ACS急诊指南和实践教学课件

急性冠脉综合征

（AcuteCoronarySyndromes,

ACS）

ST段抬高不稳定非ST段抬高心肌梗死心绞痛心肌梗死

STEMIUAPNSTEMI急性冠脉综合征的定义由于冠状动脉急性病变造成的急性缺血事件或者反复缺血发作的状态ACS包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛ACS发生机理

急性冠脉综合征绝大多数是在冠状动脉粥样硬化基础上出现斑块破裂、出血，引起冠脉内血栓形成及/或冠脉痉挛，导致病变之冠状动脉不同程度的堵塞或使原有堵塞明显加重，引起心肌缺血、心肌损伤、坏死，以致于发展为急性心肌梗死或不稳定心绞痛。其它原因导致的心肌缺血如栓塞、血管夹层、血管损伤等相对少见。血栓形成脂池ACS的病理基础---不稳定斑块有裂缝的薄纤维帽

斑块的易损性和稳定性LibbyetalCirc2019ACS发生机理动脉硬化斑块不稳定斑块稳定斑块内皮损伤斑块破裂炎症？血小板聚集血栓形成红色血栓冠脉完全或次全堵塞ST↑AMI白色血栓+冠脉痉挛冠脉不完全或间歇堵塞NST↑AMIUAP无症状稳定劳力性心绞痛ACS急性冠脉综合征

总体方案确认ACSST段抬高

ST段不抬高尽快再灌注治疗溶栓30分钟内开始PCI90分钟内开始再灌注时间窗12小时风险评估高危、中危早期介入低危保守治疗收入CCU，监护治疗并进一步评估急诊室反复评估ACS---急诊/急救的主要任务早期识别、快速派遣院前评估、准确运送现场、转运途中、急诊室生命支持急诊室尽快和准确的判断（诊断和鉴别诊断）正确选择、尽早实施再灌注治疗危险分层早期药物治疗（阿斯匹林、氯吡格雷、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、低分子肝素、他汀等）STEAMI是时间窗急症！-时间就是心肌！急性冠脉综合征

急诊医疗服务体系的作用家庭、单位、急诊科社区CCU病房无线通讯专家组指导的城乡急救指挥调度中心ACS危险分层◆STEAMI----------高危！◆NSTEAMI--------高危！高危？◆UAP------------中危？

低危？留急诊室反复评估的病人---

低危ACS和不明诊断者每15-30分钟复查心电图不能除外STEAMI者每10分钟复查一次每6小时复查心肌标记物（第1-2次之间隔适当缩短）

CK-MB；TNT/TNI；BNP

发病时间3小时以内可检测肌红蛋白或FABP怀疑或不能除外主动脉夹层者尽快CT或MRI扫描怀疑或不能除外肺栓塞者尽快检测D-Dimer，尽快强化CT扫描（CTPA）随时记录胸痛等症状，至少15分钟（5-15）询问一次在不耽搁ACS救治前提下，X线胸片是常规检查项目床旁超声心动图是非常有用的急诊检查项目其它常规检测项目：血尿常规，生化，凝血功能，CRP等ST段抬高心肌梗死的诊断

STEAMISTEAMI是时间窗急症，应力争尽早实施再灌注治疗，因此及时正确的诊断非常重要。缺血性胸痛症状、典型的心电图表现、心肌标记物升高是STEAMI诊断的条件，三者有两条存在就可以确诊STEAMI；心电图常需要对照或动态分析；新出现的相邻两个以上导联ST段抬高≥1mm或新出现的LBBB加上缺血性胸痛（包括等同症状）即可确认STEAMI的诊断，立即开始准备再灌注治疗。ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分教育病人如何早期识别和应对STEMI

有STEMI症状（胸部不适，放射或不放射至上臂、后背、颈部、下颌或上腹；气短；无力；大汗；恶心；头晕）的病人，必须用救护车而不是由亲戚朋友运送到医院。（证据级别：Ｂ）

ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分教育病人如何早期识别和应对STEMI

医务人员应该告诉病人，如果备有硝酸甘油，则在胸部不适或疼痛时，要舌下含服１剂硝酸甘油，如果５分钟后胸部不适或疼痛的症状不改善甚至加重，则建议病人或病人的家属／朋友立即拨打急救电话要求急救。（证据级别：Ｃ）ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分所有院前急救医疗服务（EMS）人员对怀疑为ACS的胸痛患者都应行12导ECG检查，建议最好使用带有计算机自动诊断功能的心电图机。如果12导ECG显示急性心肌损伤或缺血，高级生命支持（ACLS）人员就应将ECG传送给预定的医疗控制机构和收治医院。ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分所有胸部不适（或类似心绞痛）或有疑似ACS的其他症状的患者，在到达急诊科后应尽快行12导ECG检查，并送给有经验的急诊医生诊断评估，时间应争取在10分钟内完成。如果初始ECG不能明确诊断，但患者的症状仍持续存在，而且高度怀疑为ACS时，应每间隔15~30分钟做一次心电图，以便发现潜在的进展中的ST段抬高或下移。ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分如果初始心电图不能明确诊断，应该加做V7-V9导联，以便排除左回旋支阻塞所致的心肌梗死。如果初始心电图是非诊断性的，可以采用连续12导心电图监测代替间断12导心电图检查。ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分院前胸痛评估和治疗Ⅰ类：

院前急救人员必须给怀疑患STEMI的胸痛病人使用162～325mg阿司匹林(咀嚼)，除非病人有禁忌证或已服过阿司匹林。虽然一些临床试验使用肠衣阿司匹林作为最初治疗用药，但非肠衣剂型可以发生更为快速的口腔吸收。(证据级别：C)

ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分院前胸痛评估和治疗Ⅱａ类

１．所有急救中心的话务员都要告诉有STEMI症状但无阿司匹林过敏史的病人，在等待院前急救人员到达时，咀嚼服用162～325mg阿司匹林。（证据级别：Ｃ）

２．所有高级心脏生命支持（ACLS）人员都要对怀疑STEMI的胸痛病人常规进行12导ECG检查和评估。（证据级别：Ｂ）

３．如果ECG显示STEMI的证据，则ACLS人员都要进行再灌注“检查目录”评价，并将ECG和“检查目录”的结果传送到医疗机构和／或接收医院。（证据级别：Ｃ）ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分院前纤溶治疗

Ⅱａ类

在急救车配备医师的情况下以及急救系统组织严密并配有24小时急救人员的情况下，可建立一套院前纤溶治疗方案。（证据级别：Ｂ）

纤溶治疗的随机对照临床试验证实，在发生缺血性胸部不适后，越早开始纤溶治疗益处越大。如果在院前评估时就开始纤溶治疗，则可以使更多病人生存。ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分院前目的地计划Ⅰ类：

１．有心源性休克且年龄低于75岁的STEMI病人，必须立即转运到能进行心脏插管和迅速血运重建-经皮冠脉介入（PCI）或冠脉搭桥术（CABG）的医院（如果能在休克发生后18小时内进行该手术的话）。（证据级别：Ａ）

２．有纤溶治疗禁忌证的STEMI病人必须立即或迅速（即在首诊医院，从接诊到转出的时间少于30分钟）转运到能进行迅速血运重建（PCI或CABG）的医院。（证据级别：Ｂ）Circulation.2019;110:e82-e292,ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分院前目的地计划Ⅱａ类

有心源性休克且年龄≥75岁的STEMI病人，可以考虑立即或迅速转运到能进行迅速血运重建（PCI或CABG）的医院（如果能在休克发生后18小时内进行该手术的话）。（证据级别：Ｂ）

ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分院前目的地计划Ⅱａ类死亡危险特别高的STEMI病人（包括有严重充血性心力衰竭的病人），可以考虑立即或迅速（即在首诊医院，从接诊到转出的时间少于30分钟）转运到能进行心脏插管和迅速血运重建（PCI或CABG）的医院。（证据级别：Ｂ）ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分对病人的最初评估

Ⅰ类由值班急诊科医师根据事先确定的适合医院特点的书面方案来选择最初的STEMI治疗，由心脏科医师（既有冠心病病房治疗医师又有介入治疗医师）、急诊科医师、初级保健医师、护士和其他相应工作人员进行协作救治。对于急诊科医师不清楚最初诊断和治疗计划的病例或事先制定的治疗方案没有直接包括的病例，建议立即请心脏科医师会诊。（证据级别：Ｃ）ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分无论采用什么方法治疗，所有以胸部不适或其他提示STEMI或不稳定型心绞痛而就诊的病人都要被列为优先分拣就诊的病例，并要根据事先制定的符合医院特点的胸痛处置方案进行评估和治疗。对于STEMI病人，从病人就诊到动脉穿刺给药时间必须在30分钟内，从病人就诊到气囊扩张治疗时间必须在90分钟内。ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分病史

