项痹颈椎病临床路径

针灸科项痹（颈椎病）临床路径病名概念颈椎病多因长期低头工作，年老体弱，经气不利所致。以颈部经常疼痛麻木，连及头、肩、上肢，并可伴有眩晕等为主要表现的肢体痹病类疾病。诊断中医诊断：项痹西医诊断：颈椎病中医诊断依据主症：颈部经常疼痛麻木，连及头、肩、上肢。次症：头晕，耳鸣，提臂或下肢行走困难，二便失禁或尿潴留，甚至瘫痪。其它：长期低头工作，年老体弱。具备主症及部分次症，结合病史及影像检查结果即可确诊。一中医辨证施治（1）风寒湿痹型主症：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌、脉象：舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。治法：祛风化湿，散寒通络方药：羌活胜湿汤加减羌活10 独活10 藁本10 防风10甘草（炙）5 川芎各10 蔓荆子10 桂枝10麻黄5葛根15中成药针剂使用：红花针20m咖入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天，或参芎葡萄糖注射液200ml静滴，日1次，持续5到10天，口服：追风透骨丸6gbid。中风回春丸1.8gtido（2）气滞血瘀型主症：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定。兼症：肢体麻木。舌、脉象：舌质暗，脉弦。治法：活血行气，通络止痛方药：桃红四物汤加减枳壳12柴胡15牛膝10走马胎20中成药针剂使用：予苦碟子针40m咖入5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天，或予银杏达莫针20ml日1次，持续5到10天。口服：复方丹参片10#tido（3）痰湿阻络型主症：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆。舌、脉象：舌质暗红，舌苔厚腻，脉弦滑。治法：化痰利湿，通络止痛方药：一陈汤加味半夏白术天麻汤加减半夏10陈皮10枳实10茯苓20甘草5制南星10白芍10郁金12生姜10苏梗12橘红10白术10中成药针剂使用：葛根素粉针0.5加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天。（4）肝肾不足型主症：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤舌、脉象：舌质红，少津，脉弦治法：滋养肝肾，调和气血方药：：六味地黄丸（汤）加味熟地20淮山15茯苓20丹皮15泽泻15山萸肉15桑椹子15杞子10桑寄生10黄精15炙甘草5中成药针剂使用：偏寒者予红花针20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天，偏热者予葛根素粉针0.5加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天。口服：龟鹿补肾液10mltid。（5） 气血亏虚型主症：头晕目眩，面色咪苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌、脉象：舌质淡，少苔，脉细弱。治法：补气养血活血方药：八珍汤加减黄芪20桂枝15 白芍10熟地15川芎10灸甘草5川芎10灸甘草5党参20当归10用法：每日一剂，温服中成药针剂使用：予参麦针100ml加入5%GS100ml中静滴，日1次，持续5到10天，伴瘀血阻络的可予参芎葡萄糖注射液100ml静滴，日2次，持续5到10天。口服：归脾丸6gtid。二西医诊断依据（1） 临床表现特点：颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。（2） 发病特点：多发于40岁以上中年人，长期低头工作，或习惯于长时间看电视者，往往呈慢性发病。（3） 诱发因素：有慢性劳损或外伤史；或有颈椎先天性畸型、颈椎退行性病变。（4） 体格检查：颈部活动功能受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳牲，颈椎挤压试验阳性。（5） 理化检查：X线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有凿状突偏歪，侧片摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。CT或MR可显示椎体、椎间盘、脊髓以及神经根等情况，对定性、定位诊断有重要意义。有条件者可作脊髓造影，有助于本病诊断。（一）病理分型（1） 颈型：枕颈部痛，颈活动受限，颈肌僵硬，有相应压痛点。X线摄片示颈椎生理弧度在病变节段改变。（2） 神经根型：颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退，颈活动受限，臂丛牵拉试验、颈推挤压试验均阳性。（3） 脊髓型：早期下肢发紧，行步不稳，如履沙滩，晚期一侧下肢或四肢瘫痪，二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高，腱反射亢进，椎体束征阳性。X线摄片提示椎间隙狭窄，椎体后缘增生较严重并突入椎管。CT、MRI检查提示椎管变窄，椎体后缘增生物或椎间盘膨出压迫脊髓。（4） 椎动脉型：头痛，眩晕，耳鸣，耳聋，视物不清，有体位性猝倒，颈椎侧弯后伸时症状加重。X线摄片提示横突间距变小，钩椎关节增生。CT检查可显示左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄。椎动脉造影见椎动脉迂曲、变细或完全梗阻。（5） 交感神经型：眼睑无力，视力模糊，瞳孔扩大，眼窝胀痛，流泪，头痛，偏头痛，头晕，枕颈痛,心动过速或过缓,心前区痛，血压增高，四肢凉或手指发红发热，一侧肢体多汗或少汗等。X线摄片见钩椎增生，椎间孔变狭窄，颈椎生理弧度改变或有不同程度错位，椎动脉造影有受压现象。（6） 混合型：兼有以上各型两种以上证型之症状。(二)鉴别诊断1颈型颈椎病须与下列疾病鉴别⑴颈部扭伤：俗称落枕，系颈部肌肉扭伤所致。压痛点在损伤肌肉，急性期疼痛剧烈，压之难以忍受。压痛肌肉呈条索状，牵引反应可使疼痛加居U,封闭治疗可使疼痛消失或缓解。而颈型颈椎病压痛点见于棘突部，故不难鉴别。(2)肩周炎：发病年龄与颈推病相似，但肩周炎有肩关节疼痛和活动障碍，而颈椎病疼痛以棘突为中心，一般无肩关节活动障碍，且X线表现为生理前弧消失，故可鉴别。2神经根型颈椎病须与下列疾病鉴别尺神经炎：尺神经由颈78和胸］脊神经根组成。易与颈8脊神经受累的症状相混淆。两者均可造成小指麻木和手内在肌萎缩。但尺神经炎患者多有肘部神经沟压痛，且可触及条索状变性的尺神经。而且两者感觉障碍分布不尽相同。林神经根支配范围较大，常有前臂尺侧麻木，而尺神经炎无前臂麻木颈背部筋膜炎：可引起颈背痛或上肢麻木感，但无放射症状及感觉障碍，也无腱反射异常。如在痛点局部封闭或口服抗风湿药物，症状即见好转。颈椎病局封无效。3脊髓型颈椎病须与下列疾病鉴别⑴脊髓肿瘤：可同时出现感觉障碍和运动障碍，病情呈进行性加重，对非手术治疗无效，应用磁共振成像可鉴别两者。脊髓造影显倒杯状阴影，脑脊液检查可见蛋白含量升高。（2）脊髓空洞症：多见于青壮年，病程缓慢，早期影响上肢，呈节段性分布。其感觉障碍以温、痛觉丧失为主，而触觉及深感觉则基本正常，此现象称感觉分离。颈椎病无此征。由于温、痛觉丧失，可发现皮肤增厚、溃疡及关节可因神经保护机制的丧失而损害，即夏科关节。通过CT及MRW发现两者的差异。4椎动脉型颈椎病须与下列疾病鉴别（1） 眼源性眩晕：可有明显屈光不正，眼睛闭上后可缓解。（2） 颅内肿瘤：第四脑室或颅后凹肿瘤可直接压迫前庭神经及其中枢，患者转头时也可突发眩晕。但颅内肿瘤还合并头痛、呕吐等颅内压增高征，血压可升高。头颅CT扫描可鉴别。三治疗常规1一般治疗（1） 避免颈部受寒。（2） 改善和调整不当的睡眠姿势，纠正与改变工作中的不良体位，避免颈部劳累。颈椎间盘突出明显者，宜戴颈托或围领。

