NCCN 肿瘤临床实践指南-（中文版）造血生长因子2020V2正式版

NCCN肿瘤临床实践指南(NCCNGuidelines®)造血生长因子版本2.2020—2020年1月27日NCCN.org继续NCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofNeutropenia

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion评价发热风险评估总体发热性中性粒细预防性使用G-CSF治疗发热性中性粒细胞减少症治愈/辅助或姑息治疗首次化疗前中性粒细胞减少胞减少症周期a、b风险发热性中性粒细胞减少的风险评价以下化疗实体瘤和非骨髓恶性肿瘤成人患者c剂量密集 治疗f

疾病化疗方案大剂量治疗标准剂量 治疗患者风险因素治疗意图（治愈性vs.姑息性）

粒细胞集落参见第二次和高(>20%)刺激因子后续化疗周期(MGF-3)(G-CSF)h（1类）中间体根据患者风险因素考虑G-参见患者风险因素评价(10%–20%)CSFsh预防性使用(MGF-2)低(<10%)无G-CSF参见第二次和后续化疗周期(MGF-3)NCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofNeutropeniaaNCCN造血生长因子指南是参照成人患者制定的。b接受细胞毒化疗作为临床试验一部分的患者，可根据临床指征评价是否接受骨髓生长因子(MGF)预防治疗，除非试验规范另有规定。c生长因子在骨髓增生异常综合征(MDS)中的应用，见NCCN骨髓增生异常综合征指南；在急性髓系白血病(AML)中，见NCCN急性髓系白血病指南；在慢性髓系白血病(CML)中，见NCCN慢性髓系白血病指南。有许多因素需要评估以确定患者的风险分类；这些因素包括化疗方案的类型（见MGF-a）和患者风险因素（见MGF-2）。发热性中性粒细胞减少症定义为单次体温：口服≥38.3℃或1h内≥38.0℃；中性粒细胞减少症：<500个中性粒细胞/mcL或<1,000个中性粒细胞/mcL和预测在接下来的48h内下降至≤500中性粒细胞/mcL。见NCCN癌症相关感染预防和治疗指南。f一般而言，剂量密集方案需要MGF支持以维持剂量强度和时间表。参见骨髓生长因子(MGF-D)的毒性风险。参见G-CSF预防发热性中性粒细胞减少症和维持计划给药(MGF-B)。

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionNCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofNeutropenia

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion总体发热 患者风险因素评估 预防性使用G-CSF治疗发热性中性粒细中性粒细胞减少风险 胞减少症评估患者风险因素：i,j无风险因素观察•既往化疗或放疗•持续性中性粒细胞减少症见第2个和后续•肿瘤累及骨髓化疗周期前的评中等(10%-20%)•近期手术和/或开放性伤口价(MGF-3)肝功能障碍（胆红素>2.0）肾功能不全（肌酐清除率<50）年龄>65岁，接受完整化疗剂量强度≥1个风险因素考虑G-CSFhNCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofNeutropenia

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion发热性中性粒细胞减少症定义为单次体温：口服≥38.3℃或1h内≥38.0℃；中性粒细胞减少症：<500中性粒细胞/mcL或<1000中性粒细胞/mcL，并预测在接下来的48h内下降至≤500中性粒细胞/mcL。参见NCCN癌症相关感染预防和治疗指南。h参见G-CSF预防发热性中性粒细胞减少症和维持计划给药(MGF-B)。发热性中性粒细胞减少症的其他可能的患者风险因素可能包括体能状态较差或HIV感染（尤其是CD4计数较低的患者）。列出的患者风险因素是基于多变量风险模型，使用对几千名接受化疗的非卧床癌症患者进行的前瞻性队列研究。该队列不包括HIV、急性白血病或造血细胞移植患者。（LymanGH,AbellaE,PettengellR.Riskfactorsforfebrileneutropeniaamongpatientswithchemotherapy:Asystematicreview.CritRevOncolHematol2014;90:190-199.）j其他因素可能需要使用G-CSF（例如，移植后环境中的慢性免疫抑制，包括器官移植）。NCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofNeutropenia

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion第二次和之后的评价后续化疗周期既往使用G-CSFh

二级预防考虑化疗减量或改变治疗方案在第二个和后续化疗周期前评价患者

发热性中性粒细胞减少或剂量限制性中性粒细胞减少事件k既往未使用的G-CSFh无发热性中性粒细胞减少e或剂量限制性中性粒细胞减少事件k

考虑G-CSFh（参见风险评估发热性中性粒细胞减少症，MGF-1）每个后续周期后重复评估NCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofNeutropenia

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion发热性中性粒细胞减少症定义为单次体温：口服≥38.3℃或1h内≥38.0℃；中性粒细胞减少症：<500中性粒细胞/mcL或<1000中性粒细胞/mcL，并预测在接下来的48h内下降至≤500中性粒细胞/mcL。参见NCCN癌症相关感染预防和治疗指南。参见G-CSF预防发热性中性粒细胞减少症和维持计划给药(MGF-B)。剂量限制性中性粒细胞减少事件可以是计数最低值或治疗日，否则可能影响计划的化疗剂量。NCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofNeutropenia

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion骨髓生长因子(MGFs)e,l,m展示的治疗应用化疗周期

当前期间使用的G-CSF接受或那些接受预防性G-CSF出现发热性中性粒细胞减少e未接受预防性G-CSF

患者每天接受预防性非格司亭或tbo-非格司亭接受过长期预防培非格司亭不存在风险因素对于感染-相关并发症存在的风险因素感染相关并发症p

经理继续G-CSF q无其他G-CSF无治疗性mf考虑治疗性MGFso,r,s放射性/核事件后辐射诱导的骨髓抑制患者（造血系统急性辐射综合征[H-ARS]）n治疗性MGFso，tNCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofNeutropenia

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion发热性中性粒细胞减少症定义为单次体温：≥38.3℃口服或≥38.0°C超过1h；中性粒细胞减少：<500中性粒细胞/mcL或<1,000中性粒细胞/mcL，并预测在接下来的48h内下降至≤500中性粒细胞/mcL。参见NCCN癌症相关感染预防和治疗指南。1关于发热和中性粒细胞减少的抗生素治疗建议，参见NCCN癌症相关感染的预防和治疗指南。在治疗环境中使用MGFs的决定是有争议的。更多详细信息，请参见讨论。nFareseAM,MacVittieTJ.非格司亭治疗造血系统急性放射综合征。DrugsToday(Barc)2015;51:537-48.FDA批准的生物仿制药是非格司亭和培非格司亭的适当替代品。p治疗性MGFs的风险因素/可能适应症包括败血症综合征、年龄>65岁、中性粒细胞绝对计数[ANC]<100/mcL、预期中性粒细胞减少>10天持续时间、肺炎或其他临床记录的感染、侵袭性真菌感染、发热时住院和既往发热性中性粒细胞减少发作。

