心房颤动的心律控制和心率控制

心房颤动的心律控制和心率控制上海交通大学医学院附属第九人民医院心内科解玉水从循证到实践指南

临床调研/注册研究随机临床试验临床实践心房颤动（AF）的临床危害死亡：独立危险因素，死亡率增加一倍卒中：AF引起的卒中占20%，更高致残率住院：占因心律失常住院者1/3，原因包括ACS、心衰加重、血栓栓塞、心律失常本身等认知障碍：包括血管性痴呆左室功能受损：从无改变直至心动过速性心肌病生活质量和运动能力：明显降低与AF有关联的心血管疾病衰老：40-50岁<0.5%，80岁以上者5-15%高血压：AF发生及AF相关并发症独立危险因素症状性心力衰竭：30%的AF患者NYHAⅡ-Ⅳ级心动过速性心肌病：无其他器质性心脏病依据时心脏瓣膜病心肌病：约10%的AF可能是少见的心肌病先心病冠心病、COPD、糖尿病、甲亢等AF的电生理学机制触发因素(trigger)+维持基质（substrate）局灶机制(focalmechanism)：肺静脉内以及前庭部位心肌细胞不应期短，肌纤维排列紊乱，在阵发AF，快速电活动多位于肺静脉内及前庭部位多子波学说：AF维持依靠多个独立运行的除极波来完成，其相互碰撞、抵消或融合。在持续或永久AF，拥有较高自主频率的部位广泛分布在整个心房遗传易感性：心脏离子通道病、家族性AF等，编码心房肽的基因变异肺静脉内环状电极肺静脉电图肺静脉电图AF的临床分型

-2011年ESC指南新诊断AF：首次发现，持续时间并不确定阵发性AF：指48小时内自行终止的AF持续性AF：指AF发作持续7天以上或需要药物、直流电进行复律才能终止者长期持续性或持久性AF：持续时间≥1年且决定采取心律控制策略者永久性AF：指转复窦律失败或复律后短期内又复发的患者，或患者及医师均接受其存在者附加：无症状性AFAF的类型图解AF引起的血流动力学改变心房协同收缩功能丧失心室率过快心室率不规整心肌血流降低二尖瓣返流心房心室重构致心动过速性心肌病AF患者的临床评估

-心电图检查心律：证实AF左室肥厚P波时限、形态、颤动波等预激束支阻滞陈旧性心梗其他房性心律失常QRS、QT间期的测量等AF的临床评估

-经胸超声心动图检查有无心瓣膜病左心房和右心房大小左室大小、功能肺动脉压左室肥厚程度左心房血栓（灵敏度低）心包疾病经食道心超以及电生理检查检测左心房血栓（左心耳部），指导AF转复电生理检查：⑴澄清宽QRS波心动过速机制，⑵鉴别易于诱发的心律失常如房扑或室上速，⑶寻找消融靶点或改良房室结AF的初步治疗缓解症状：控制心室率或复律与AF相关危险评估：⑴症状严重度，从无症状到活动受限，⑵卒中危险，CHA2DS2VASc评分，⑶寻找AF促发因素或疾病（如体育锻炼、饮酒、外科手术、高血压、冠心病、心衰等），⑷心律失常的并发症

急性期心率控制药物I.V异搏定：适于心室率过快，不伴预激，无严重心衰、慢-快综合症，可鉴别AF、AFL或SVTI.Vß-受体阻断剂：适于心室率过快，美托洛尔2.5-5mg，低血压、急性心衰、SSS、二度及以上AVB者禁用I.V洋地黄：适合心室率过快伴心衰或血压偏低者I.V胺碘酮：适合心室率过快伴心衰或血压偏低以及预激综合症患者急性期心室率过慢处理阿托品异丙肾上腺素紧急电复律：R波同步置入临时起搏器新发AF的药物复律治疗

-2010年ESC指南优点：无须催眠或麻醉，有利于后续药物治疗缺点：成功率低，需心电监护，药物副作用药物致心律失常作用：获得性QT延长（Torsadedepointes），窦性停搏，AVB优先考虑药物复律且无器质性心脏病时，建议使用氟卡因或心律平（Ⅰ类推荐）伴有器质性心脏病者推荐胺碘酮（Ⅰ类推荐）无器质性心脏病者，部分可使用单次较高剂量氟卡因（200-300mg）或心律平口服（450-600mg）（Ⅱa类推荐）有关直流电（DCC）复律的建议