在急诊室采集的STEMI病人目标病史是：①确定病人是否有心肌缺血的发作史如稳定型或不稳定型心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI。②有关病人主诉的评估应着重于胸部不适、相关症状、与性别和年龄相关的病情差异、高血压、糖尿病等；③主动脉夹层破裂可能性、④出血的危险⑤临床脑血管病（一过性黑矇、面部／四肢无力或笨拙、面部／四肢麻木或感觉消失、共济失调或眩晕）。

（证据级别：Ｃ）ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分体检

Ⅰ类

１．应该进行体检，以帮助诊断和评估是否存在STEMI并发症及其范围和部位。（证据级别：Ｃ）

２．纤溶治疗之前应对STEMI病人进行简单和有重点的部分神经系统检查，查找既往卒中或认知功能缺陷的证据。（证据级别：Ｃ）ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分心电图Ⅰ类

１．对于所有出现胸部不适（或相当于心绞痛）或提示STEMI的其他症状的病人，必须在到达急诊室后10分钟内行12导ECG检查，并给有经验的急诊科医师判读。（证据级别：Ｃ）

２．如果最初ECG不诊断STEMI，但病人仍然有症状，并且临床高度怀疑STEMI，则要每隔5～10分钟连续进行ECG检查或连续12导ST段监测，以检出可能发生的ST段抬高。（证据级别：Ｃ）

３．在下壁STEMI的病人中，应该采用右侧ECG导联来筛查提示右室心肌梗死的ST段抬高。（证据级别：Ｂ）ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分实验室检查Ⅰ类

1．实验室检查(床旁快速检测)应该作为STEMI病人处理的一部分进行，但不能延误再灌注治疗的实施。（证据级别：Ｃ）

2．心肌特异性肌钙蛋白应被用作评估并存骨骼肌损伤的STEMI病人的最佳生物学标志物。（证据级别：Ｃ）

3．对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果。（证据级别：Ｃ）

ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分实验室检查Ⅱａ类

在纤溶治疗后最初24小时内未进行血管造影检查的病人中，生物学标志物连续测定有助于提供纤溶治疗后梗死动脉再通的无创性支持证据。（证据级别：Ｂ）Ⅲ类

不能根据连续生物学标志物来诊断STEMI后最初18小时内的再梗死。（证据级别：Ｃ）

※对于ST段抬高的病人，STEMI的诊断已经很肯定，不能因等待心肌生物学标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始。ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分影像检查Ⅰ类

１．应该对STEMI病人进行便携式胸部Ｘ线检查，但该检查不能延误再灌注治疗的实施（除非怀疑可能有禁忌证，如主动脉夹层破裂）。（证据级别：Ｃ）

２．不能明确排除主动脉夹层破裂的病人，应采用成像检查如高质量便携式胸部Ｘ线、经胸和／或经食管超声心动图和造影剂增强胸部CT或磁共振检查来鉴别STEMI与主动脉夹层破裂。（证据级别：Ｂ）ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分影像检查Ⅱａ类

在胸痛病人到达急诊室时，可以采用便携式超声心动图检查来证明STEMI诊断并进行危险分层，尤其是在左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁STEMI伴胸前导联ST段压低而影响STEMI诊断时。（证据级别：Ｂ）ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分氧疗Ⅰ类

对于动脉血氧饱和度低下（SaO2＜90％）的病人，必须给予吸氧治疗。（证据级别：Ｂ）

Ⅱａ类

对于所有无并发症的STEMI病人，在最初６小时内都可以给予吸氧治疗。（证据级别：Ｃ）ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分硝酸甘油Ⅰ类

１．当前有缺血性不适症状的病人应该每5分钟1次舌下含服硝酸甘油（0.4mg）治疗，总量可达3次，此后应评估病人是否需要静脉滴注硝酸甘油。（证据级别：Ｃ）

２．可以采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充血。（证据级别：Ｃ）ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分硝酸甘油Ⅲ类