（4）（4）恢复期宜加强颈肌功能缎炼。2推拿：常用的手法有舒筋法、提拿法、揉捏法、点穴拨筋法、端提运摇法、旋转法、拍打叩击法。手法动作宜轻柔和缓，力度适中，不宜粗暴、猛烈地旋转头部，以免发生环枢椎骨折、脱位或椎动脉在环椎上面被枕骨压伤等；更不宜作颈侧方用力的推扳手法，以免引起脊髓损伤、四肢瘫痪，这对有动脉硬化的老年患者尤应注意针灸3治法：行气活血、疏通经络。取穴：以颈局部穴位为主，配合辨证、循经取穴。主穴：风池（天柱）、新设、百劳、大椎辨证配穴：风寒湿证加风门；气滞血瘀证加膈俞、胆俞或血海，或梅花针叩刺大椎、风门再拔火罐；痰湿阻络证加丰隆或阴陵泉；肝肾不足证加肝俞、肾俞、大杼、太溪；气血不足证加足三里。肩臂痹痛加肩中俞、曲池、外关；眩晕加百会（艾灸）；下肢行步不稳加曲泉、足三里;二便障碍加次髎、三阴交。手法：每次取4至6穴。实证用泻法，虚证用补法，不实不虚用平补平泻法。主穴用垂直进针，深度0.5〜0.8寸,风池穴朝鼻尖方向；配穴中除肩中俞斜刺0.3〜0.6寸外,余穴均可直刺。采用提插手法，使局部产生酸、麻、重、胀感，强度以患者能耐受为度，留针30min,可加电（选用连续波，频率为5Hz）。6次为一疗程，疗程间休息一天，再续下一疗程4辅助疗法可配合神灯或频谱仪照射、牵引、按摩、中药离子导入神灯或频谱仪照射：适用于各型颈推病，主要照射颈椎压痛部位。牵引：适用于各型颈椎病。坐式牵引重量约为6.5〜7.5kg，每次20分钟，每天1次，10次为一疗程。电脑多功能低频电治疗，采用3号处方或10号处方。微波速效治疗：功率50〜70W，时间每次30分，日一次，10次为一疗程。中药薰药治疗中药外敷5出院标准颈椎病症状消失或减轻，可以恢复生活或工作能力。6调护与随访出院后应休息1〜2周，工作中避免颈部过度劳累，同时还应注意颈部的保暖和积极锻炼颈项肌。随访半年，病情未痊愈者，可继续门诊针灸、中药及康复治疗。7疗效标准治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。未愈：症状无改善。项痹临床治疗路径姓名性别年龄住院号执行人时期入院第1天时间年月日入院途径口急诊口门诊口转科□转院目标初步诊断 评估病情 选择治疗方案