-2010年ESC房颤治疗指南伴有进行性心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心衰的心室率过快AF患者，对药物治疗不能快速应答，即刻R波同步DCC（Ⅰ类推荐）对预激伴AF患者，若心室率过快或血流动力学不稳定，即刻R波同步DCC（Ⅰ类推荐，B级证据）直流电（DCC）复律的建议（续）对拟行长期心律控制治疗的AF患者，应考虑择期DCC（Ⅱa类推荐，B级证据）为增加DCC的成功率及预防AF复发，应考虑先给予胺碘酮、氟卡因、心律平、依布利特或索他洛尔治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）对症状明显而其他治疗无效者，可考虑重复DCC（Ⅱb类推荐，C级证据）DCC禁用于洋地黄中度患者（Ⅲ类建议）AF的长期治疗内涵（2010年ESC指南）预防血栓栓塞：目前唯一能降低死亡率措施缓解症状对伴随心血管疾病的最优化治疗心率控制：主要采用药物，个别导管消融+植入起搏器心律控制：抗心律失常药物、导管消融、直流电复律（单一或联合）（个体化目标）有关心率控制和心律控制的建议

-2010年ESC房颤指南（Ⅰ类推荐）对老年人AF且症状轻微者，初始治疗应为控制心室率（A级证据）在心律控制治疗（维持窦律）期间也应给予控制心室率药物（A级证据）尽管予以充分控制心率治疗仍有明显症状者，建议心律控制治疗（B级证据）有关心率控制和心律控制的建议（续）

-2010年ESC房颤指南（Ⅱa类推荐）对AF以及AF相关的心衰患者采用心律控制主要目的是改善症状（B级证据）对年轻且有症状的患者如未排除导管消融治疗，心律控制应作为初始治疗手段（C级证据）对继发于某些已得到纠正的触发因素（如缺血、甲亢）AF患者，应考虑心律控制治疗（C级证据）维持窦律的可能获益缓解症状、改善生活质量心功能改善阻断AF引起的心脏重构血栓栓塞的危险降低死亡率影响：尚不确定长期用AAD控制心律的原则指南认为治疗的动机是减少与AF相关的症状AAD维持窦律的效果仅为中等减少而非消除AF复发也是临床AAD治疗成功当一种AAD无效时，另一种药物可能会有临床可接受的反应药物诱发的致心律失常作用或心外副作用常见选择AAD时首先考虑安全性，而非疗效长期心率控制的建议（欧洲指南）无论阵发、持续、永久性AF均可应用药物控制心率，品种和剂量应个体化，避免心动过缓（Ⅰ类推荐）如活动中出现AF相关症状，应调整剂量，既有生理性变时反应，又无心动过缓（Ⅰ类推荐）在预激合并AF患者，应选择心律平或胺碘酮（Ⅰ类推荐）长期心率控制的建议（续）心率控制初始，采用较为宽松目标（休息心率<110bpm）是合理的（Ⅱa类推荐）对症状持续或有心动过速心肌病表现，采用更为严格心率控制策略（休息<80bpm，中等运动时<110bpm）是合理的（Ⅱa类推荐）应用决奈达龙控制非永久性AF心室率是合理的，除外NYHAⅢ-Ⅳ级或不稳定心衰患者（Ⅱa类推荐）对伴心衰以及左室功能不全患者，以及不宜活动者应该使用洋地黄（Ⅱa类推荐）心率控制临床药物（口服维持剂量）ß-受体阻断剂：⑴美托洛尔缓释片100-200mgQ.D，⑵比索洛尔2.5-10mg,⑶心得安10-40mgtid,⑷卡维地洛3.125-25mgBiD.非二氢吡定类钙拮抗剂：异搏定40mgbid到360mg;地尔硫卓60mg-360mg.QD洋地黄：地高辛，0.125mg-0.5mg,Q.D。 胺碘酮：100-200mg,qd决奈达龙：400mg,BiD