１．收缩压低于90mmHg或较基线下降≥30mmHg、严重心动过缓（＜50次／分）、心动过速（＞100次／分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯。（证据级别：Ｃ）

２．在过去24小时内因治疗勃起功能障碍而使用过磷酸二酯酶抑制剂（48小时内曾用过他达拉非）的病人不能使用硝酸酯。（证据级别：Ｂ）ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分镇痛剂

Ⅰ类

硫酸吗啡（静脉注射2～4mg，每5～15分钟递增2～8mg）是治疗STEMI相关疼痛的首选药物。（证据级别：Ｃ）2019：Ⅰ类建议:硫酸吗啡2~4mg静注,5~15min后可重复给药,剂量可增至2~8mg;由于非类固醇类抗炎药(NSAID)增加死亡、再梗、高血压、心衰及心肌破裂危险,故在发生急性STEMI时应停用NSAID,阿司匹林除外。(证据水平C)ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分阿斯匹林Ⅰ类

１．在出现STEMI之前没有服用过阿斯匹林的病人必须咀嚼服用阿斯匹林。首次剂量应为162mg（证据级别：Ａ）至325mg（证据级别：Ｃ）。

虽然一些临床试验在最初给药时使用的是肠衣阿司匹林，但非肠衣阿司匹林剂型可以在口腔中更快吸收。ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

噻吩吡啶类药物

Ⅰ类建议：无论是否接受溶栓再灌注治疗,STEMI患者均需在阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗(口服75mg/d)(证据水平A),氯吡格雷至少应用14天(证据水平B)。拟行CABG者应于术前至少5天(最好7天)停用氯吡格雷,除非紧急血运重建的益处超过出血的风险(证据水平B)。

Ⅱa类建议:

75岁以下的溶栓治疗患者或未接受再灌注者,应口服氯吡格雷负荷剂量300mg。STEMI患者应长期(如1年)接受氯吡格雷(75mg/d)治疗。(证据水平C)ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

抗凝治疗溶栓治疗者应至少接受48小时抗凝治疗(证据水平C),最好于住院期间一直使用,最长8天48小时以后的抗凝,由于长期应用普通肝素(UFH)可引起血小板减少,故推荐使用UFH以外的药物(Ⅰ类,证据水平A)。ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

抗凝治疗已接受抗凝、拟行PCI的患者,可推荐三种方案。①术前使用UFH者,可予以UFH再次静脉团注,但同时应考虑血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的协同抗凝效应;也可应用比伐卢定(证据水平C)。②术前使用依诺肝素者,如距最后一次皮下注射的时间<8小时,无需额外给药;如介于8~12小时,则应静脉给予依诺肝素0.3mg/kg(证据水平B)。③术前使用戊糖者,在使用其他具有抗Ⅱa活性的抗凝剂时应考虑是否已使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(证据水平C)。

ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

抗凝治疗Ⅱa类建议:未行再灌注治疗的STEMI患者应接受抗凝治疗(非UFH方案),疗程不超过8天(证据水平B)。比较简便的抗凝策略包括低分子量肝素(证据水平C)和戊糖(证据水平B),具体剂量方案同溶栓治疗ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分β受体阻滞剂Ⅰ类

对于没有禁忌证的病人，无论是否同时行纤溶治疗或直接PCI，都要立即给予口服β受体阻滞剂治疗。（证据级别：Ａ）

Ⅱａ类

对于没有禁忌证的STEMI病人，尤其是有心动过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉注射β受体阻滞剂治疗。（证据级别：Ｂ）ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分β受体阻滞剂

立即给予β受体阻滞剂治疗，在没有同时接受纤溶治疗的病人中似乎可以缩小梗死范围和相关并发症的发生率，在接受纤溶治疗的病人中可以降低再次梗死率，还可以降低危及生命的室性快速型心律失常的发生率。ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

β受体阻滞剂

Ⅰ类建议：无心衰、低心输出量、心源性休克危险*增加和其他β受体阻滞剂相对禁忌证(PR间期>0.24s、Ⅱ/Ⅲ度传导阻滞、哮喘发作或反应性气道疾病)的患者,应在24小时内开始口服β受体阻滞剂治疗(证据水平B);STEMI发生24小时内有早期禁忌证的患者应重新评价β受体阻滞剂是否可作为二级预防(证据水平C);中至重度左室衰竭患者应使用β受体阻滞剂作为二级预防,并逐渐加量(证据水平B)。