没有研究阐述非格司亭治疗已接受预防性培非格司亭的发热性中性粒细胞减少症患者的治疗用途。然而，培非格司亭的药代动力学数据显示中性粒细胞减少期间水平较高，表明额外的G-CSF可能无益；然而，在长期中性粒细胞减少患者中，可考虑额外的G-CSF。更多详细信息请参见讨论。培非格司亭（或生物类似药）仅研究用于预防性使用。非格司亭（或生物类似药）、tbo-Filgrastim或沙格司亭可作为初始剂量用于治疗，并在中性粒细胞恢复时停药。sFilgrastim（或生物类似药）或tbo-filgrastim：每日剂量5μg/kg；Sargramostim：用于临床试验剂量为250μg/m2/d。继续治疗性mf，直至根据实验室标准，ANC最低值后恢复至正常或接近正常水平。治疗选择包括非格司亭（或生物类似药）、tbo-filgrastim、培非格司亭（或生物类似药）和沙格司亭。NCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofNeutropenia

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion发热性中性粒细胞减少症(>20%)高风险的疾病设置和化疗方案示例A该列表并不全面；还有其他发生发热性中性粒细胞减少症风险较高的药物/治疗方案。推荐方案在更新该示例列表时，考虑了NCCN按研究中心列出的癌症治疗指南。化疗方案的类型只是风险评估的一个组成部分。（见发生发热性中性粒细胞减少症的患者风险因素，MGF-2）确切风险包括药物、剂量和治疗环境（即，初治患者与强化预治疗患者）。（见MGF-1）一般而言，剂量密集方案需要MGF支持以维持剂量强度和时间表。急性淋巴细胞白血病(ALL)霍奇金淋巴瘤•按照治疗方案的指示选择ALL方案（参见NCCN•维布妥昔单抗+AVD（多柔比星、长春碱、ALL指南）达卡巴嗪）15膀胱癌 •升级的BEACOPPc（博来霉素、依托泊苷、多柔比星、环磷酰胺、长春新碱、甲基苄肼、泼尼•剂量密集MVAC（甲氨蝶呤、长春碱、多柔比星、松）16顺铂）1骨癌肾癌•多柔比星/吉西他滨17•VAI（长春新碱、多柔比星或更生霉素、异环磷酰非霍奇金淋巴瘤胺）2VDC-IE（长春新碱、多柔比星或更生霉素和环磷酰胺与•剂量调整的EPOCHa（依托泊苷、泼尼松、异环磷酰胺和依托泊苷交替）3长春新碱、环磷酰胺、多柔比星）18•顺铂/阿霉素4•ICE（异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷）a，19，20•VDC（环磷酰胺、长春新碱、多柔比星或更生霉素）5•剂量密集CHOP-14a（环磷酰胺，多柔比星、长春新碱、泼尼松）21,22•VIDE（长春新碱、异环磷酰胺、多柔比星或更•MINEa（美司钠、异环磷酰胺、米托蒽醌、生霉素、依托泊苷）6依托泊苷）23乳腺癌•DHAPa（地塞米松、顺铂、阿糖胞苷）24剂量密集AC，随后为剂量密集紫杉醇（阿霉素、环•ESHAPa（依托泊苷、甲泼尼龙、顺铂、磷酰胺、紫杉醇）7阿糖胞苷）25•TAC（多西他赛、多柔比星、环磷酰胺）8•HyperCVADa（环磷酰胺、长春新碱、•TCa,b（多西他赛、环磷酰胺）9多柔比星、地塞米松）26,27•TCHa（多西他赛、卡铂、曲妥珠单抗）10黑色素瘤结直肠癌•达卡巴嗪为基础的联合IL-2、干扰素α（达卡巴FOLFOXIRI（氟尿嘧啶、亚叶酸、奥沙利铂、伊立替嗪、顺铂、长春碱、IL-2、干扰素α）28康）11头颈部鳞状细胞癌TPF（多西他赛、顺铂、5-氟尿嘧啶）12-14

多发性骨髓瘤DT-PACE（地塞米松/沙利度胺/顺铂/阿霉素/环磷酰胺/依托泊苷）29±硼替佐米(VTD-PACE)30卵巢癌托泊替康a，31多西他赛32NCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofNeutropenia

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion胰腺癌FOLFIRINOXd（氟尿嘧啶、亚叶酸、伊立替康、奥沙利铂）软组织肉瘤MAID（美司钠、多柔比星、异环磷酰胺、达卡巴嗪）33多柔比星a，34异环磷酰胺/阿霉素35小细胞肺癌托泊替康36睾丸癌VeIP（长春碱、异环磷酰胺、顺铂）37VIP（依托泊苷、异环磷酰胺、顺铂）TIP（紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂）38见具有发热性中性粒细胞减少症中度风险的疾病背景和化疗方案，MGF-A(2/5)指南适用于有或无单克隆抗体（如曲妥珠单抗、利妥昔单抗）的化疗方案。添加单克隆抗体可能会增加中性粒细胞减少的风险。利妥昔单抗与伴或不伴化疗的长期中性粒细胞减少相关。关于临床实践中何时推荐使用上述方案的单克隆抗体的详细信息，请参见NCCN按研究中心列出的癌症治疗指南。根据研究，发热性中性粒细胞减少的风险报告为中等风险或高风险。

c在接受G-CSFs治疗的患者中，博来霉素诱导的肺毒性风险可能增加。见骨髓生长因子的毒性风险(MGF-D)。在一项小型回顾性试验中，新辅助治疗组发热性中性粒细胞减少的风险为17%39，而非新辅助治疗组发热性中性粒细胞减少的风险为17%。随机试验在转移背景中的风险为5.4%（对42.5%的患者进行G-CSF）接受FOLFIRINOX）的患者。40虽然不建议将G-CSFs作为一级预防，具有高危临床特征的患者可考虑。NCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofNeutropenia

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion疾病设置和化疗方案示例发热性中性粒细胞减少的中度风险(10%-20%)a该列表并不全面；还有其他发生发热性中性粒细胞减少的中度风险药物/治疗方案。在更新该示例列表时，考虑了NCCN癌症研究中心治疗指南中推荐的方案。化疗方案的类型只是风险评估的一个组成部分。见发生发热的患者风险因素中性粒细胞减少症(MGF-2)。确切风险包括药物、剂量和治疗环境（即，初治患者与强化预治疗患者）。（见MGF-1）一般而言，剂量密集方案需要髓系生长因子支持以维持剂量强度和时间表。隐匿性原发性-腺癌吉西他滨/多西他赛41乳腺癌多西他赛a,42,43AC（多柔比星、环磷酰胺）+序贯多西他赛（仅紫杉烷部分）a，44紫杉醇，每21天一次a，45宫颈癌顺铂/托泊替康46-48紫杉醇/顺铂a，48托泊替康49伊立替康50结直肠癌FOLFOXa（氟尿嘧啶、亚叶酸、奥沙利铂）e,51食管癌和胃癌伊立替康/顺铂a，52