辅助检查必查：□三大常规□生化^EIKG□颈椎正侧位可查：口颈椎双斜位□颈椎CT□颈椎MRI评估疾病轻重度：口轻度口中度□重度鉴别诊断排除：口颈部扭伤口肩周炎 口尺神经炎 口颈背部筋膜炎口脊髓肿瘤□脊髓空洞症口眼源性眩晕口颅内肿瘤诊断西医分型：口颈型口神经根型口脊髓型口椎动脉型口交感神经型□混合型中医诊断：口项痹中医分型：口风寒湿痹型口气滞血瘀型口痰湿阻络型□肝肾不足型饮食口普食口低盐口低脂口低糖□其他：护理口体位口病室环境□病情观察□安全措施监测□T □? □R □BP一般治疗口血压管理口血糖管理口血脂管理□其他：理疗口低周波口颈椎牵（含气囊牵引）口微波□TDP中药外口中药熏药口中药外敷

治针灸治疗口体针1、大椎、颈夹脊两对、肩中俞双、中渚双2、风池双、天柱双、新设双、百劳双、外关双口平衡针□温针口梅花针□耳针或压丸口艾灸口火罐口穴位注射口其他：手法治疗口颈椎病推拿治疗中药风寒湿痹型：口红花针口参芎葡萄糖注射液口服：口追风透骨丸□中风回春丸气滞血瘀型：口银杏达莫针巾碟子注射液口服：口复方丹参片痰湿阻络型：口葛根素粉针肝肾不足型：口红花针□葛根素粉针口服：口龟鹿补肾液气血亏虚型：口参麦针□参芎葡萄糖注射液口服：口归脾丸汤剂：口风寒湿痹型：羌活胜湿汤加减口气滞血瘀型：桃红四物汤加减口痰湿阻络型：口二陈汤加味口半夏白术天麻汤加减