Ⅱa类建议：不合并上述禁忌证的高血压患者可考虑静注β受体阻滞剂(证据水平B)。

*心源性休克危险因子包括:年龄>70岁、收缩压<120mmHg、窦性心动过速>110次/分钟或心率<60次/分钟以及距STEMI症状发作的时间较长。ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分再灌注

Ⅰ类

所有STEMI病人都要迅速评估是否可以进行再灌注治疗，并且在接诊后迅速实施治疗方案。

（证据级别：Ａ）ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）Ⅰ类建议：STEMI患者就诊于可行经皮冠脉介入治疗(PCI)的医院时,应在就诊90分钟内行直接PCI(证据水平A);STEMI患者就诊于不具备PCI能力的医院,且不能在90分钟内转入PCI中心实施PCI时,应在入院30分钟内接受溶栓治疗,除非具有禁忌证(证据水平B)。ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）易化PCI

Ⅱb类：同时存在下列所有因素者可考虑将非足量溶栓治疗的易化PCI作为再灌注策略:①高危患者;②不能在90分钟内行PCI;③出血风险较低(年龄较小、无控制不佳的高血压、体重正常)。(证据水平C)ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分再灌注STEMI病人出现症状后，无论采用纤溶还是PCI方式，迅速恢复阻塞动脉血流是病人近期远期转归的决定因素。所有治疗STEMI病人的医务人员都要认识到，需用处置创伤病人的方式来迅速分拣病人，实施各种治疗措施。从病人到医院至血管穿刺给药(纤溶)的间隔时间必须在30分钟内、至进行球囊扩张治疗（PCI）的间隔时间必须在90分钟内。这个时间目标不应被视为“理想”时间，而应被视为可接受的最长时间，应该鼓励争取更短的时间。ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分选择再灌注治疗类型时应考虑下列问题：纤溶治疗的效果取决于症状持续时间，最初2小时（尤其是第１个小时）内进行纤溶治疗可以偶尔阻止心梗并显著降低死亡率。PCI的疗效相对不太取决于症状持续时间。但仍然建议从病人到医院至气囊扩张的目标时间保持在90分钟内。如果估计采用纤溶治疗的死亡危险极高（如心源性休克病人），则采用PCI治疗可能较好。在两种类型的再灌注治疗都可采用时，纤溶治疗引起出血的危险越高，则治疗决策越强烈倾向于PCI。对于能进行PCI的医院，PCI的疗效可能优于药物再灌注治疗（但并不是所有导管室都能提供迅速的直接PCI）。ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分如果开始PCI治疗的时间要比开始药物纤溶的时间延迟60分钟以上，那么PCI治疗可能并不能降低死亡率。及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方式更重要。NallamothuBK,BatesER.AmJCardiol.2019;92:824-6.Meta-regressionanalysisof21trialsAbsolute

risk

difference

indeath

(%)CirclesizesreflectstudysamplesizeSolidline=weightedmeta-regressionP=0.00662minutesBenefit:

FavorsPCIHarm:

FavorslyticsPCI-relatedtimedelay(minutes)–5051015020406080100MortalitybenefitofprimaryPCIdeclineswithPCI-relatedtimedelayACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

关于再灌注策略不管采用哪种再灌注方案，最重要的是尽量缩短患者的总体缺血时间（自出现症状到开始再灌注治疗的时间间隔），应该将其控制在120分钟之内，最好是在60分钟之内。就诊于具备急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）条件医院的STEMI患者应该在首次医疗接触后的90分钟内接受急诊PCI治疗（I类推荐，证据水平A），并将其作为医学系统目标（MedicalSystemGoal）；就诊于不具备PCI条件的医院且不能被转运到有条件医院并在到达医院救治系统后90分钟内接受急诊PCI治疗的STEMI患者，应该在到达医院后的30分钟内开始溶栓治疗并将其作为医学系统目标，除非存在溶栓禁忌（I类推荐，证据水平B）。ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分纤溶治疗的适应证Ⅰ类

１．在无禁忌证情况下，对症状发生时间小于12小时并且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联的ＳＴ段抬高超过0.1mv的STEMI病人，应该给予纤溶治疗。（证据级别：Ａ）