表柔比星/顺铂/5-氟尿嘧啶53表柔比星/顺铂/卡培他滨  53非霍奇金淋巴瘤GDP（吉西他滨、地塞米松、顺铂/卡铂）a，54CHOPa（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）55,56（包括治疗方案）含聚乙二醇多柔比星脂质体57,58CHP（环磷酰胺、多柔比星、泼尼松）+维布妥昔单抗苯达莫司他非小细胞肺癌顺铂/紫杉醇59顺铂/长春瑞滨60顺铂/多西他赛59，61顺铂/依托泊苷62卡铂/紫杉醇，f，63多西他赛61

卵巢癌 64•卡铂/多西他赛前列腺癌卡巴他赛g，65小细胞肺癌依托泊苷/卡铂66睾丸癌BEPh（博来霉素、依托泊苷、顺铂）67-69依托泊苷/顺铂70子宫肉瘤多西他赛71NCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofNeutropenia

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion指南适用于有或无单克隆抗体（如曲妥珠单抗、利妥昔单抗）的化疗方案。存在中性粒细胞减少症增加的可能性添加单克隆抗体的风险。利妥昔单抗与伴或不伴化疗的长期中性粒细胞减少相关。关于临床实践中何时推荐使用上述方案的单克隆抗体的详细信息，请参见NCCN按研究中心列出的癌症治疗指南。eFOLFOX方案的风险各不相同。请参考用于治疗的指定FOLFOX方案的风险水平。

f如果卡铂剂量的AUC>6和/或患者是日本血统。g已发表的卡巴他赛结果中，发热性中性粒细胞减少的发生率为8%，但报告了中性粒细胞减少性死亡。具有高危临床特征的患者应考虑使用G-CSFs进行一级预防。在接受G-CSFs治疗的患者中，博来霉素诱导的肺毒性风险可能增加。见骨髓生长因子的毒性风险(MGF-D)。NCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofNeutropenia

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion用于预防发热性中性粒细胞减少症和维持计划给药的G-CSF非格司亭（1类）或tbo-filgrastima（1类）每日剂量5μg/kg（根据机构定义的体重限值，四舍五入至最接近的小瓶规格），直至根据实验室标准，最低点后ANC恢复至正常或接近正常水平。在骨髓抑制化疗完成后第二天或3-4天内开始，并通过最低点后恢复进行治疗。c、d培非格司亭（1类）剂6mg基于临床试验数据，培非格司亭应在骨髓抑制化疗后第二天给药（1类）。e培非格司亭给药和下一个化疗周期之间应至少间隔12天。如果治疗周期包括第1天和第15天的化疗给药，则每次化疗后可给予培非格司亭。对于无法返回诊所进行次日给药的患者，可获得FDA批准的给药装置，可在化疗当天给药，以便在第二天（给药后约27小时）给予全剂量的培非格司亭。f,g根据非格司亭试验，化疗后3-4天给予培非格司亭也是合理的。有证据支持使用每3周一次的化疗方案（第1类）。II期研究证明每2周给药一次的化疗方案有效。没有足够的数据支持使用每周给药的细胞毒性化疗方案；因此，培非格司亭应未使用。上述所有G-CSF首选皮下途径。有关预防性抗感染药物（即病毒、真菌、细菌）的信息，请参见NCCN指南癌症相关感染。aTbo-filgrastim是FDA通过原始生物许可申请批准的人G-CSF。所有这些G-CSF均适用于缩短接受骨髓抑制化疗（与发热性中性粒细胞减少症的临床显著发生率相关）的非骨髓恶性肿瘤患者的重度中性粒细胞减少症的持续时间。FDA批准的生物类似药是非格司亭和培非格司亭的适当替代品。更多详情b请参见讨论。c研究表明，G-CSF持续时间较短可能不太有效。（WeyckerD,LiX,TzivelekisS,etal.在美国临床实践中，按集落刺激因子的使用和预防模式列出的化疗诱导的发热性中性粒细胞减少症住院负担。SupportCareCancer2017;25:439-447.）

见骨髓生长因子的毒性风险(MGF-D)应根据情况监测中性粒细胞计数。eLymanGH,AllcottK,GarciaJ,etal.同一天与次日给予长效粒细胞集落刺激因子预防化疗诱导的中性粒细胞减少症的有效性和安全性：系统综述。SupportCancerCare2017;25:2619-2629.罕见情况下，注射失败需要进一步医疗护理。gYangBB,MorrowPK,WuX,etal.两种给药方法（体内注射器和预充式注射器手动注射）给予培非格司亭的药代动力学和安全性比较。CancerChemotherPharmacol2015;75:1199-1206.NCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofNeutropenia

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion动员和造血后细胞移植中的骨髓生长因子有效的动员方案包括单用生长因子、化疗和生长因子联合应用，以及普乐沙福与任一方法。自体条件下造血祖细胞的动员单药生长因子：1-3非格司亭或tbo-filgrastim剂量：10-32μg/kg/天，皮下注射，每日一次或每日两次给药。第4天或第5天开始单采，持续至白细胞分离术。联合化疗，然后是非格司亭或tbo-filgrastim，目标是在计数恢复期间动员4-6，这可能导致采集率更高，单采天数更少，但因中性粒细胞减少性发热住院率增加。⑦这种方法也可能降低残留肿瘤的负担。非格司亭或tbo-filgrastim在化疗完成后约24小时开始。同时使用非格司亭+沙格司亭（2B类）非格司亭7.5μg/kg/早晨，沙格司亭7.5μg/kg/晚上，从第5.8天开始进行白细胞单采非格司亭或tbo-filgrastim+普乐沙福9-14Plerixafor获FDA批准与G-CSFs联合使用，用于动员非霍奇金淋巴瘤和多发性骨髓瘤患者自体造血干细胞至外周血。现有文献表明，对于CD34+水平不足的患者，加用普乐沙福的先发制人“恰到好处”策略细胞计数非常成功。15-17关于预测活动不良的参数以及哪些患者可能从预先使用普乐沙福中获益的数据有限。与活动能力较差相关的风险因素包括年龄较大、广泛既往治疗、含骨髓区域既往放疗或某些药物（如氟达拉滨或来那度胺）多个周期治疗。参见讨论。MGF和普乐沙福给药：见MGF-C(2/4)见骨髓生长因子的毒性风险(MGF-D)NCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofNeutropenia

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionaFDA批准的生物仿制药是非格司亭的适当替代品。更多详情请参见讨论。续NCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofNeutropenia

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion动员和造血后细胞移植中的骨髓生长因子MGF和普乐沙福给药：非格司亭或tbo-Filgrastim剂量：10μg/kg/天x4天。在生长因子第4天晚上，开始单采前11小时开始普乐沙福皮下注射（第5天采集，次日早晨）。连续4天重复普乐沙福给药。普乐沙福的推荐剂量：d估计肌酐清除率剂量体重≤83kg体重>83kg且<160kg>50(mL/min)20mg或0.24mg/kg，每日一次0.24mg/kg每日一次（不超过40mg/天）≤50(mL/min)13mg或0.16mg/kg，每日一次0.16mg/kg，每日一次（不超过27mg/天）动员异基因供体异基因造血细胞捐献者：18-21非格司亭或tbo-filgrastim（2B类）剂量：10–16μg/kg/天，皮下注射，在第4天或第5.22-24天开始采集普乐沙福（2B类）：正在研究正常供体中的使用。25-27对于粒细胞输注：非格司亭或tbo-filgrastim（2B类）单次给药：采集前8-24小时皮下给予5μg/kg地塞米松10mgPO。28支持性治疗选择非格司亭、b、29或tbo-filgrastim自体造血细胞移植、半相合移植或脐带血移植后5μg/kg/天。从移植后第5-7天开始，直至ANC恢复（例如，>1.5x109/Lx2天）。c培非格司亭，30-36-自体造血细胞移植后NCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofNeutropenia

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion见骨髓生长因子的毒性风险(MGF-D)aFDA批准的生物仿制药是非格司亭和培非格司亭的适当替代品。更多详情请参见讨论。c有关其他给药信息，请参阅药品说明书。bFilgrastim可加速中性粒细胞恢复，但不影响存活率。详情参见讨论。dU.S.fda。普乐沙福标签信息。2017.网址：/drugsatfda_docs/label/2017/022311s018lbl.pdf.访问日期：2019年3月7日。NCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofNeutropenia

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion骨髓生长因子的毒性风险非格司亭、aPegfilgrastima和Tbo-filgrastimb,c,d,e警告过敏反应皮肤：皮疹、荨麻疹、面部水肿呼吸系统：喘息、呼吸困难心血管：低血压、心动过速、过敏反应含博来霉素方案：肺毒性d脾破裂f急性呼吸窘迫综合征肺泡出血和咯血镰状细胞危象（仅在镰状细胞病患者中）MDS和AMLg注意事项皮肤血管炎免疫原性不良反应骨痛，h

沙格司亭b,d警告液体潴留呼吸系统症状心血管症状：以下患者慎用既存心脏疾病。肾脏和肝脏功能障碍：在开始治疗前，监测显示肾脏或肝脏功能障碍的患者。>10%的患者发生的不良事件沙格司亭AML-发热、皮肤反应、代谢紊乱、恶心、呕吐、体重减轻、水肿、厌食自体造血细胞移植或外周血祖细胞移植-虚弱、不适、腹泻、皮疹、外周水肿、尿路疾病异基因造血细胞移植或外周血祖细胞移植-腹痛、寒战、胸痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难、GI出血、瘙痒、骨痛、关节痛、眼出血、高血压、心动过速、胆红素血症、高血糖、肌酐升高、低镁血症、水肿、咽炎、鼻衄、呼吸困难、失眠、焦虑、高血尿素氮(BUN)和高胆固醇aFDA批准的生物仿制药是非格司亭和培非格司亭的适当替代品。特定产品信息的完整处方信息。并非所有列出的毒性均在每种制剂中观察到，但预期非格司亭、tbo-filgrastim、培非格司亭和生物类似药的毒性相似。列出的毒性来自处方信息，并基于不同患者人群的研究。对于非格司亭、tbo-filgrastim和生物类似药，毒性基于非骨髓恶性肿瘤。对于沙格司亭，毒性主要基于白血病和移植患者的研究，列出的毒性可能反映了静脉给药途径，可能与皮下给药不同。由于担心细胞因子释放综合征恶化，不建议eG-CSFs在接受嵌合抗原受体(CAR)修饰的T细胞后14天内使用。可以考虑在该时间段之后使用来治疗中性粒细胞减少症。f详见讨论。gLyman等报告与G-CSF相关的AML/MDS的绝对和相对风险分别增加0.41%和1.92。总死亡率降低。详情和参考见讨论。h现有数据支持使用萘普生和其他NSAID或氯雷他定。更多详情请参见讨论。NCCNGuidelinesVersion2.2020NCCNGuidelinesIndexManagementofCancer-andTableofContentsDiscussionChemotherapy-InducedAnemia通过血红蛋白浓度贫血评价a,b提示贫血评价评估贫血的可能原因b（见讨论）：•首次检查网织红细胞计数和平均红细胞体积(MCV)•然后考虑出血（大便愈创木脂，内镜检查）按指示治溶血（即直接抗球蛋白试验[DAT]、弥散性血管内凝血[DIC]组疗合、结合珠蛋白，•CBC与指数血红蛋白间接胆红素、乳酸脱氢酶[LDH]）(Hb)≤11g/dL•血涂片营养（即铁、总铁结合力、铁蛋白，或≥2g/dLB叶酸e形态学c►12低于基线遗传性（即，既往史、家族史）参见风险评估和肾功能不全（肾小球滤过率[GFR]<60mL/min/1.73m2）输血适应症放射性骨髓抑制无原因(ANEM-2)激素功能障碍（即性腺功能减退、肾上腺已鉴别功能障碍，甲状腺功能亢进/减退）慢性炎症贫血（即，C反应蛋白[CRP]和红细胞沉降率[ESR]）•见铁缺乏评价(ANEM-4)骨髓增生异常综合征见NCCN骨髓增生异常综合征指南骨髓恶性肿瘤或根据NCCN指南治疗基础疾病，请参阅NCCN指南目急性淋巴细录胞白血病NCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofCancer-andChemotherapy-InducedAnemia