口肝肾不足型：六味地黄丸（汤）加味口气血亏虚型：八珍汤加减西药必要时：1、消炎镇痛药：口双氯芬酸钠口吲噪美辛□尼美舒利□扶他林；2、营养神经类口甲钻胺口VITB12型3、改善颅内供血类口盐酸氟桂利嗪胶囊会诊必要时：口骨科□神经科口内科□其他：变异原因：处理；健康教育口病人口家属□疾病进展教育□诊断检查教育□治疗教育监察护士长： 医疗组长：项痹临床治疗路径姓名性别年龄住院号执行人时期入院第2天时间年月日目标记录最初诊断实验结果、开始进步治疗辅助检必查口风湿六项口尿常规□大便常规□胸片可查口颈椎CT口肌

查电图鉴别诊断排除：口颈部扭伤口肩周炎 口尺神经炎 口颈背部筋膜炎口脊髓肿瘤□脊髓空洞症口眼源性眩晕口颅内肿瘤诊断西医分型：口颈型口神经根型口脊髓型口椎动脉型口交感神经型□混合型中医诊断：口项痹中医分型：口风寒湿痹型口气滞血瘀型口痰湿阻络型□肝肾不足型饮食口普食口低盐口低脂口低糖□其他：护理口体位口病室环境□病情观察□安全措施监测□T □? □R □BP一般治疗口血压管理口血糖管理口血脂管理□其他：理疗口低周波口颈椎牵（含气囊牵引）口微波□TDP中药外治口中药熏药口中药外敷针灸治口体针1、大椎、颈夹脊两对、肩中俞双、中渚双

中药2、风池双、天柱双、新设双、百劳双、外关双口平衡针□温针□梅花针□耳针或压丸口艾灸口火罐口穴位注射口其他:口颈椎病推拿治疗风寒湿痹型：口红花针口参芎葡萄糖注射液口服：口追风透骨丸□中风回春丸气滞血瘀型：口银杏达莫针□苦碟子注射液口服：□复方丹参片痰湿阻络型：口葛根素粉针肝肾不足型：口红花针□葛根素粉针口服:口龟鹿补肾液中药2、风池双、天柱双、新设双、百劳双、外关双口平衡针□温针□梅花针□耳针或压丸口艾灸口火罐口穴位注射口其他:口颈椎病推拿治疗风寒湿痹型：口红花针口参芎葡萄糖注射液口服：口追风透骨丸□中风回春丸气滞血瘀型：口银杏达莫针□苦碟子注射液口服：□复方丹参片痰湿阻络型：口葛根素粉针肝肾不足型：口红花针□葛根素粉针口服:口龟鹿补肾液气血亏虚型：口参麦针□参芎葡萄糖注射液口服：口归脾丸汤剂：口风寒湿痹型：羌活胜湿汤加减口气滞血瘀型：桃红四物汤加减口痰湿阻络型：口二陈汤加味口半夏白术天麻汤加减口肝肾不足型：六味地黄丸（汤）加味口气血亏虚型：八珍汤加减

西药必要时：1、消炎镇痛药：口双氯芬酸钠口吲噪美辛□尼美舒利□扶他林；2、营养神经类口甲钻胺口VITB12型3、改善颅内供血类口盐酸氟桂利嗪胶囊会诊必要时：口骨科□神经科口内科□其他：变异原因：处理；健康教育口病人口家属□疾病进展教育□诊断检查教育□治疗教育监察护士长： 医疗组长：项痹临床治疗路径姓名性别年龄住院号执行人时期入院第3天时间年月日目标记录特殊检查结果、继续进一步治疗评估病情转归：口改善不明显□好转口加重饮食口普食口低盐口低脂口低糖□其他：

护理口体位口病室环境□病情观察□安全措施监测□T □? □R □BP一般治疗口血压管理口血糖管理口血脂管理□其他：理疗口低周波口颈椎牵（含气囊牵引）口微波□TDP中药外治口中药熏药口中药外敷针灸治疗口体针1、大椎、颈夹脊两对、肩中俞双、中渚双2、风池双、天柱双、新设双、百劳双、外关双口平衡针□温针口梅花针□耳针或压丸口艾灸口火罐口穴位注射□其他：手法治疗口颈椎病推拿治疗中药风寒湿痹型：口红花针口参芎葡萄糖注射液口服：口追风透骨丸口中风回春丸气滞血瘀型：口银杏达莫针巾碟子注射液口服：口复方丹参片痰湿阻络型：口葛根素粉针肝肾不足型：口红花针□葛根素粉针口服：口龟鹿补肾液

