N末端B型钠尿肽前体的临床应用课件

NT-proBNP的临床应用

1NT-proBNP的临床应用

1N末端B型利钠肽原

（N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide）1988年日本学者TetsujiSudoh首次从猪脑分离得到的一种具有强力利钠、利尿、扩血管和拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的多肽（BNP）。属利钠肽家族中的一员，利钠肽家族的功能是维持循环系统的容量,渗透压和压力调节的稳定。在心房组织中的表达比心室更丰富，但由于心室肌细胞的数量远多于心房，因此，正常情况下心脏BNP多来自心室，病理情况下更多。二十多年来，大量基础和临床研究表明，血液中的BNP/NT-proBNP水平在心力衰竭时显著升高，作为一种新的生物标记物，对心力衰竭的诊断和预后评估具有重要的价值。2N末端B型利钠肽原

（N-terminalpro-B-tyNT-proBNP、BNP的合成过程DPP-IV=dipeptidylpeptidase–IVDPP-IVBNP3-32pre-proBNP1-134信号肽

(26aminoacids)MeprinABNP7-32proBNP1-108BNP1-32NT-proBNP1-76proBNP1-1083NT-proBNP、BNP的合成过程DPP-IV=dipNT-proBNP与BNP的区别是否是否受rhBNP药物影响稳定性一般稳定性好稳定性有无有无生物学活性18min60-120min半衰期32肽76肽肽链长度BNPNT-proBNP4NT-proBNP与BNP的区别是否是否受rhBNP药物影响NT-proBNP检测方法及其正常参考值电化学发光法检测NT-proBNP的线性范围宽,精密度好,测定结果在各种不同的温度下都有良好的稳定性,可以适合临床不同的需求.NT-proBNP的检测基本不受体位改变和日常活动影响,一日之中和日间生理波动小。5NT-proBNP检测方法及其正常参考值电化学发光法检测NT年龄性别肾功能肥胖地域和种族NT-proBNP随年龄升高而升高在女性中观察到较高的值，但不是主要问题主要对于CrCl<30mL/min/1.73m2NT-proBNP的影响因素

肥胖人群较低我国正常人群参考值低于国外报告值6年龄性别肾功能肥胖地域和种族NT-proBNP随年龄升高而升国外健康人群NT-proBNP参考值年龄男性女性中位数

(ng/L)97.5th

%(ng/L)95%CI

(ng/L)中位数

(ng/L)97.5th

%(ng/L)95%CI

(ng/L)40-6554184162-20679268228-31445-592010078281>604017214425466-7679269223-306115391339-446Galaskoetal,EurHeartJ,2005;26:22697国外健康人群NT-proBNP参考值年龄男性女性中位数

(nNT-proBNP在急性心力衰竭中的应用无论是新发生的急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性失代偿，血中NT-proBNP水平均有非常显著的升高，上升的程度与心衰的严重程度相平行，在病情缓解或有效治疗后下降。

NT-proBNP在急性心力衰竭诊断中的应用NT-proBNP在急性心力衰竭预后评估中的应用NT-proBNP在急性心力衰竭治疗监测中的应用8NT-proBNP在急性心力衰竭中的应用NT-proBNP在AHF诊断中的应用

NT-proBNP在急性呼吸困难中鉴别心衰的研究新西兰Christchurch研究（2003年，205例）西班牙Barcelona研究（2004年，100例）PRIDE研究（2005年，599例）ICON研究（2006年，1256例）

9NT-proBNP在AHF诊断中的应用

PRIDE研究Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948前瞻性，盲性，针对599位到麻省总医院急症室主诉呼吸困难患者的研究。结果显示，AHF患者的NT-proBNP水平远高于非AHF患者（4435pg/mlvs131pg/ml）。10PRIDE研究Januzzietal,AmJC1111急性呼吸困难中心衰最佳独立预测因素0.030.05-0.500.17发热0.050.23-0.830.43咳嗽0.011.01-1.051.03年龄(每年)0.051.2-5.22.4体检有啰音0.011.8-6.43.4袢利尿剂的应用<.0014.0-23.09.6端坐呼吸<.0014.5-26.011.0胸片间质水肿<.00121.0-91.044.0NT-proBNP升高P