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionaNCCN造血生长因子指南是参照成人患者制定的。这是对贫血可能原因的基本评价。在贫血评价中考虑性别是相关的，因为女性的基线Hb低于男性。更多详情请参见讨论。根据贫血程度校正网织红细胞计数。参见讨论。提示铁缺乏的铁蛋白值具有实验室特异性。一般来说，铁蛋白的水平越低，患者患真正缺铁性贫血的概率就越高。但是，在癌症背景下，应注意慢性炎症状态，这可能会假性升高血清铁蛋白。此外，如果在患者空腹时未进行血清铁检查或如果患者近期口服了铁片，则血清铁水平可能假性升高，从而也假性升高转铁蛋白饱和度百分比。当检测血清铁和总铁结合力时，首选空腹。NCCNGuidelinesVersion2.2020NCCNGuidelinesIndexManagementofCancer-andTableofContentsDiscussionChemotherapy-InducedAnemia急性背景下首次输血的风险评估和适应症无症状无明显合并症g观察定期再评价高风险（即Hb进行性下降伴近期强化化疗或放疗）癌症患者的贫血org:根据考虑输注红细胞(RBC)无症状伴合并症AABB指南f•心脏疾病•慢性肺病•脑血管疾病症状性（生理性）：持续性心动过速呼吸急促•胸痛根据AABB指南输注RBCf•劳力性呼吸困难头晕目眩晕厥重度疲劳，妨碍工作和日常活动参见ESA使用与RBC输注的风险和目标比较讨论参见考虑ESA使用的特殊类别(ANEM-3)NCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofCancer-andChemotherapy-InducedAnemiafaabb已经提出了关于RBC输注适当适应症的建议。详情参见讨论。g开始RBC输注时，应考虑合并症的严重程度结合贫血的严重程度。癌症治疗功能评估(FACT)和简明疲劳量表(BFI)的h疲劳(FACT-F)和贫血(FACT-An)子量表是评估患者报告疲劳的标准化指标示例。

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionNCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofCancer-andChemotherapy-InducedAnemia

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion考虑到ESA使用的特殊类别癌症和慢性肾病（中度至重度）接受姑息治疗的患者其余接受骨髓抑制化疗的贫血患者，无其他选择拒绝的患者输血

考虑红细胞生成刺激剂(ESA)FDA给药/剂量调整k,l,m根据患者偏好考虑：k,l可确定的贫血原因ESA通过FDA给药/剂量调整或根据AABB指南输注RBC或临床试验考虑通过FDA给药/剂量调整进行ESAk,l参见拒绝输血患者的管理(ANEM-C)

见铁缺乏评价(ANEM-4)未接受治疗的癌症患者接受非骨髓抑制治疗的患者接受以治愈为目的的骨髓抑制化疗的患者j（有治愈为目的治疗的癌症示例：早期乳腺癌、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、睾丸癌、早期非小细胞肺癌和小细胞肺癌）

没有足够的证据支持ESA用于这些患者人群；因此，目前不推荐ESAi有关使用ESA与RBC输注的风险和目标比较，请参见讨论。j少数研究表明，接受骨髓抑制化疗的小细胞肺癌患者在接受ESA时可能不会增加死亡率。（NagelS,KellnerO,Engel-RiedelW,etal.添加达依泊汀α治疗剂量密集化疗：一项在接受卡铂联合依托泊苷治疗的小细胞肺癌患者中进行的随机II期试验的结果。ClinLungCancer2011;12:62-69.）

既往有血栓形成危险因素的患者使用ESA发生血栓的风险较高。如果考虑使用ESA，评估风险因素血栓形成：血栓栓塞病史、已知可遗传的突变、高凝状态、化疗前血小板计数升高、高血压、类固醇、长期制动、近期手术、多发性骨髓瘤的某些治疗、激素药物等。（参见NCCN癌症相关静脉血栓栓塞性疾病指南）。对于化疗诱导的贫血和慢性肾病，ESA治疗和给药的Hb阈值不同。关于ESA在癌症和慢性肾病患者中使用的更多详细信息，请参见讨论。见红细胞生成治疗-剂量、滴定和不良反应(ANEM-A)。NCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofCancer-andChemotherapy-InducedAnemia

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion铁缺乏评价

铁状态 管理铁研究：铁检查（血清）铁、总铁结合力、血清铁蛋白）e

绝对铁缺乏（铁蛋白<30ng/mL且转铁蛋白饱和度(TSAT)<20%）功能性铁缺乏在接受ESAso，p（铁蛋白30–500ng/mL且TSAT<50%）的患者可能的功能性铁缺乏，p,q（铁蛋白>500-800ng/mL和TSAT<50%）无铁缺乏（铁蛋白>800ng/mL或TSAT≥50%）

Hb升高定期评价（重复考虑IV或口服补铁4周后铁蛋白和TSAT）Hb未升高参见以下路径4周后功能性缺铁考虑IV补铁参见临床讨论红细胞生成疗法铁状态示例无需补铁或对于选定患者，考虑IV补铁无需IV或口服补铁见胃肠外铁制剂(ANEM-B)提示铁缺乏的铁蛋白值具有实验室特异性。一般来说，铁蛋白的水平越低，患者患真正缺铁性贫血的概率就越高。但是，在癌症背景下，应注意慢性炎症状态，这可能会假性升高血清铁蛋白。此外，如果如果患者空腹或如果患者最近口服了铁片，血清铁水平可能假性升高，从而也假性升高转铁蛋白饱和度百分比。当检测血清铁和总铁结合力时，首选空腹。n如果铁蛋白和TSAT不一致，在确定IV补铁是否有益时，应优先考虑铁蛋白低值。在使用静脉补铁加ESA的临床试验中，当铁用于TSAT<20%的患者时，观察到较高的应答率。对于接受IV补铁且基线TSAT>20%的患者，随着TSAT从20%升高至50%，IV补铁的缓解率降低且延长。因此，应将向该亚组患者提供IV补铁的决定保留给获益可能超过风险的患者。