气血亏虚型：口参麦针□参芎葡萄糖注射液口服：口归脾丸汤剂：口风寒湿痹型：羌活胜湿汤加减口气滞血瘀型：桃红四物汤加减口痰湿阻络型：口二陈汤加味口半夏白术天麻汤加减口肝肾不足型：六味地黄丸（汤）加味口气血亏虚型：八珍汤加减西药必要时：1、消炎镇痛药：口双氯芬酸钠口吲噪美辛□尼美舒利□扶他林；2、营养神经类口甲钻胺口VITB12型3、改善颅内供血类口盐酸氟桂利嗪胶囊会诊必要时：口骨科□神经科口内科□其他：变异原因：处理；健康教育口继续颈椎疾病、脑血管病健康教育□指导项背肌功能锻炼监察护士长： 医疗组长：项痹临床治疗路径

姓名性别年龄住院号执行人时期入院第4—6天时间年月日目标继续进步治疗评估病情转归：口改善不明显□好转口加重饮食口普食口低盐口低脂口低糖□其他：护理口体位口病室环境□病情观察□安全措施监测□T □? □R □BP一般治疗口血压管理口血糖管理口血脂管理□其他：理疗口低周波口颈椎牵（含气囊牵引）口微波□TDP中药外治口中药熏药口中药外敷针灸治疗口体针1、大椎、颈夹脊两对、肩中俞双、中渚双2、风池双、天柱双、新设双、百劳双、外关双口平衡针□温针口梅花针□耳针或压丸口艾灸口火罐口穴位注射□其他：手法治疗口颈椎病推拿治疗

中药风寒湿痹型：口红花针口参芎葡萄糖注射液口服：口追风透骨丸口中风回春丸气滞血瘀型：口银杏达莫针n碟子注射液口服：口复方丹参片痰湿阻络型：口葛根素粉针肝肾不足型：口红花针□葛根素粉针口服：口龟鹿补肾液气血亏虚型：口参麦针□参芎葡萄糖注射液口服：口归脾丸汤剂：口风寒湿痹型：羌活胜湿汤加减口气滞血瘀型：桃红四物汤加减口痰湿阻络型：口二陈汤加味口半夏白术天麻汤加减口肝肾不足型：六味地黄丸（汤）加味口气血亏虚型：八珍汤加减西药必要时：1、消炎镇痛药：口双氯芬酸钠口吲噪美辛□尼美舒利□扶他林；2、营养神经类口甲钻胺口VITB12型3、改善颅内供血类口盐酸氟桂利嗪胶囊会诊必要时：口骨科□神经科口内科□其他：变异原因：

处理；健康教育口继续颈椎疾病、脑血管病健康教育□指导项背肌功能锻炼监察护士长： 医疗组长：项痹临床治疗路径姓名性别年龄住院号执行人时期入院第7—14天时间年月日目标继续治疗评估病情转归：口改善不明显□好转口加重饮食口普食口低盐口低脂口低糖□其他：护理口体位口病室环境□病情观察□安全措施监测□T □? □R □BP一般治疗口血压管理口血糖管理口血脂管理□其他：理疗口低周波口颈椎牵（含气囊牵引）口微波□TDP中药外治口中药熏药口中药外敷

针灸治疗口体针1、大椎、颈夹脊两对、肩中俞双、中渚双2、风池双、天柱双、新设双、百劳双、外关双口平衡针□温针口梅花针□耳针或压丸口艾灸口火罐口穴位注射□其他：手法治疗口颈椎病推拿治疗中药风寒湿痹型：口红花针口参芎葡萄糖注射液口服：口追风透骨丸口中风回春丸气滞血瘀型：口银杏达莫针巾碟子注射液口服：口复方丹参片痰湿阻络型：口葛根素粉针肝肾不足型：口红花针□葛根素粉针口服：口龟鹿补肾液气血亏虚型：口参麦针□参芎葡萄糖注射液口服：口归脾丸汤剂：口风寒湿痹型：羌活胜湿汤加减口气滞血瘀型：桃红四物汤加减口痰湿阻络型：口二陈汤加味口半夏白术天麻汤加减口肝肾不足型：六味地黄丸（汤）加味

口气血亏虚