ICU护理查房6月课件

ICU护理查房机械通气患者护理查房2015-6-10

重症监护室周静ICU护理查房12023/7/30

一般病史

病员胡xx,男，41岁，因“外伤致意识障碍20分钟”（患者因外伤-用钢钎撬重物，钢钎弹起击中颌面部，患者倒下，后脑着地，后出现无意识障碍）于2015年5月21日14:45由急诊科以“重型颅脑损伤”收入我科，病员来时呼之不应，不能回答问题，双瞳等大等圆约5.0mm,对光反射消失。左侧面部从口角延伸至颌下裂伤，边缘极不规则，活动性渗血，下颌骨骨面暴露，无恶心、呕吐、抽搐等现象。2023/7/28

一般病史

病员胡xx,男，4122023/7/30

入院检查

1.查体：

T:36.9℃，P：59次/分,R:15次/分，BP:144/89mmhg,SPO2:94%,GCS:4分。双肺叩诊清音，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，未扪及震颤，无抬举样心尖波动。颈阻(-)，颈静脉无露张，颈静回流征阴性。腹部平软，未见胃肠型、蠕动波，未扪及腹部包块，无肌紧张，肝脾未扪及。移动性浊音阴性。肠鸣音稍弱。肛门外生殖器未查。肢体刺痛无反应，四肢肌张力不高，肌力不能查出，双侧病理反射未引出。2.辅助检查：急诊颅脑CT:1、双侧颞叶脑挫伤可能：2、蛛网膜下腔出血：3、脑水肿，不除外脑疝形成可能；4、颅内散在积气；5、双侧额颞顶部薄层硬膜下血肿形成；其他辅助检查未见明显异常。2023/7/28

入院检查

1.查体：32023/7/30

诊断

1.重症颅脑损伤2.创伤性休克3.左侧面部软组织撕裂伤4.上消化道出血5.电解质紊乱6.重度贫血7.低蛋白血症2023/7/28

诊断

1.重症颅脑损伤4治疗1.予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，前期予以去甲肾上腺素升压，于5月23日暂停。2.脑水肿明显，监测颅内压20-21mmhg，甘露醇脱水降颅内压；3.泮托拉唑抑酸，氨甲环酸止血；小牛血清去蛋白、醒脑静营养神经及促醒治疗，头孢呋辛预防感染，（后期应感染原因，改用哌拉西林他唑巴坦-舒普深+万古霉素），输血、输蛋白对症治疗。治疗1.予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，前期予以去甲肾上腺素52023/7/30

病情情况

1、入院时间：2015-5-2114:45（1）气管插管，呼吸机辅助呼吸，白眉蛇毒血凝酶止血，破伤风抗毒注射；请神经外科会诊，局部清创缝合和加压包扎术；（2）于16:00行术前准备，送病员至手术室，行开颅血肿清除+去骨辦减压术；安置头部血浆引流管，持续颅内压监测，术中测得为19mmhg；于23:31分返回病房。危急值提示，血气分析PH7.22，乳酸（LAC）5.6mol/L，快速补液。2、2015-5-22血钾6.17mmol/L，血钙1.77mmol/L,凝血功能FIB0.64g/l。血红蛋白59g/l，白蛋白20.7g/l，予以输入新鲜冰冻血浆，悬浮红细胞，人血白蛋白等对症处理，并予以葡萄糖酸钙静滴、碳酸氢钠纠酸。3、2015-5-22至5月29日

多次复查颅脑CT：目前1、额顶叶、小脑区域脑挫伤并见较大、较多血肿，较前范围无明显增加，水肿更明显。2、、脑水肿较前更明显，脑疝形成不除外。3、额、枕部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血。2023/7/28

