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文档简介
HAP的诊治策略协和医院呼吸与危重症学科2HAP的概念Hospital-acquiredpneumonia(HAP)又称医院内肺炎(nosocomialpneumonia,NP),是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院48小时及以后发生的肺炎。Ventilator-associatedpneumonia(VAP)气管插管后48–72小时发生的肺炎病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴,但治疗方案与VAP相同。Healthcare-associatedpneumonia(HCAP)
下列任何病人发生的肺炎过去的90天内因感染加重而紧急住院>2d居住于养老院
,或一些长期护理机构过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理在医院或门诊进行血液透析治疗ATS.AmJRespirCritCareMed
2005;171:388HAP-流行病学第二位常见的医院获得性感染(仅次于尿路感染)HAP发病率在不同国家、地区和医院有较大的差异
国外:0.5~1%,其中机械通气患者的发病率比非通气患者高出20倍
国内:1.3~3.4%占ICU所有感染的25%因此使用的抗菌药物占>50%高罹患率和病死率:归因病死率达33-50%常为多重感染:G-杆菌为主对抗菌药物的耐药使治疗困难ChastreJ,FagonJY.AmJRespirCritCare2002;165:867TablanOC,etal.MMWRRecommRep2004;53(RR-3):1-36发呢病借机觉制致搏病阳菌载定督植战于邮上唇呼刚吸闹道脑,热发饭生茂亚向临阵床王微旅小挪吸零入匠(s厕u坏b依c胞l删i哪n害i销c袭a忙l牧m刻i选c疫r南o文a蒸s恨p叫i笔r恒a胡t挪i敌o晴n)胃税肠爹道结定挡植缩慧菌趴也罩起阶一独小烟部李分凉作戏用其户他胞可槽能井机猜制陶:球医惧源唯性巩窦挪道熊,纺血或行例传殊播你的泪感赛染勇等(h扛e挖m写a耕t巨o笼g根e铺n弦o色u暂s哪s告p秘r丛e灵a姻d虚o仰f来i欧n车f跳e纸c滚t丸i舱o吼n贤f幸r掌o语m拘d旅i膨s桐t从a馋n荷t砖s说i拾t锐e昌s)主器要殊机凡制A铁s雾p仓i幸r僚a谎t顽i诸o党n(诱吸跨入得)C前o马l毅o蝇n来i锁z赌a诱t备i坊o苗n(逃定书植瞧)病垃原宿学送特敲点不宅同刷国粗家系,粪不悟同战地胃区瓦,亦不尿同骨医法院H价A止P病予原罢谱穷经恐常苍存挪在丝式差察异减,括一服般梁认呼为激:早聚发瞧性H陡A遍P致而病袋菌砖主钞要暗为怪社疗区栽获仗得攀性择病忘原屑体如服肺队链毒、画流臭感灰嗜线血奴杆光菌洲、M未S蒙S屯A和励非狼耐降药叉的己革矮兰弯阴减性饭肠怕杆耗菌零(钻大谎肠杆航菌竞、呈肠延杆吹菌奔属朵、杏肺哨克党、籍沙信雷覆氏弦菌钥和唇变册形烫杆插菌吴等灵)俗。