p6项研究中仅1项（HenryDH,etal.肿瘤学家2007;12:231-242）的癌症患者IV铁剂治疗为监测提供了TSAT指南。q尽管铁蛋白水平>500-800ng/mL的患者可能有功能癌症患者的临床试验证明了铁缺乏，目前尚无足够的数据支持在这种情况下常规使用IV补铁。对此类患者给予IV铁剂应个体化，目标是避免同种异体输血。rIV铁剂疗效优越，应考虑补充。口服铁剂已被更常用，但效果较差。参见肠外铁制剂(ANEM-B)。尽管血清铁蛋白和TSAT的所有组合都可以在6项评价静脉补铁与ESA联合应用的随机对照试验中的至少1项中发现，但血清铁蛋白和TSAT的合格标准检测范围通常为>10至分别<900ng/mL和>15%至<60%。目前尚无足够的资料常规推荐静脉补铁作为单药治疗，而不使用ESA治疗功能性缺铁性贫血。NCCNGuidelinesVersion2.2020NCCNGuidelinesIndexManagementofCancer-andTableofContentsDiscussionChemotherapy-InducedAnemia促红细胞生成治疗-给药和滴定(1/5)a、b、c、d、e初始给药无反应滴定**反应说明书剂量方案的滴定阿法依泊汀150单位/kg每周3次依泊汀α剂量增加至300单位/kg，3次•应调整每例患者的剂量，以维持皮下注射或每周皮下注射依泊汀α40000U每周一次足以避免RBC输注的最低Hb水平。皮下注射或依泊汀α的剂量增加至60,000U，每周一次达依泊汀α2.25μg/kg，每周一次•如果Hb达到避免输血所需的水皮下注射皮下注射或平或升高在任何2周期间>1g/dL，依泊每增加达依泊汀α至4.5μg/kg汀α或依泊汀α-epbxc的剂量降皮下注射周数低25%，达依泊汀α的剂量降低达依泊汀α500μg*每3周一次，皮下注射40%。替代方案达依泊汀α100μg固定剂量将达依泊汀α增加至固定剂量150-200μg每周皮下注射一次，或每周一次皮下注射给药2达依泊汀α200μg固定剂量每2周皮下注射一次3将达依泊汀α增加至300μg固定剂量or每2周皮下注射一次3达依泊汀α300μg*固定剂量每3周皮下注射一次7or将达依泊汀α增加至500μg固定剂量，每3周一次，皮下注射4见脚注和参考文献依泊汀α80,000U，每2周一次，皮下注射5（ANEM-A第2页，共5页）见红细胞生成治疗-不良反应(ANEM-Aor3/5)阿法依泊汀120,000U，每3周一次，皮下注射6*数据表明，达依泊汀α300μg的初始给药疗效与达依泊汀α500μg相当。7**无反应定义为依泊汀治疗最初4周或达依泊汀治疗6周后，Hb升高<1g/dL且仍低于10g/dL。停止治疗周后，如果无反应。NCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofCancer-andChemotherapy-InducedAnemia

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion促红细胞生成治疗-不良反应(3/5)癌症患者的生存期研究报道，癌症患者接受红细胞生成药物纠正贫血可能会降低生存率。对8项癌症患者研究的分析发现，接受红细胞生成药物纠正贫血和目标Hb水平>12g/dL的患者生存率降低。1-8在未接受活性治疗的癌症患者中进行的一项分析发现，ESA治疗患者的生存期缩短。6更多信息请参见FDA网站：/drugs/drug-safety-and-availability/postmarket-药物安全-信息-患者-提供者。除非新的证据显示获益：风险评估发生变化，否则应建议医生不要在癌症相关化疗治疗期以外的患者中给予ESA（达依泊汀α、依泊汀α或依泊汀α-epbx）。治疗期定义为治疗开始后贫血，并在治疗完成后持续约6周。虽然三项关于生存期的荟萃分析更新表明使用ESA会增加死亡风险，但两项荟萃分析显示使用ESA不会显著影响死亡率或疾病进展。13,14最近的药物警戒试验报告对化疗诱导贫血的癌症患者的生存期无不良影响接受ESA。15-17当ESA给药至目标Hb<12g/dL时，尚未排除生存期缩短和肿瘤进展的风险。旨在测量癌症患者生存率的其他前瞻性临床试验正在进行中，旨在为临床医生提供指导红细胞生成剂最佳使用的数据。由于上述问题，提供者应告知患者ESA治疗与RBC输注的风险和获益。（见ESA使用与RBC输注的风险和目标比较讨论）。最近的研究表明，当用于转移性乳腺癌患者时，使用ESA可能有害。参见讨论。红细胞生成治疗-不良反应（续）参见参考文献(ANEM-A4/5)（ANEM-A第5页，共5页）NCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofCancer-andChemotherapy-InducedAnemia

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion促红细胞生成治疗-不良反应(4/5)血栓形成重组人促红细胞生成素的早期试验报告，发现高目标红细胞压积(42±3%)的血管事件（动脉和静脉）数量增加。促红细胞生成素具有独立于Hb水平的血栓形成潜力。18有既往血栓形成风险因素的患者使用ESA发生血栓形成的风险可能更高。如果考虑使用ESA，评估血栓形成的风险因素：血栓栓塞史、可遗传的突变、高凝状态、化疗前血小板计数升高、高血压、类固醇、长期制动、近期手术、某些多发性骨髓瘤治疗、激素药物等。（见NCCN癌症相关静脉血栓栓塞性疾病指南）5项荟萃分析报告使用ESA时血栓事件的相对风险增加范围为48%-69%。9,12-14,19接受ESA治疗的患者发生静脉血栓栓塞的绝对风险为7.5%，而对照患者为4.9%。9一项在慢性肾病中进行的临床试验表明，以下患者的卒中相对风险增加92%（绝对风险5.0%vs.2.6%）达依泊汀α。20高血压所有患者在开始促红细胞生成药物治疗前均应控制血压，且接受治疗的患者必须定期监测血压。应监测Hb水平，以降低高血压的风险。（见响应ANEM-A1/5的滴定）ESA中和抗体（纯红细胞再生障碍性贫血，PRCA）1998-2004年间，在接受促红细胞生成素治疗的患者中报告了197例PRCA。其中超过90%的病例发生于Eprex，这是一种在美国境外使用的依泊汀α产品。对红细胞生成药物失去反应的患者应评估可能的PRCA，如果存在，应停用所有红细胞生成药物。222005年，FDA对中和抗体相关贫血的解释演变为同时包括PRCA和严重贫血。自2005年以来，FDA安全性数据库已纳入30例抗体相关PRCA新发病例的信息，主要与依泊汀α和达依泊汀α皮下给药相关。23该解释导致所有ESA的类标签变更。事件主要在接受ESA皮下给药的慢性肾衰竭患者中报告了毒性。任何对ESA突然失去反应，伴有严重贫血和网织红细胞计数较低的患者，均应评估失去作用的病因，包括是否存在促红细胞生成素的中和抗体。如果怀疑出现抗促红细胞生成素抗体相关贫血，应停用ESA，并将血浆送去进行结合和中和抗体分析评价。抗体介导的贫血患者应停用ESA。患者不应立即换用其他ESA产品，因为抗体可能存在交叉反应。参见参考文献(ANEM-A5/5)NCCNGuidelinesVersion2.2020NCCNGuidelinesIndexManagementofCancer-andTableofContentsDiscussionChemotherapy-InducedAnemia胃肠外铁制剂1-6，胃肠外铁制品的给药建议低分子量右旋糖酐铁8,b葡萄糖酸铁11,b蔗糖铁14,b羧基蔗糖铁16,17,18,bFerumoxytol19、20、（在选定病例中）21、b、c（在选定病例中）试验剂量所需试验剂量：由MD根据反应风险由MD根据反应风险由MD根据反应风险决定试验由MD根据反应风险决定25mg缓慢静脉推注1-2决定试验剂量决定试验剂量剂量试验剂量min。如果耐受，随后75mgIV推注，总剂量为100mg。剂量7，e100mgIV，持续5分钟3125mgIV，持续60200mgIV，60岁以上体重≥50kg(110lb)的患者510mgIV剂量超过15•每周重复给药一次，共天最小6750mgIV分钟给药10次，至总剂量最小值2、4、5、12（每2-3周重复一•至少重复给药一次•3-8天后重复510mg1000mg•每周重复给药一次）7天后给药or次，共8次or•总疗程=•总疗程•数小时内输注总剂量•根据已发表的试验200mgIV，持续2–51500mg=1020mg9，f结果，不推荐个体最小值，14内5次or在500mL0.9%NaCl溶液剂量高于125mg天<50kg(110lb)患者15中计算的右旋糖酐铁总12•不建议单次剂量超过mg/kg体重IV剂量•总疗程=1000mg300mg15•至少重复给药一次175mL/h10下•总疗程=1000mg7天后•总疗程不超过1500mg途径IV；IM（不推荐）IVIVIVIVNCCNGuidelinesVersion2.2020ManagementofCancer-andChemotherapy-InducedAnemia