病情情况

1、入院时间：2015-5-26病情情况4、2015-5-23行有创动脉压监测。5、2015-5-29患者出现发热症状，监测体温波动在37.5-39oC,予以冰毯亚低温保护脑细胞治疗，目前考虑肺部感染可能性较大，改用哌拉西林他唑巴坦抗感染。6、2015-5-30病员持续高热38.4-39.5oC，用舒普深加万古霉素抗感染，并完善腰椎穿刺，送检脑脊。7、2015-6-2患者气管插管时间长，短时间内脱机困难，予以行气管切开术。病情情况4、2015-5-237讨论？？？根据患者情况，针对病员机械通气情况我们做一个讨论？病员从5月21日入院行气管插管----期间行脱机实验失败-----6月2日行气管切开，脱管成功，行超级雾化。（在此期间患者气管插管共计12天，气管切开后脱管成功）。现在，需要我们讨论一下患者为什么会带机这么久，又为何会脱机困难？讨论？？？根据患者情况，针对病员机械通气情况我们做一个讨论？8呼吸机参数情况至6月2日气管切开后，脱机成功。呼吸机参数情况至6月2日气管切开后，脱机成功。9血气分析结果：血气分析结果：10讨论问题：1、病员为什么脱机困难呢？2、脱机过程中又应该注意什么？讨论问题：1、病员为什么脱机困难呢？11答案大揭秘：脱机困难原因？1、病员意识情况差，脑水肿明显，瞳孔情况是双瞳等大等圆5C--3C---3B---3A的一个过程，呼吸机是病人的生命通道，不易脱管，防止影响呼吸情况，防止呼吸衰竭。2、病员在术后感染指标一直上升，感染加重明显，抗生素从头孢呋辛---哌拉西林他唑巴坦---舒普深+万古霉素，脱管不利于患者疾病的预后，也不利于病员感染的控制。3、病员水电解质紊乱及酸碱平衡失调，有创伤性休克，呼吸机能够维持其正常的呼吸状态，是病员气道开放的主要辅助工具。4、病员带机7天左右，因脑水肿情况，暂不考虑气管切开。答案大揭秘：脱机困难原因？12脱机的指征：（1）原发病已基本愈或病情稳定；（2）营养状况及肌力良好，断开呼吸痊机后，呼吸平稳，无辅助呼吸肌参与呼吸现象；（3）呼吸频率<30次/min，潮气量>300ml;（4）神志清楚、反应良好，有张口及咳嗽反射；（5）神智清醒，肺部感染控制或基本控制，无痰或少痰；（6）氧和良好，吸入氧浓度（Fio2）<0.6时，动脉血氧分压（Pao2）>60mmHg，能够维持动脉血二氧化碳分压（Paco2）在相对正常范围内。脱机的指征：13脱机过程中注意事项：1.呼吸机脱机的时间，适合在白天脱机，撤机时间宜选择在上午8时---10时，下午3时---6时，患者良好的睡眠后，此时患者精力较充沛，易耐受各种应激。2.当辅助呼吸频率至6—10/分时，患者呼吸平稳、通气及氧和指标均为正常时可撤离呼吸机3、撤机过程中患者出现烦躁，呼吸频率加快，血氧降低等不能耐受的表现，应停止或减慢撤机过程.4、脱机后，密切观察患者生命体征情况，观察血气分析情况。5、脱机患者，在前几小时内停用镇静药物。脱机过程中注意事项：14讨论？？？？根据患者的血气分析情况，患者是怎样的情况呢？讨论？？？？根据患者的血气分析情况，患者是怎样的情况呢？15血气：酸碱度（pH）

反映H+浓度的指标，以H+浓度的负对数表示。正常值：7.35~7.45。

pH<7.35酸中毒（失代偿）；pH>7.45碱中毒（失代偿）：血气：酸碱度（pH）16PaO2

动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压，是确定SaO2的重要因素。

正常值：80~100mmHg。随年龄增大而降低。

PaO2=(100－0.33×年龄)mmHg。PaO2

17PaCO2PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，代表物理溶解于血浆中的CO2量，反映肺泡通气效果。正常值：35~45mmHg。

PaCO2<35mmHg，原发性呼碱或继发性代偿性代酸；PaCO2>45mmhg，原发性呼酸或继发性代偿性代碱。PaCO218碳酸氢根(HCO3-)HCO3-是反映代谢方面情况的指标。

实际碳酸氢根（AB）：直接从血浆测得的HCO3值。正常值：22~27mmol/L。

标准碳酸氢根（SB）：在隔绝空气、38度、PaCO2为40mmHg、SaO2为100%时测得的HCO3-含量。不受呼吸因素的影响，基本反映体内HCO3-储量的多少，

正常值：22~27mmol/L碳酸氢根(HCO3-)HCO3-是反映代谢方面情况的指标。19剩余碱（BE）

在标准条件下，Hb充分氧合、38度、PaCO240mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时所需的酸或碱量。反映总的缓冲碱的变化，较SB更全面，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响。正常值：-3~+3mmol/L（全血）。