２．在无禁忌证情况下，对症状发生时间小于12小时并且新出现或推测新出现左束支传导阻滞的STEMI病人，应予纤溶治疗。（证据级别：Ａ）

ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分纤溶治疗的适应证Ⅱａ类

１．在无禁忌证情况下，对症状发生时间小于12小时并且12导ECG结果符合真后壁心肌梗死的STEMI病人，可予纤溶治疗。（证据级别：Ｃ）

２．在无禁忌证的情况下，对持续有缺血性症状而STEMI症状开始时间在12～24小时内，并且至少２个相邻胸前导联或至少２个邻近肢体导联的ST段抬高超过0.1mv的STEMI病人，可以给予纤溶治疗。（证据级别：Ａ）ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分纤溶治疗禁忌证和注意事项

Ⅰ类

１．医务人员必须确定病人是否有纤溶治疗的神经系统禁忌证，包括颅内缺血病史、既往３个月内明显闭合性头面部创伤、未控制的高血压或既往３个月内缺血性卒中。(证据级别：A)

２．颅内出血危险很高的STEMI病人（≥４％）必须采用PCI而不是纤溶治疗。(证据级别：A)ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分STEMI病人再灌注方法的评估

第一步：评估时间和危险

●自症状出现以来的时间

●STEMI的危险

●纤溶的危险

●转运到有经验的PCI实验室所需要的时间

第二步：确定是首选纤溶治疗还是有创性治疗

如果在发病后３小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可。ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分下列情况通常首选纤溶治疗：

●早期就诊（症状≤3小时，不能及时行有创性治疗）

●不选择有创性治疗

导管室被占／没有导管室

难以建立血管通路

不能到达有经验的PCI室

●不能及时行有创性治疗

-转运时间长

-（从病人到医院至球囊开始扩张的时间）－（从病人到医院至开始静脉给药的时间）＞１小时

-从医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间＞９０分钟ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分下列情况通常首选有创性治疗●有经验丰富的PCI室及手术队伍※

从医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间＜90分钟

（从病人到医院至球囊开始扩张的时间）－（从病人到医院至开始静脉给药的时间）＜1小时（该项计算的含义是，与立即采用一种纤维蛋白特异性药物进行纤溶治疗相比，进行有创性治疗的时间估计延误１小时以内）

●STEMI所致高危因素：心源性休克；Killip分级≥３※●纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加●就诊晚（出现症状时间超过３小时）●STEMI的诊断可疑

ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分※有经验丰富的PCI室及手术队伍操作者必须有每年直接PCI＞75次的经验。PCI例数＞200例/年治疗组必须有每年直接PCI＞36次的经验。有外科支持时间标准ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分STEMI纤溶治疗的禁忌证和注意事项绝对禁忌证

●任何既往颅内出血

●已知结构性脑血管病变（如动静脉畸形）

●已知颅内恶性肿瘤（原发或转移）

●３个月内缺血性卒中（除非为3个小时内的急性缺血性卒中）

●可疑主动脉夹层破裂

●活动性出血或出血素质（排除月经）

●３个月内明显闭合性头面部创伤

ACC/AHASTEMI治疗指南（2019）

院前治疗和急诊室治疗部分STEMI纤溶治疗的禁忌证和注意事项相对禁忌证（在STEMI的低危病人中可能是绝对禁忌证）长期控制不良的严重高血压史就诊时有严重的未控制的高血压（收缩压＞189mmHg或舒张压＞110mmHg）3个月以前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有其它的颅内病变创伤性或长时间（＞10分钟）心肺复苏或大手术（＜3周）最近（2～4周）内脏出血不能压迫的血管穿刺链激酶／阿尼普酶：对这些药物的既往暴露史(5天前)或既往过敏史妊娠活动性消化性溃疡当前使用抗凝药：国际标准化率越高，出血危险越高关于STEMI院前溶栓符合上述的原则（时间原则、评估原则）院前急救人员有评估、实施和处理急性事件的能力救护车配备所需的药品和急救、监护设备与目标医院操作的连续性有公认的、一致的实施常规、细则和流程，这个常规和细则应该由急救指挥调度中心、院前急救医师、目标医院共同认可关于AMI溶栓和再灌注策略