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion6项研究中的aFive2-6表明，肠外铁产品可改善接受ESA治疗的癌症患者的绝对或功能性铁缺乏的Hb应答率。b与FDA批准的肠外给药剂量相关的不良事件示例

cFerumoxytol适用于治疗对口服铁剂不耐受或对口服铁剂疗效不满意的成人患者或慢性肾病患者的缺铁性贫血。尚未在癌症或化疗诱导的贫血患者中前瞻性评价Ferumoxytol。Ferumoxytol可能干扰MRI扫描，导致对器官铁过载的潜在错误解释。13d应在IV铁试验给药前给予前驱给药，作为对以下药物的反应铁制剂包括：低血压、高血压、恶心、呕吐、腹泻、疼痛、发热、呼吸困难、瘙试验剂量可能为重度。痒、头痛和头晕。与低分子量右旋糖酐铁相关的不良反应可能延迟24-48小时。e有关铁剂量的更多详细信息，请参阅处方信息。f剂量(mL)=0.0442（期望Hgb-观察Hgb）xLBW+(0.26xLBW)；剂量(mg)=剂量(mL)x50mg/mL。LBW=瘦体重(kg)；Hgb=血红蛋白(g/dL)。如果剂量超过1000mg，剩余剂量可能为羧基麦芽糖铁与严重的磷酸盐缺乏有关。如果Hb反应不足，4周后给药。参考文献NCCNGuidelinesVersion2.2020NCCNGuidelinesIndex癌症和化疗诱导贫血的管理造血生长因对于拒绝输血的患者1-8子•关于拒绝输血患者癌症和化疗诱导贫血的最佳管理的现有数据有限输血。•在重度、危及生命的贫血极端情况下，通过机械通气给予纯氧(400mmHg，SaO2=1.0)已被用于增加血氧合。•为减少失血量，尽量减少静脉切开术，使用儿科采血管，在密闭系统中回收丢弃，并进行批量测试。•开始骨髓抑制化疗前：在做出治疗决策时考虑贫血风险考虑每日补充叶酸和B12 补充评估和纠正基线凝血异常临床高度怀疑叶酸和维生素B12缺乏的患者，应排除营养缺乏，使用静脉(IV)补铁纠正铁缺乏。考虑到无输血选择，通过FDA剂量/剂量调整对选定患者考虑使用ESA。ESA不推荐用于：未接受化疗的癌症患者接受非骨髓抑制治疗的患者因此，如果ESA超说明书用于上述适应症，应告知患者血栓形成和肿瘤进展的潜在风险增加，并应了解在这些情况下ESA正在超说明书使用。血液代用品临床医生可以通过向FDA提交记名供药计划-新药临床试验申请(IND)，为单个患者获得试验用血液替代品。4CAT-1NCCNGuidelinesVersion2.2020NCCNGuidelinesIndex讨论目录NCCN证据和共识分类1类 基于高水平证据，NCCN一致认为干预是适当的。2A类 基于较低水平的证据，NCCN一致认为干预是适当的。2B类 基于较低水平的证据，NCCN一致认为干预是适当的。类别3 基于任何证据等级，NCCN对干预是否适当存在重大分歧。除非另有说明，否则所有建议均为2A类。NCCN偏好类别首选干预基于优越的有效性、安全性和证据；以及适当时的可负担性的干预措施。其他推荐干预其他干预措施可能在某种程度上不太有效、毒性更大，或基于不太成熟的数据；或相似结局的可负担性显著更低。在某些情况下有可用于选定患者人群的其他干预措施（根据建议定义）。用认为所有建议均适当。CAT-1NCCNGuidelinesVersion2.2020HematopoieticGrowthFactors概述造血生长因子的定义是其促进造血祖细胞增殖和分化为成熟血细胞的能力。1集落刺激因子是造血生长因子，调节髓系和红系细胞的生长和分化。骨髓生长因子(MGFs)，如粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，主要用于降低接受骨髓抑制化疗的非骨髓恶性肿瘤患者发热性中性粒细胞减少症(FN)的发生率。促红细胞生成素刺激剂(ESA)，包括依泊汀α和达依泊汀α，主要用于治疗癌症和化疗诱导的贫血(CIA)。FN和CIA的管理和预防是许多接受癌症治疗患者支持性治疗方法的组成部分。FN定义为中性粒细胞绝对计数(ANC)<500中性粒细胞/mcL，或预期在接下来的48小时内下降至≤500，伴单次口腔温度≥38.3℃或温度≥38.0℃持续1小时以上。②FN是许多化疗方案的主要剂量限制性毒性。发生FN的患者通常需要延长住院时间和使用广谱抗生素治疗。3发FN会增加治疗费用，并可及时减量或延迟治疗，这可能会损害临床结局。4此外，还报告了中性粒细胞计数变化与生活质量（通过身体功能、活力和心理健康测量）之间的相关性。5这些指南重点关注两种已显示最有临床应用前景的MGFs：G-CSF和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)。为简单起见，当G-CSF和GM-CSF的研究均支持数据时，将使用术语“MGF”。非格司亭、非格司亭-sndz、tbo-Filgrastim、非格司亭-aafi、培非格司亭、培非格司亭-jmdb、培非格司亭-cbqv和培非格司亭-bmez为美国食品药品监督管理局(FDA)目前批准的药理学G-CSF用于降低接受骨髓抑制化疗的非骨髓恶性肿瘤患者的FN发生率。6-13Filgrastim-sndz、Filgrastim-aafi、pegfilgrastim-jmdb、pegfilgrastim-cbqv和pegfilgrastim-bmez被批准为生物类似药，允许其用于原研药产品更广泛的适应症（更多信息见以下生物类似药）。Tbo-filgrastim在原始生物许可申请中获得FDA批准14，因此具有更严格的适应症。FDA批准的唯一GM-CSF是沙格司亭，尽管一些临床试验使用了GM-CSFmolgramostim。由于与沙格司亭相比不良事件增加15以及未获得FDA批准，小组不推荐Molgramostim。沙格司亭主要用于治疗FN；不建议预防性使用。MGFs还适用于放射学/核事件（造血系统急性辐射综合征[H-ARS]）后放射性骨髓抑制患者、16,17重度慢性中性粒细胞减少患者，以及动员和支持治疗的HCT环境患者。