BE<-3mmol/L：代酸BE>+3mmol/L：代碱

剩余碱（BE）在标准条件下，Hb充分20不同酸碱失衡类型的血气改变酸碱失衡类型pHPaCO2HCO3-

BE

呼吸性酸中毒↓↑（稍↑）

=呼吸性酸中毒代偿

=↑↑

↑

呼吸性碱中毒↑↓（稍↓）

=呼吸性碱中毒代偿=↓↓

↓

代谢性酸中毒↓

=↓

↓代谢性酸中毒代偿=↓↓

↓代谢性碱中毒↑

=

↑

↑代谢性碱中毒代偿=↑↑↑

呼酸并代酸↓↑↓↓

呼碱并代碱↑↓↑↑

呼酸并代碱↑=↓↑↑↑

呼碱并代酸↑=↓↓↓↓不同酸碱失衡类型的血气改变酸碱失衡类型21血气分析结果：血气分析结果：22经过判断是?？？？呼吸性碱中毒经过判断是?？？？呼吸性碱中毒23呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是指由于肺通气过度使血浆H2CO3浓度或PaCO2原发性减少，而导致pH值升高。病理病因1.呼吸中枢受刺激①中枢神经系统的外伤或疾病，如颅脑损伤、脑膜炎的早期、脑桥肿瘤及其他脑病，均能有过度通气，可引起呼吸性碱中毒；②体温增高，如感染或特殊传染病，或外界气温高引起体温增高时，常伴有过度通气。2.呼吸机使用不当引起过度通气，以致发生呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是指由于肺通气过度使血浆H2CO3浓24如何使用呼吸机调节参数方式处理：1、减慢呼吸频率，减少呼吸次数，将患者的呼吸频率降至正常水平，对呼吸频率正常的患者，可酌情将呼吸频率降至正常低水平；2、延长吸气时间，可适当缩短呼气时间，使CO2近少量呼出体外，必要时可以应用反比呼吸，即吸气时间大于呼气时间。3、降低潮气量，缓解过度通气，可根据氧分压水平分次调整；PaPaCO2降低降低通气量，降低PIP，降低呼吸频率，加大死腔PaCO2降低降低通气量，降低PIP，降低呼吸频率，加大死腔CO2降低降低通气量，降低PIP，降低呼吸频率，加大死腔如何使用呼吸机调节参数方式处理：252023/7/30一、护理诊断1.出血与重型颅脑损伤有关2.有体液不足的危险与大量出血、休克、禁食有关3.营养失调：低于机体需要量

与禁食、胃肠减压和大量消耗有关4.皮肤完整性受损的危险与外伤、卧床、活动受限有关5.有感染的危险

与外伤、大量出血、呼吸机辅助呼吸及无菌操作不严有关6.意识障碍与脑损伤、颅内压增高有关7.清理呼吸道无效与意识障碍、感染增加有关8.体温过高与感染、术后有关9.水电解质紊乱及酸碱平衡失调

与大量出血、休克有关7.潜在并发症颅内压增高、脑疝、癫痫、感染8、有意外拔管的风险与管道固定不妥，病员约束不到位有关2023/7/28一、护理诊断1.出血262023/7/30二、护理措施—出血1.病人卧床休息，密切观察生命体征。2.给予心电监护，密切观察瞳孔意识变化。3.建立静脉输液通路，遵医嘱给予止血药物。4.密切和观察患者血浆引流管引出液颜色，准确记录，关注患者血常规抽血结果，关注血红蛋白，血小板，凝血功能情况。2023/7/28二、护理措施—出血1.病人卧床休息，密切观272023/7/30二、护理措施—体液不足的危险1.建立静脉液路补充水、电解质及胶体溶液2.病情观察基本生命体征；皮肤粘膜色泽变化；大、小便及引流的液量的色、质、量，并记录；3.准确记录２４小时出入量；4.输液过程中，加强巡视，若有意外及时处理。2023/7/28二、护理措施—体液不足的危险1.建立静脉液28二、护理措施—维持营养供给1.密切观察病人营养状况。2.禁食期间，根据医嘱给予肠外营养支持。3.病情稳定，胃肠功能恢复，可给予肠内营养，不足部分由胃肠外营养补充。2023/7/30二、护理措施—维持营养供给1.密切观察病人营养状况。2023292023/7/30二、护理措施—皮肤完整性受损1.避免局部组织长期受压定时翻身，一般每２小时翻身一次，忌拖、拉、推；保护骨隆突处和支持身体空隙处，使用气垫床，动作轻柔，防止出血加重。2.保护患者皮肤和床单的清洁干燥根据需要每日用温水清洁患者皮肤。及时更换床单及衣服，床单位应保持整洁。3.观察输液、引流部位皮肤有无红、肿、热、痛等变化，若有异常及时处理。2023/7/28二、护理措施—皮肤完整性受损1.避免局部组302023/7/30二、护理措施—有感染的危险

1.严格无菌操作2.遵医给予抗感染的药物。3.做好口腔、尿道及引流部位的护理，观察输液、引流部位皮肤的变化。4.密切观察病情，测量生命体征，如呼吸、脉搏、血压、体温的变化，如有异常及时告诉医生。5、加强气道管理，记录吸出痰液的量、颜色及性质，留取标本送检，根据患者药敏实验结果，选择合适抗生素治疗。2023/7/28二、护理措施—有感染的危险

1.严格无菌