（2009中国专家共识）直接PCI效果优于溶栓时间窗3小时内二者近期效果相当溶栓的优势在于简便易行近年的证据支持溶栓后PCI当今的AMI再灌注策略：如果能做到D-B时间≤90分钟，首选PCI；否则先行急诊溶栓，除非有禁忌证溶栓90分钟评价失败，立即补救PCI，如成功则3-24小时冠脉造影AMI临床路径---急诊10分钟询问病史与体格检查建立静脉通道心电和血压监测描记并评价“18导联”心电图开始急救和常规治疗AMI临床路径---前10分钟医嘱描记“18导联”心电图卧床、禁活动吸氧重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”AMI临床路径---前10分钟护理建立静脉通道给予吸氧实施重症监护、做好除颤准备配合急救治疗（静脉/口服给药等）静脉抽血准备完成护理记录指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作

AMI临床路径---11-30分钟急请心血管内科会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证确定再灌注治疗方案对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等）对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施（30分钟以内）早期药物治疗：阿斯匹林、氯吡格雷、ACEI、他汀、β受体阻滞剂等。AMI临床路径---31-60分钟做好“急诊室、导管室、CCU”安全转运准备密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况尽早运送患者到导管室，实施“直接PCI”密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗重症监护和救治若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院NSTEACS---风险评估

ACS风险评估是院前急救人员、急诊科医师和心内科医师的共同任务，是正确治疗决策的关键。UAP危险分层

（中华医学会心血管分会）

心绞痛类型发作时ST段下降肌钙蛋白幅度时间T或I（mm）（min）----------------------------------------------------------------------------------------------------------------低危组

初发、恶化劳力性胸痛≤1＜20正常无静止时发作

A：一个月内出现的静息心绞痛，中危组

但48小时内无发作者（多数＞1＜20正常或由劳力性心绞痛进展而来）轻度升高

B：梗死后心绞痛高危组

A：48小时内反复发作的静息心绞痛＞1＞20升高

B：梗死后心绞痛TIMI---7分危险评分法

（TIMISCORE）危险评分的7个变量分别为：(1)65岁以上；(2)至少3个冠心病危险因素；(3)既往冠脉狭窄超过50%；(4)就诊时心电图显示ST段偏移；(5)24小时内至少有两次心绞痛发作；(6)7天内服用阿斯匹林；(7)血清心脏标记物水平升高。TIMI---7分危险评分法

（TIMISCORE）

随着TIMI危险评分升高，事件发生率也上升0～1分时，事件发生率为4.7%；2分时为8.3％；3分时为13.2%；4分时为19.9%;5分时则为26.2%;6～7分时为40.9%(P＜0.001）。ACS风险评估---另一种思路心肌标记物升高者---高危！反复心绞痛发作者---高危！（尤其是静息发作）发作时心电图有典型缺血改变且持续超过10分钟者---高危！发作时出现血液动力学变化---高危！反复无痛性或不典型心肌缺血更依赖于ECG诊断，要警惕主动脉夹层、肺栓塞等其它危症！评估不确切时，至少每6小时复查一次心电图和心肌标记物心电图稳定、无心绞痛发作、心肌标记物正常持续12小时可转心内科门诊2019年AHA年CPR和ECC指南

使用有相当程度重叠的、更严格可信的

TIMI风险标准计分

作为高危病人的指征●新的ST段降低和阳性肌钙蛋白●症状持续或复发●血液动力学不稳定或VT●左室功能抑制(射血分数<40％)●心电图和功能研究提示多支病变的CADACS急救流程---2019AHA心血管急救指南提示心肌缺血或梗死的症状---呼叫EMSEMS启动、院前评估、监护、通知目标医院生命监护，ABC支持，必要时及时实施CPR和除颤吸氧，阿斯匹林，硝酸甘油，吗啡（必要时）完成12导联心电图，如果有ST段抬高做到以下几点：

通知目标医院急诊科，准确告知起病时间和开始诊治时间接收信息的医院应动员医院资源，做出接收STEMI的反应如果考虑院前溶栓治疗，填写溶栓表格10分钟内急诊评估：检查生命体征，评价血氧浓度建立静脉通路完成简要的、目标性的病史、查体重新审定溶栓表格，考察禁