迟钟发袄性H良A律P的誓致挡病侨菌国主柄要桃考夺虑示耐舅药质致啦病握菌包借括积革光兰棕染倦色刮阴济性亿杆百菌(腾5卡5准-抬8索5杏%浪)、奥铜柳绿陶假衬单啊胞辩菌穴、嗓鲍歉曼槐不洁动艇杆侵菌握、耐塑药元肠逃杆坟菌悄、日嗜轮麦咳芽肾窄悠食里单贴胞炎菌津,贷以对及表革亩兰欢染尺色伏阳隔性态球星菌(签2猾0乌-绣3瓦0确%谅),部索分毫为M竖R辅S尸A。大基多册数H斥A层P,运特阶别费是V众A肤P,饲常射由次多嗓种舞致避病等菌耳引球起无则论窃早要发晚或胸迟纯发买性V价A宋P,腊如判合际并疲有踏危容险友诱杰发背因况素州则傅其虹病篇原静菌戒分驰布堡应狂同粉迟时发H择A刮P,觉同附时俗尚捷要蹦兼乓顾法军识团离菌刮感浪染碍。H肺A迎P病膀原湿菌鼻分菜布趋(3拾0半4例,责3瓶1班1株毙菌欺)(筝2旋8伐%大)(抚1蓝6犁%它)(武1咽0胆%刃)(流7达%疾)(谋6稠%蓄)早喝期H询A灿P中两期H身A回P晚林期H榆A暖P肺注炎答链耻球旗菌流签感辩嗜帝血伯杆厚菌M吐S鄙S乌A寸o习r幻玉M赞R躬S污A肠悼杆粗菌肠属肺拜炎彩克得雷改伯调菌,大始肠症杆膜菌绿轧脓妄杆径菌不创动笨杆伤菌朵属嗜骗麦喷芽刷窄什食酿假鼠单榨胞塞菌H点A贡P天心数1监3出5晚1份0群1玻5朝2部0发撑病否时嫁间缎和外病流原蛾菌比的久关有系早咐发(景<纸5短d朝)晚书发(敞5肠-这3赌0桑d夏)轻帐度重鲜度病永情缝严之重叮度烂和切病口原宁菌纺的冬关托系H睬A嘴P、V屿A护P及H秒C及A榜P出贩现M腔D耗R病裕原供体惜的贺危谦险织因滥素既伯往9呀0天碎内快曾隆经肆使咱用壶过敲抗需菌皱药锈物住该院牌时兴间拌为5天鉴或器更符长在毕社片区朽或认其退他刊医婚疗淘机桌构露治杀疗黄时湾,扫对僻抗其生陷素丸耐仙药估出锻现伶的淘频牢率够高存蛾在H下C聚A授P相置关毙危歼险疯因请素因窑感否染诸在9站0天弯内捎加铲重季而岸紧胸急别送锣住每院彼,呢时佩间买在预两怜天芒及偏两揭天厕以省上家纽奉庭舰内停输克液群治推疗蓝(宿含诸抗辟生膨素保)3涛0天染内践有阔过鸡持奖续桐透羞析家收庭转外膛伤按治栋疗家草庭久成勾员域有谁耐惜多扑药博病掏原席体私感可染免缺疫摸抑岩制泰性距疾警病趴和/或消免世疫罩抑涨制预剂掠治顿疗A划T弱S衣.营A怀m穿J争R窑e执s申p盐i投r挡C斤a速r嘉e离M皮e焦d晨2肚0饮0权5础;最1纪7友1努:盗3伞8指81惊2H观A枕P-早临太床肯诊饰断胸摘部施X线跨检逝查企显闻示输新未近昂出颜现袖的将片芬状雾、歇斑舞片泛状慕浸秃润龟影绕或膀间娃质性称改稍变像;肺菜实舅变联体贸征菜和休(悔或稀)馆湿浆性燃啰刃音猜;咳据嗽行、扒咳龙痰网,焦或食原户有床呼瞒吸蠢道优症糊状穴加误重柜,丢出末现闪脓圆性晶痰么;发猾热臂;W谈B烦C>1痛0励×呀1唐0次9/键L或蛋<4争×则1薯09/牌L。以代上乞诊氧断激需尘要良排撇除哭肺读不陡张药、扩肺罗水山肿此、考心预力气衰窄竭专、浅基索础筒疾择病逐肺暑侵患犯窃、踪蝶药假物沟性进肺匹损帆伤确、残肺傻栓棚塞徐和A愁R岂D柄S等姜。间粒议细稿胞丈缺宣乏嫂、样严凶重牌脱寒水掩患话者曲并缓发H们A祖P时X线僚检狐查僵可非以众阴孙性跌。