ATHENA研究

-决奈达龙对AF患者心血管事件的作用

出处：NEnglJMed,2009;360:668-78研究目的：评估决奈达龙400mgBid(口服)预防AF、AFL患者因心血管病住院以及全因死亡的疗效安慰剂对照、双盲、平行组试验ATHENA研究入选标准阵发AF或持续性AF、AFL伴有≥一项血栓栓塞危险因素：⑴年龄≥70岁，⑵高血压，⑶糖尿病，⑷以往卒中或TIA史，⑸全身栓塞史，⑹左房内径≥50mm,⑺LVEF≤40%ATHENA研究排除标准永久性AF血流动力学不稳定（4周内有失代偿性心衰史）NYHAⅣ级CHF准备接受大型手术急性心肌炎心动过缓（心率<50次/分）或PR间期>0.28s,或窦房结功能不全史严重非心脏疾病致预期寿命<1年妊娠期女性GFR<10ml/minATHENA研究结果达到复合终点事件率：决奈达龙组有31.9%（734例），安慰剂组有39.4%（917例），p<0.001,CI0.69-0.84,HR0.76心血管病死亡：决奈达龙组有2.7%，安慰剂组有3.9%，p=0.03,CI0.51-0.98,HR0.71因心血管病住院：决奈达龙组有29.3%，安慰剂组有36.9%，p<0.001,CI0.67-0.82,HR0.74心律失常性死亡：决奈达龙组有1.1%，安慰剂组有2.1%，p=0.01,CI0.34-0.88,HR0.55结论决奈达龙能够降低阵发或持续性AF、AFL患者死亡或住院的危险，主要源于减少因AF住院，全因死亡率未能降低决奈达龙的副作用比安慰剂多见，主要有心动过缓、QT延长、腹泻、恶心、皮疹以及血清肌酐升高决奈达龙的电生理作用

与临床疗效抑制L型钙通道、钠内流、多种钾离子流抗交感作用AF复律效果不及胺碘酮：DIONSOS研究的结果显示，在持续性AF患者治疗12个月时AF复发或提早终止治疗者，在决奈达龙组和胺碘酮组分别为75.1%和58.8%，p<0.0001,HR1.59决奈达龙组患者在甲状腺、神经系统和眼睛不良事件均较少ThermoCool研究

-RFCA和AAD治疗阵发AF的对比多中心、随机、对照研究研究目的：观察RFCA和AAD治疗有症状的阵发AF的疗效出处：JAMA.2010；303:333-40ThermoCool研究入选标准随机分组前6个月内至少3次有症状的AF发作（至少一次有心电图证实）至少一种AAD无效ThermoCool研究排除标准AF持续>30天年龄<18岁LVEF<40%，或NYHAⅢ-Ⅳ级以往有AF消融史左房有血栓6个月内曾应用胺碘酮治疗2个月内有心梗史，或12个月内行CABG手术史有AAD治疗或抗凝治疗禁忌左房直径达到50mmThermoCool研究终点

和分组无AF复发、无治疗方案改变RFCA组：105例，双侧肺静脉电隔离（entranceblock）AAD治疗组：60例，研究者可任选包括多非利特、氟卡因、心律平、索他洛尔和奎尼丁中的一种ThermoCool研究结果达到研究终点者：9个月随访结束，RFCA组和AAD治疗组分别有66%和16%，p<0.001,HR0.30症状性AF未复发者：RFCA组和AAD治疗组分别有70%和19%，p<0.001,HR0.24ThermoCool研究结论在对一种药物无效的阵发AF复发预防方面导管消融比其他药物更有效适合治疗导管消融者：应为年龄较轻、无明显结构异常、经适当药物治疗仍反复发作的有症状阵发AF患者局限性：患者年龄较轻，伴随心血管病比例偏低，未包括心衰和持续性AF患者，随访时间不够长，未观察治疗方案对死亡、卒中、心衰和AF进展等的影响心律控制和心率控制治疗对比