CIA普遍存在，发生率为30%-90%癌症患者。在接受骨髓抑制化疗的选定患者中，通过输注浓缩红细胞(PRBC)或给予ESA，伴或不伴补铁，可改善CIA。FDA批准的首个用于治疗接受骨髓抑制化疗患者贫血的ESA是重组人促红细胞生成素(rhEpo)依泊汀α。第二代rhEpo，达依泊汀α，半衰期比依泊汀α长，也已被FDA批准用于该适应症。212018年，FDA批准依泊汀α-epbx作为首个依泊汀α生物类似药，允许其用于与原研药相同的适应症。22,23贫血的特征是血红蛋白(Hb)浓度、红细胞(RBC)计数和（或）红细胞压积(Hct)下降至低于正常水平。贫血的病理生理起源可分为三MS-2NCCNGuidelinesVersion2.2020HematopoieticGrowthFactors类别：1）功能性RBC生成减少；2）RBC破坏增加；和3）失血。贫血程度可根据美国国家癌症研究所提供的贫血量表进行分级（表1）。表1.美国国家癌症研究所贫血量表等级量表（血红蛋白水平，单位g/dL）1（轻度）10–<正常值下限2（中度）8–<103（重度）<84（危及生命）危及生命的后果；需要紧急干预5（死亡）死亡来源：改编自不良事件通用术语标准。NCCN造血生长因子指南分为两个部分，分别概述了FN和CIA的评价、预防和管理。这些指南的目的有两个方面：1）在成人癌症患者中实施FNCIA的评价、预防和治疗，尤其是接受化疗的患者；和2）使患者和临床医生能够在个体患者的情况下评估FN和CIA的治疗选择。这些指南重点关注实体瘤和淋巴恶性肿瘤成人患者。NCCN骨髓增生异常综合征指南、NCCN慢性髓系白血病指南、NCCN急性髓系白血病指南和NCCN毛细胞白血病指南中讨论了使用造血生长因子治疗髓系疾病或白血病。

文献检索标准和指南更新方法在更新NCCN造血生长因子指南之前，使用以下检索词对PubMed数据库进行电子检索以获得关键文献：骨髓生长因子和癌症；集落刺激因子和癌症；非格司亭和癌症；非格司亭生物类似药和癌症；培非格司亭和癌症；培非格司亭生物类似药和癌症；贫血和癌症；贫血和化疗；红细胞生成刺激剂和癌症。选择PubMed数据库的原因是其仍然是医学文献和索引同行评审生物医学文献中使用最广泛的资源。24通过选择以英文发表的人体研究，缩小了检索结果的范围。结果局限于以下类型：临床试验，II期；临床试验，III期；临床试验，IV期；指南；荟萃分析；随机对照试验；系统综述；和验证研究。在指南更新会议期间，专家小组选择用于综述的关键PubMed文章的数据，以及认为与这些指南相关并由专家小组讨论的其他来源的文章，均包含在该版本的讨论部分中（例如，打印前的电子出版物、会议摘要）。缺乏高级别证据的建议是基于小组对较低级别证据和专家意见的审查。NCCN指南开发和更新的完整详情可参见www.NCCN.org.生物类似药非格司亭、培非格司亭和依泊汀α等生物制剂成本较高，这限制了许多患者的可及性。2009年，生物制剂价格竞争与创新法案确立了MS-3NCCNGuidelinesVersion2.2020HematopoieticGrowthFactors生物类似药的简化许可途径，目标是减少昂贵的生物药物的支出。25,26在生物仿制药途径上获得FDA批准的第一个药物是2015年的filgrastim-sndz。27对经济有效的造血生长因子需求的增加最近导致了额外生物仿制药的快速批准。生物类似药是一种与FDA批准的原研药高度相似的生物制品，但在临床非活性成分方面存在微小差异，在疗效、安全性和纯度方面不存在具有临床意义的差异。28个FDA批准的生物类似药与原研产品具有相同的氨基酸序列；然而，在三维结构、糖基化位点、亚型谱和蛋白聚集水平上可能会看到差异。28因此，药代动力学和药效学研究在评价生物活性、有效性和安全性方面至关重要。26,29由于生物类似药在批准时的临床数据有限，因此必须对数据进行外推，以便支持生物类似药用于原研产品的其他适应症。外推需要科学依据，包括每种适应症的作用机制研究以及不同患者人群的药代动力学、免疫原性和毒性评估。14如果整体安全性和有效性相当，生物类似药可能被批准用于相同的适应症，可以替代原研产品。如果生物类似药被指定为可互换，则允许在生物类似药和原研药之间转换，而不需要医疗保健提供者的干预。28关于可互换性的问题包括免疫原性增强、安全性受损和疗效降低。尽管FDA没有指定可互换的生物类似药，但有限的数据表明，患者可以在生物类似药和原研药生物制剂之间交替使用，在疗效或安全性方面没有任何有临床意义的差异。30另一个问题是在以下制造过程中可能出现的产品漂移的可能性可能随时间推移导致疗效和安全性差异的生物制剂和生物类似药。所有生物制品的持续上市后监测对于这些药物的长期监测是必要的。医务人员应了解FDA对生物类似药的命名（原研药生物名称后面是随机的4个字母后缀），这对特定产品的药物警戒很重要。需要注意的是，tbo-filgrastim在美国被批准为原始生物制剂，因此其适应症比filgrastim生物类似药更受限制。8几项研究已证实，与非格司亭相比，使用tbo-filgrastim预防FN的结局相似。一项试验将348例接受多西他赛/多柔比星治疗的乳腺癌患者随机分配至tbo-filgrastim、filgrastim或安慰剂组。31Tbo-filgrastim在减少重度中性粒细胞减少症持续时间和FN发生率方面与非格司亭等效，优于安慰剂。在接受化疗的肺癌和非霍奇金淋巴瘤(NHL)患者中进行的另外两项随机研究也报告了tbo-filgrastim和filgrastim相似的疗效和毒性。

32,33这3项试验的荟萃分析得出结论，tbo-filgrastim在降低FN发生率方面不劣于非格司亭。在健康受试者中进行的34项研究证实了相似的药代动力学和药效学特征。35,36Tbo-filgrasti