A渐T漂S慢,A厚m揪J骑R惰e进s站p亚i收r娃C齿r好i连t箭C沉a筋r痛e闲M谋e吩d2垫0肠0愁5;巩17葡1:3辜8捐8H法e智l芬l塘i缸n服g动T温S禽,堪e梦t篮a锐l饥.A占m堪J素S距u御r怀g1左9腐9叛6旁;良1凳7旋1执:兼5做7深0临役床森肺交部知感厌染损评报分指帽标展:亦体补温泛、娇血碗白扬细尸胞己计括数映、丧痰竖液尚性值状凑、X线所胸具片吩、眯氧抛合锋指谱数和和悲半鹅定厌量域培停养总团分1应2分萍,餐一快般汉以C氧P绘I吊S大泽于6分侨作肯为识诊沟断第标冈准与同金而标爪准奏相谜比菜其耕敏它感扭性西为7安7佣%,剧特惰异咏性吼为4国2坊%P肌u树g饭i嘱n共J,e洗t唯a同l赔.恩A哥m悄R潮e至v文R花e诸s航p烦i痕r姨D赛i过s杠,督1醒9孝9犯1塑;奇1或4疯3而:惊1万1残2逆1雅-阔9简萄化闭的匆临猫床警肺唐部驾感铁染晕评傍分参数
数值012+1体温,℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞,mm-3
≥4000且≤11000<4000或>11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2,mmHg>240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注亭:绕总斤分辣为1俯0分诉,C争P牵I捧S报≥卫5分快提雾示伪存话在V隶A甜P贺(机把械形通早气首情烘况戴下)1抱5H岁A歌P微披生荒物险学(侵涛袭数性键手生段)诊后断定脂量监培扁养草域博值:支贿气这管壮镜损防贱污赖染途毛趟刷战标旅本(碌>暑1足0乓3粘C碎F逮U庸/盖m裤l选)支朱气似管蔑肺债泡丙灌命洗暂液(威>恒1揉0堤4供C稳F因U革/密m台l裕)气虹管才内油吸洽引能物(神>修1寇0竹6阀C惊F任U慢/乎m滤l注)优戚点抗秃菌红药蚀物网使须用织更押恰双当表和恋准含确改威善芽生脖存往率B欠a奴u坟g耻h探m椒a牧n创R还P陷.恐C抄h游e业s挂t里.模2笨0嘱0政0脾;摊1湾1哥7兵:质2倦0涂3家SF蛛a魔g棒o朽n涌J柔Y吉,荐e抚t圆a除l兽.服A浆n沙n型I乎n抵t师e浩r哥n抬M云e颈d妙2律0取0斤0伪;朋1跌3围2鞠:鼻6刷2院1C镜o疗o近k攻D援,e赤t园a梦l.但C机h冲e巧s铺t怀.蝴2凶0露0淹0结;漫1查1支7拖:袖1壤9生5曾S(唤一浸)妙可来修敬正乡丰的波危呀险仙因茶素插材管虽和授机别械谊通孙气优弓选洁非口创齿伤萄性经正拳压岭通而气拢(N阁P完P舌V)避鼠免恒再蜂次接插网管优饮选车经脑口创插吓管保派持丸气重囊控压让力>窄2津0冻m切m搅H音g经占常驾吸觉引颂会捉厌炮下饱分犁泌塑物倾钩倒站管破路师中捡污虾染球的破沉暖淀烂物A陡T异S广.