值95%CIOR预测因素12急性呼吸困难中心衰最佳独立预测因素0.030.05-0.5000.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811–特异性(假阳性)敏感度(真阳性)NT-proBNP诊断心衰准确性优于临床判断

联合诊断,AUC=0.96NT-proBNPvs

临床判断,P=.006联合诊断vs

NT-proBNP,P=.04联合诊断versus

临床判断,P<.001NT-proBNP,AUC=0.94临床判断,AUC=0.901300.10.20.30.40.50.60.70.80.910TheInternationalCollaborativeofNT-proBNPStudyJanuzzietal,EurHJour2006;27:330NT-proBNP的国际合作1256位个体,720有急性心力衰竭14TheInternationalCollaborativ使用年龄分层的NT-proBNP截定点可提高其对AHF诊断的准确性。NT-proBNP最佳的AHF排除截定点是300

ng/L

年龄分层最优截点（ng/L）敏感性（%）特异性（%）PPVNPV准确性<50岁450979376999550~75岁9009082828885>75岁18008573925583总共908488668615使用年龄分层的NT-proBNP截定点可提高其对中国NT-proBNP诊断AHF相关研究作者年份急性心衰非急性心衰对照组例数中位数平均数(pg/ml)例数中位数平均数(pg/ml)例数平均数(pg/ml)崔喜梅200768

817.62/273.72pmol/L60

281.75/82.73pmol/L50188.51/53.42pmol/L孙国华200848

2932.80±1808.4452

282.73±239.055058.61±31.88杨利200825

961.10/324.521

151.50/78.31822.29/6.02王俊军200984

2993±18388

986±149

陈国锋200962

217254

156

李燕200940

3814.32±1326.2438

584.75±182.3630488.12±153.27李晶200896

9365.03±8302.1274

311.04±163.202083.46±42.21张绍武201070

1215±38660

196±40

温伟200761

359l±294332

429±119

陈吉威200930

1072.67士426.2432

44．88士8.22

黎志明2007623411

36106

方明200766

1458.62±791.3286

197.09±149.6810668.79±38.52张立建200884

2695.5±1940.76pmol/L26

305.74±124.02pmol/L30239.±89.76pmol/L16中国NT-proBNP诊断AHF相关研究作者年份急性心衰非急处理灰区值灰区定义为NT-proBNP值处于“排除”和“诊断”急性心力衰竭截点之间。按年龄分层比起单个截定点减少了灰区值的结果约20%的患者NT-proBNP值处于灰区。了解造成NT-proBNP结果灰区值原因的鉴别诊断很重要17处理灰区值灰区定义为NT-proBNP值处于“排除”和“诊断NT-proBNP位于灰区时的鉴别诊断冠状动脉缺血心力衰竭病史心肌疾病左心室肥厚限制性心肌病心尖球形综合征心肌炎中毒,如化疗心脏瓣膜病心房颤动或扑动先天性心脏病肺心病睡眠呼吸暂停肺动脉栓塞肺动脉高压

高排量

(分流)贫血肾功能不全严重疾病细菌性败血症烧伤ARDS卒中18NT-proBNP位于灰区时的鉴别诊断冠状动脉缺血肺心病18HF可能性很小建议评估是否有非心源性的呼吸困难原因预后好可能为HF需要结合临床按需分类和进行治疗，可能早期出院很有可能HF按需分类治疗如有HF病史，NT-proBNPΔ>25%

很有可能是严重HF，入院，严密监测NT-proBNP

<300ng/LNT-proBNP

>10000ng/LNT-proBNP

>按年龄调整值NT-proBNP

灰区病史，体格检查，胸片，ECG,NT-proBNP检测NT-proBNP诊断急性呼吸困难患者流程

患者入院时有急性呼吸困难19HF可能性很小建议评估是否有非心源性的呼吸困难原因预后好可能

NT-proBNP在AHF预后评估中的应用

NT-proBNP>5000ng/L,提示心衰患者短期死亡率较高Januzzietal,EurHeartJ,2006;27:3300.850.900.951.00累计生存率P<.000010.700.750.80发作天数NT-proBNP<5,180ng/LNT-proBNP>5,180ng/L01002304060508070LogrankPvalue<.00120NT-proBNP在AHF预后评估中的应用