-AF和CHF试验前瞻性、多中心、随机对照研究由加、美、欧、巴西、阿根廷、以色列多个中心参与研究目的：探索维持窦律和控制心室率对LVEF≤35%、有CHF症状以及AF史的患者生存的影响出处：NEnglJMed.2008;358:2667-77患者入选标准1376例患者入选CHF：LVEF≤35%；6个月内曾有CHF病史（NYHAⅡ-Ⅳ级)，或LVEF≤25%AF史（心电图证实）：指6个月内有持续6h以上AF发作史或需要电复律；或6个月内有持续10min以上AF发作且以往有AF电复律史排除：12个月以上的持续性AF；48h内曾有失代偿HF；Ⅱ、Ⅲ度AVB；QT延长史；6个月内拟行心脏移植；预期寿命不足一年；肾衰需要透析；18岁以下入选患者一般情况病因：48%为冠心病，36-39%为非缺血性心肌病心功能：LVEF27±6%，左房内径49±7mmAF类型：阵发AF30-33%，持续性AF70-67%研究方案心律控制组：682例，入组6周内未转复者给予电复律，如AF复发，可重复电复律；82%采用胺碘酮治疗；有心动过缓者可植入起搏器（期间有21%转至心率控制组，原因为维持窦律失败）心率控制组：694例，主要采用ß-受体阻断剂和地高辛治疗，治疗期间有10%的患者转至心律控制组，原因主要是心衰恶化研究结果随访时间：37±19个月一级终点：即心血管病死亡，心律控制组27%，心率控制组25%，p=0.53次要终点：即心血管病死亡+卒中+心衰恶化，两组比较也无差异随访期间两组患者AF占比研究结论心律控制策略未能降低CHF伴AF患者心血管病死亡率心率控制策略使重复电复律和入院治疗的必要性降低，因而应作为CHF伴AF患者的基本治疗方法研究结果分析研究者提醒：该结论不能推广到LVEF正常的CHF伴AF患者心律控制未获益的可能原因：在严重心衰患者AF预测死亡率的价值降低；心律控制组并非均为窦律，心率控制组患者有相当比例的窦律患者；维持窦律的益处可能被AAD的不良作用抵消AF伴充血性心衰（CHF）患者的RFCA治疗出处：NEnglJMed,2004,351(23):2373-83研究目的：采用导管消融（RFCA）恢复并维持窦律对AF伴CHF患者左室功能的影响研究对象AF伴CHF组：58例，DCM占55%，NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF<45%，非阵发AF占91%，两种以上AAD治疗无效。LVEF35±7%，左室内径60±8mm，左房50±7mm.对照组：58例心功能正常行RFCA治疗AF患者，年龄、性别、AF类型均与CHF组匹配，LVEF66±7%。随访1、3、6、12个月。结果维持窦律疗效：术后12±7个月随访后CHF组和对照组分别有78%和84%维持窦律（p=0.34）,不用AAD维持窦律者分别为69%和71%。接受二次手术率分别为50%和47%。左室功能：心衰组LVEF↑21±13%(p<0.001)，72%的患者达到显著改善标准（LVEF↑≥20%），左室扩张减轻，左室内径↓6±6mm(p=0.03).其它指标：CHF组患者运动能力、症状和生活质量均明显改善。心衰组患者消融术后心功能改变研究结论与分析结论：不使用AAD，采用RFCA方法恢复并维持窦律，使CHF伴AF患者心功能、运动能力和生活质量均明显改善。本组患者心动过速性心肌病的比例比较高。维持窦律的建议

-2011ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南在开始AAD治疗之前，先治疗AF促发因素或引起AF的可逆因素（Ⅰ类推荐，C级证据）在有经验的中心，对经选择的患者，导管消融对于维持窦律是有用的，即症状明显、AAD治疗无效、心房正常或轻度扩大、左室功能正常或轻度降低的阵发AF、无严重肺部疾病者（Ⅰ类推荐，A级证据）维持窦律的建议(续)

-2011ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南药物治疗对AF患者维持窦律及预防心动过速性心肌病是有用的（Ⅱa类推荐，C级证据）AAD治疗后AF仅偶发且可较好耐受，是成功的，合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）对无相关心脏病的AF患者，若药物可耐受，在门诊给予AAD治疗是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）对窦性心律、无心脏病且阵发AF易于发病的门诊患者，若未校正的QT间期<460ms，血清电解质正常且无Ⅲ类AAD相关心律失常危险因素，索他洛尔是有益的（Ⅱa类推荐，C级证据）维持窦律的建议(续)

-2011ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南对无器质性心脏病或冠心病的阵发AF，若为窦律，在门诊给予心律平或氟卡因是有益的（Ⅱa类推荐，B级证据）导管消融治疗有症状的持续性AF是合理的（Ⅱa类推荐，A级证据）-新的建议对阵发AF或复律后的持续AF患者，决奈达龙可以减少因心血管事件住院的需求，可在门诊开始治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）-新的建议维持窦律的建议(续)

-2011ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南对心房明显扩张或有明显左室功能障碍的有症状阵发AF患者，导管消融治疗可能是合理的（Ⅱb类推荐，A级证据）-新的建议维持窦律的建议(续)

-2011ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南对伴有严重窦房结疾病或房室结功能不全患者，不建议用AAD治疗维持窦律（除非植入了心脏起搏器）（Ⅲ类推荐即可能有害，C级证据）心率控制的建议

-2011ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南Ⅲ类推荐-无益，B级证据对心室功能稳定（LVEF>40%）且无相关症状的持续性AF，严格控制心室率（即静息时<80bpm或6分钟步行时<110bpm）比静息心率<110bpm无更多益处小结心率控制是AF治疗的基础，心率达标趋于宽松心律控制可以明显改善运动能力和生活质量，降低死亡率依据不足AAD药物治疗是心率控制的主要手段，维持窦律疗效一般决奈达龙在维持窦律方面有一定效果导管消融治疗AF地位逐步提升，成为部分有症状阵发AF患者的有效治疗手段谢谢MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用131预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用132需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用138术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用140ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好142六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快