侦A搂m砍J奖R储e梁s方p霜i糕r周C傲r还i坟t吸C字a贫r菠e哄M切e腊d傅2辰0撇0金5螺;所1塑7须1汤:救3什8支8判-祥4坟1闪6吸停入身、累体孕位修以沸及逃营摧养半训卧啄位(凡3盐0堤-倡4偶5逗°慌)优啦选缘瑞肠际道天内仁营植养调攻节海定镰植不蓬推摊荐隶常接规堂预扶防应愉激竖性个出酬血搅、羊输吉血毅以秘及敏高婶血枯糖H催2拮业抗伪剂失或通硫际糖偿铝限胁制用输括液(螺R烟e肺s惩t如r洪i息c孤t铅e竖d座t棵r驳a丝式n某s骗f酷u伸s喉i球o侍n饰t该r排i非g丹g悄e箩r半p能o秤l袍i捕c帜y很)强况化窄胰阴岛膀素仆治慕疗A年T怨S疗.集A喜m喇J购R辜e令s兴p厌i女r管C阵r运i充t劲C甲a遮r冈e揪M驼e更d踏2览0终0婆5文;死1寺7演1悬:朱3宜8虫8叹-佩4转1盆6(响一抬)义可馆修海正顶的降危链险忆因躁素H君A冒P临向床益评更估2利0掩0刑82俩0悄0蛮82害0枣0坡82增0递0笋8H浇A年P初丑始司抗猛生元素联治兴疗煮重吗要葛性H六A联P初鄙始钉抗稀生慨素遭治顾疗莲的派重糖要忙性券:正确谦的脏初骡始闷经策验雷性作抗吸生撇素熄治即疗朋能拨有叔效仗地铜降等低烟患锅者发的后死办亡率洗及住笨院旦天陆数。不纠恰躲当任的印抗蚂生勤素烛治答疗柿与H良A事P及V运A填P死鹊亡疾率夹密险切职相绘关胖。在召明办确参感暂染悲病扫原级菌送之战前币进忙行喝初肾始临适券当偶和耻(爽或肥)知有想效薄的系抗奶生妇素治师疗椒与坦症套状串的左好惭转捉密饮切贴相叮关贩。不过恰括当倚初闹始浙治埋疗外可边导私致处耐鸣药康菌砌发堪生深。抗奖生广素希起罩始敞不堆适四当里治铃疗重遮症H母A河P或御败本血奶症灿患悲者润的书死常亡神率0%20%40%60%80%100%L炸u软n肯a津,盛1淹9含9垄7I拨b德r养a缘瑞h炮i寇m详,刘2花0牲0疼0追*仿*档*K凤o欢l念l猴e掠f旨,翼1隔9众9梳8H瘦a弓r许b刊a常r尚t技h域,堵2奶0斧0院3值*绍*字*R伐e蛛l棕l牵o态,愿1日9标9本7A欧l便v疲a疫r旋e甲z弱-抢L跳e东r排m互a合,畜1积9吩9麦6科*抬*起捡始今适供当嗓治吃疗起杠始窝不邻适堤当促治棒疗*死女亡扇率糖是阁指偶粗闻死援亡功率浅或领感中染六相负关荡死记亡爹率锹.*搭*包狸括H糕A立P患差者夸.*蕉*物*血演源押性巨感迟染做患纱者乱,猫而扰不陶是罩其仗他让研境究纷中怕的篇肺界炎公患炸者A悼l谢v胡a扰r医e季z惹-届L劣e勺r肌m奸a萝F痰e母t掏a旧l盲.I道n微t聋e仁n慢s衣i茂v迟e型C惊a找r违e齐M嚷e菠d1合9救9被6杠;购2沸2绪:卸3聪8茄7嘉-糠3笼9稼4纸.L惜u号n智a其C坑M题e久t选a夺l划.C者h奥e捞s纯t1昼9革9坡7踪蝶;主1骗1雾1演:税6腿7猾6研-卫6微8狂5粒.R婚e购l馋l巷o块J胜e箩t断a屡l泄.A寻m慰J泄R石e净s奸p行i战r贿C丹r需i换t币C蜜a饲r违e聋M述e纳d1耻9味9帜7根;潮1体5写6汗:封1旦9魄6愿-抛2谋0寻0每.K缎o旗l牌l肺e扔f垦M滤H封e杏t程a棒l苹.C饭h泳e丝式s柜t1涌9兰9灭8畅;笑1卷1兴3丽:新4嚼1耳2甚-张4先2置0房诚.I正b举r屿a雁h携i彼m治E镰H简a侵t墨a胃l搬.C加h赚e付s漠t2衬0央0胃0洁;同1骂1吹8暴:枣1估4酿6眯-洲1扫5仰5橡.H僻a揪r调b众a孙r渡t够h醒S恼e精t计a链l阿.A钱m抗J镜M倚e帅d2撞0凯0化3尸;偷1河1许5尊:蚕5嫩2除9吉-戴5粗3那5赤.V哨a赔l屯l房诚e服s沸J陪e叛t绵a笋l辉.C押h哀e声s猛t2来0毅0签3秒;昨1壤2伍3晓:围1味6菜1碧5锯-善1锻6歼2讽4腹.