NT-proBNP>1000ng/L

提示心衰患者长期死亡率较高

Januzzietal,ArchInternMed,2006;166:3150.91按年龄调整后的生存率0.60.70.8发作天数NT-proBNP<986ng/LNT-proBNP>986ng/L01002003004000.91按年龄调整后的生存率0.60.70.8发作天数NT-proBNP<986ng/LNT-proBNP>986ng/L0100200300400心力衰竭无心力衰竭21NT-proBNP>1000ng/L

提示心衰患者长期死亡率

NT-proBNP在AHF治疗监测中的应用

急性失代偿心衰治疗后NT-proBNP下降30%可能是一个合理的目标Bettencourtetal,Circulation,2004;110:21681.00.80.60.40.20.0累计不住院生存率降低>30%改变<30%升高

>30%时间(天数)010020022NT-proBNP在AHF治疗监测中的应用

与现行指南的衔接2008年ESC《欧洲急性与慢性心力衰竭诊疗指南》：在AHF诊断的最初评估中，测定BNP或NT-proBNP以排除AHF具有良好的阴性预测价值，但其证据不及CHF充足。目前尚无公认的用于诊断AHF的BNP或NT-proBNP参照值。入院时和出院前BNP或NT-proBNP水平增高具有重要的预后意义。2009年AHA/ACCF《HF指南》：在有呼吸困难而HF诊断尚未明确的入院患者,采用BNP或NT-proBNP检测进行评价是有用的,

但HF的最后诊断需综合所获得的所有临床资料,而不应仅根据BNP或NT-proBNP值作出(Ⅰ类推荐，A级证据)。23与现行指南的衔接23Evaluatebyechocardiography

AssesssymtomsandsignsAbnormalECG?Abnormalbloodgasses?X-raycongestion?Natriureticpeptides↑KnownheartdiseaseorchronicHF?HeartfailureconfirmedAssestype,severityandaetiologyusingselectedinvestigations

ConsiderpulmonarydiseasePlantreatmentstrategyNoNormalYesAbnormalEvaluationofpatientswithsuspectedAHF24EvaluatebyechocardiographyA2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南：

BNP或NT-proBNP浓度的升高已成为诊断HF的客观指标，也是HF临床诊断上近几年的一个重大进展。其临床意义如下：1、HF的诊断和鉴别诊断：如BNP<100ng/L，或NT-proBNP<400ng/L，HF可能性很小，其阴性预测价值为90%；如BNP>400ng/L，或NT-proBNP>1500ng/L，HF可能性大，其阳性预测价值为90%。急诊就医的明显气促患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外AHF的可能性。2、HF的危险分层。3、评估HF的预后。252010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南：BNP或NT-proBNP在CHF中的应用NT-proBNP在慢性心力衰竭诊断中的应用NT-proBNP在慢性心力衰竭预后评估中的应用NT-proBNP在慢性心力衰竭治疗监测中的应用26NT-proBNP在CHF中的应用NT-proBNP在慢性心

NT-proBNP在CHF诊断中的应用

100-160ng/L截点对有症状提示为心衰的门诊患者具有很好的排除价值

研究N最佳截点

Limits(ng/L)NPVPPVZaphiriouetal130612597%44%Nielsenetal234594and144*97%57%and48%*Gustaffsonetal336712599%15%Fuatetal427915092%48%Al-Barjasetal522012597%76%*Ageadjustedcutoffs1Zaphiriouetal,EurJHeartFail,2005;7:5372Nielsenetal,EurJHeartFail,2004;6:633Gustafssonetal,JCardFail,2005;11:S154Fuatetal,BrJGenPract,2006;56:3275Al-Barjasetal,EurJHeartFail,2004;3(suppl1):22327NT-proBNP在CHF诊断中的应用

NT-proBNP诊断慢性心衰的诊断

截点难以确定慢性心力衰竭的诊断主要依据病史、临床表现、超声心动图、胸片等各项检测的综合评价结果NT-proBNP可以作为辅助检查指标，为临床鉴别诊断提供更多的诊断信息，提高诊断的准确率。其诊断截点尚无一致结论慢性心力衰竭患者NT-proBNP水平增高的程度与临床心功能分级和左心室射血分数存在相关性28NT-proBNP诊断慢性心衰的诊断

