复试带，宁小勿大，质量为先无创正压通气技术操作中的具体问题

51无创正压通气技术操作中的具体问题

—人-机界面的连接（神经肌肉疾病）无创正压通气技术操作中的具体问题

52无创通气技术课件53无创正压通气技术操作中的具体问题

—人-机界面的连接（气管切开拔管前后）无创正压通气技术操作中的具体问题

54无创正压通气技术操作中的具体问题

—人-机界面的连接（高位截瘫）无创正压通气技术操作中的具体问题

55无创正压通气技术操作中的具体问题

—无创呼吸机的管路吸气气路（由呼吸机发出）呼气气路气孔排气：管路气孔，面罩气孔呼气阀，平台型呼气阀鼻/面罩漏气关于防重复呼吸面罩的应用应用湿化器能增强耐受性无创正压通气技术操作中的具体问题

56CO2重复呼吸问题CO2重复呼吸问题57无创通气技术课件58无创正压通气技术操作中的具体问题

—呼吸机的选择无创正压通气技术操作中的具体问题

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常见呼吸机-RESPIRONICS常见呼吸机-RESPIRONICS60常见呼吸机-Dräger常见呼吸机-Dräger61常见呼吸机-Tyco(N-PB)常见呼吸机-Tyco(N-PB)62无创正压通气技术操作中的具体问题

—通气参数的确定最初设定：CPAP0-3cmH2O，PSV10cmH2O适应后参数：CPAP调至3-5cmH2O，并逐渐增加PSV水平（每次递增2-3cmH2O，一般不超过25cmH2O）使呼吸频率低于25次/分，呼气潮气量达7ml/kg以上COPD急性高碳酸血症性呼吸衰竭时：S/T模式，EPAP4-5cmH2O，IPAP12-15cmH2O并逐渐递增至20cmH2O，备用支持频率为15次/分，备用I：E为1：3。无创正压通气技术操作中的具体问题

63无创通气技术课件64重视和注意NI