死银亡轧率V马a获l湿l斑e储s锡,蝴2轰0钳0蔑3敲*庆*辅*2糖4舟.舍7舌%9完1俯%3削7隐%3枪8穿%1周5证.沃6盘%3丸3中.将3梢%6薄0毛.述8缺%2饲8雹.各4民%6移1辰.辅9轨%2她4幸%3泡9纯%6源3证%3派1陈%1旬6忙.美2汁%延例迟吓治叫疗荐也纠是萌不焰适引当气治傲疗在锹获散得耍细政菌鹿学洗资莫料罚前退早疑期读进矿行货适校当菠治沃疗滥能夺够佳改泻善饱预橡后A始T泪B醒=抗强生握素;四B睬A会L生=支巾气街管围肺孝泡似灌喉洗A总d瓜a另p拍t景e姻d盯f毁r赠o山m周L支u况n融a跑C钢M摘e超t迎a骂l交.C政h硬e误s秋t1乐9窄9湿7铃;么1象1缺1牛:虏6斗7劫6忌-络6乞8贵5隔.%死仙亡庸率7悦0阵%9码1鸟%3夺8尚%7汗1掉%p殊<歌0外.省0兆1p组=初N由S适勾当屡治护疗不读适江当霸治绒疗B厨A拴L前B岭A日L后抗窄生折素贷耐叠药不惠适尸当伙治纤疗死霸亡面象临宏的玻困逆境H忠A塞P抗扯生愈素谣治吧疗勿策洒略A分T土S仗-劫I呆D步S陕A关排于H纹A碧P初泉始嚼治餐疗潮的涝建肃议债和唯原毒则总:初管始迅剂速池给荒予窝足勇量永广酱谱经小验吗性拾抗念生辜素雨治封疗巴,力毕图黄覆浮盖所心有梢可俗能班致醋病喘菌谊,侵包扣括文革朵兰易阴说性抢菌匆和罩阳粮性勺菌俘(饿包趟括M酬R惹S督A)记,行以侵提骑高摧首间次豪用绝药询的宜成献功化率典。如纵果仍患腰者物近谣期凡使哗用持过港抗幸生油素慕,菜换丈用商其饼他间类馒抗颂生翠素践。根驻据饲下约呼缘瑞吸秃道图病悦原歉学伤报茧告伍和/或散临段床恋反旱应臂降灵阶秒梯巡寿治伍疗兽。对乓患舰者虹病笛情般严君重布程踢度誓进峰行感有纷效缺的财评股估禾以狼确嫩定龟治丑疗农方望案姻。H似A晚P诊都疗凯策激略取吐得L队R毁T标脚本扬培询养(定库量岸或蜂者惯半锣定讲量)津&显洽微醋镜散检臂查4宿8魄-恒7你2小雀时仍临夹床浇改呜善降废阶乏梯虚治巡寿疗伯,如毙果面可艇能.治觉疗7缝-男8天浇和始再枝评增估寻盾找劣其铃它肝病呜原对体,并记发被症,其猾它昨诊畜断哗或越者尤感铲染杯部享位2碧&陕3天:培岛养框结欢果&临心床调反抱应橡评荐估:(体俊温,叫W沃B织C斑,胸器部X线脖片,氧洗合抄,搁脓遮痰,血抄液低动帐力蜜学演改新变彼以怜及咽器树官锦功移能粘)是无除横非酬临灾床健怀乎疑旦程惨度雷低弓或摩者L勒R葵T标滥本悦显懒微斗镜颗检尊查壳阴先性柏,夹应致开旋始肺经减验抱性饭抗妹感宰染里治瞎疗:拒A妨T丹S分朵组再和斧当亲地洲微抚生申物屡学孙资蔬料培吵养-考贱虑请停秒药调财整东抗睁感复染免方墙案,寻绩找多其舍它绵病感原辞体,并刊发佩症,其圣它胜诊凶断炭或敏者嚼感羞染棍部掀位培肚
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