截点难以确定28临床检查，ECG，胸片超声心动图B型利尿钠肽BNP<100pg/mlNT-proBNP<400pg/ml

BNP100~400pg/mlNT-proBNP400~2000pg/mlBNP>400pg/mlNT-proBNP>2000pg/ml慢性心衰可能性小诊断不确定慢性心衰可能性大29临床检查，慢性心衰29

NT-proBNP在CHF预后评估中的应用

澳大利亚－新西兰心力衰竭研究小组：高NT-proBNP患者的长期死亡率和心衰发生率高于低NT-proBNP患者LowNT-proBNPHighNT-proBNPJAmCollCardiol2001;37:1781–1787.30NT-proBNP在CHF预后评估中的应用

Val-HeFT研究：NT-proBNP越高的患者，其死亡、心衰住院的风险就越高ClinChem2006;52:1528–1538.31Val-HeFT研究：NT-proBNP越高的患者，其死亡、Val-HeFT研究：NT-proBNP是心衰住院和死亡最强的预测因子ClinChem2006;52:1528–1538.32Val-HeFT研究：NT-proBNP是心衰住院和死亡最强NT-proBNP对CHF的预后评估NT-proBNP水平是慢性心力衰竭最强的独立预后因素之一，并适用于不同严重程度的心力衰竭患者在慢性心力衰竭，重复检测NT-proBNP可能有助于判断远期预后。33NT-proBNP对CHF的预后评估NT-proBNP水平是NT-proBNP对CHF治疗监测研究TIME-CHF研究（2009年，499例）BATTLESCARRED研究（2009年，364例）PRIMA研究（2009年，345例）PROTECT研究（2010年，400例）

Januzzietal,AmJCardiol2005;95:94834NT-proBNP对CHF治疗监测研究TIME-CHF研NT-proBNP治疗监测研究结果并不一致Trough-tonSTAR-BRITESTARS-BNPTIME-CHFBATTLE-SCARREDPRIMAPRO-TECTBergern69137220499364345(400)278MarkerNT-BNPBNPBNPNT-BNPNT-BNPNT-BNPNT-BNPNT-BNPAim(pg/ml)<1692<2xdischar.<100<400/800<1270Valueatdischar.<1000<2200algorith.ControlHFscoreCongest.scoreUsualcare≤NYHAII2groupsUsualcareStandardofcareUsual+HFcare1°EPCVDeath,hosp.hosp.freesurvivalHFdeath,HFhosp.hosp.freesurvivalAll-causemortalityhosp.freesurvivalCVDeath,HFhosp.Death,

HFhosp.Age(y)706166777672>2172Male(%)767064666258n.a.67EF(%)272031303733<40<40IHD(%)744452587160n.a.64

主要结果结果阳性

阳性(<75y)阴性35NT-proBNP治疗监测研究结果并不一致Trough-toNT-proBNP在冠心病中的应用NT-proBNP在急性冠脉综合症（ACS）中的应用NT-proBNP在稳定性冠心病中的应用36NT-proBNP在冠心病中的应用NT-proBNP在急性冠NSTEACS患者：NT-proBNP越高，一年期死亡率越高Jamesetal,Circulation,2003;108:275355721061851622302640<98184293452669100614912399>4634024681014182226301216202428NT-proBNP(ng/L)%一年死亡%37NSTEACS患者：NT-proBNP越高，一年期死亡率越NT-proBNP的连续检测可能更好判断

ACS患者的短期预后(入院时、入院后48H、72H)201510500 10 20 3030天随访死亡，心肌梗死(%)基线NT-proBNP<250ng/L

(n=698)NT-proBNPhigh@72hrn=85n=613NT-proBNPlow@baselineNT-proBNPlow@72hr2ndblooddraw@72hr201510500 10 20 3030天随访基线NT-proBNP>250ng/L

(n=694)NT-proBNPhigh@72hrn=367n=327NT-proBNPhigh@baselineNT-proBNPlow@72hr2ndblooddraw@72hr死亡，心肌梗死(%)Heeschenetal,Circulation,2004;110:320638NT-proBNP的连续检测可能更好判断

ACS患者的短期预稳定CA