口腔颌面外科：第十六章-口腔颌面微创外科课件

口腔颌面微创外科口腔颌面微创外科1•微创外科（minimallyinvasivesurgeryMIS）定义：

指对机体产生较传统外科更小创伤的，能达到甚至超过传统外科效果的一切诊疗手段。包括内镜外科、介入放射外科、定向引导外科、导航外科、远程外科、显微外科、基因治疗及纳米外科等。第一节.概述•微创外科（minimallyinvasivesur2•微创外科的特点：高精确性微创性高效性影像及数字技术指导局部、全身、心理三方面不但可以替代开放手术，还能完成开放手 术无法完成的手术•微创外科的特点：高精确性影像及数字技术指导3•颞下颌关节病变的关节镜诊断：盘移位：是关节内紊乱的主要病变形式覆盖（roof）：指髁突静止时，关节盘相对于髁突的覆 盖面，是判断关节盘静态位置的主要图像，其面积由 0-100%表示。正常覆盖率为100%，覆盖率下降提示关 节盘移位。第二节.颞下颌关节微创外科•颞下颌关节病变的关节镜诊断：盘移位：是关节内紊乱的主要4骨关节病：颞下颌关节镜能检出影像学漏诊的骨关节病。►关节镜下OA表现：1.滑膜出血、增生、糜烂。2.关节软骨面透明度改变、水肿、增生、糜烂、骨穿

孔、骨暴露。3.伴发粘连。4.多见于慢性ID。骨关节病：颞下颌关节镜能检出影像学漏诊的骨关节►关节镜下OA5粘连：两相对关节面间增生或变性纤维组织相连接，多继发于ID、OA或损伤性、化脓性及风湿性关节炎。滑膜炎：是ID疼痛及一些顽固性疼痛的原因，多继发于ID、OA或损伤性、化脓性及风湿性关节炎。表现为滑膜多血管分布、增生及退变，根据程度不同分为急性期、亚急性期和慢性期。粘连：两相对关节面间增生或变性纤维组织相连接，滑膜炎：是ID6增生：组织肥厚向关节腔内突出是为增生，是判断滑膜性质的指标之一。表现形式多样，严重的表现为假关节盘形成或称关节盘后区改建。穿孔：多继发于关节盘移位，是评判组织增生能力及病变程度的指标，多见于盘后附着近关节盘后带交界处的中外1/3穿孔，少为盘中央穿孔。增生：组织肥厚向关节腔内突出是为增生，是判断滑穿孔：多继发于7运动过度：包括脱位和半脱位，伴有关节囊脱位和扩张，可伴滑膜炎，少伴有OA。运动过度：包括脱位和半脱位，伴有关节囊脱位和扩8•颞下颌关节病变的关节镜手术：适应证:①.结构紊乱（伴张口受限或疼痛弹响的关节内紊乱）；②.骨关节病；③.关节过度运动（关节脱位或疼痛性的半脱位）；④.纤维强直（囊内纤维粘连）；⑤.顽固性疼痛；⑥.化脓性关节炎；外伤性囊内粘连以及滑膜软骨肉瘤病等。•颞下颌关节病变的关节镜手术：适应证:①.结构紊乱（伴张9•诊断性唾液腺导管镜检：

指利用唾液腺导管镜检查唾液腺导管系统，明确导管内病变，判明导管内不同阻塞原因，为后续同期内镜手术治疗提供理论依据的一种诊断性内镜技术。第三节.唾液腺内镜外科一.唾液腺导管镜的临床应用•诊断性唾液腺导管镜检：第三节.唾液腺内镜外科10•唾液腺炎导管镜检表现：•结石：阳性结石及阴性结石•非结石：管壁增生，黏液栓子，扭曲•唾液腺炎导管镜检表现：•结石：阳性结石及阴性结石11•治疗性唾液腺镜外科适应证：涎石：腮腺导管弯曲后的结石，下颌下腺Wharton管后段位置的结石，多发性结石，复发性结石。非结石阻塞：临床不明原因的下颌下腺或腮腺肿胀，造影显示有狭窄的病例。•治疗性唾液腺镜外科适应证：涎石：腮腺导管弯曲后的结石，12禁忌证：绝对禁忌证：急性涎腺炎相对禁忌证：涎腺导管腔太狭小，腺体内结石，结石直径大于10mm，难以击碎。禁忌证：绝对禁忌证：急性涎腺炎相对禁忌证：涎腺导管腔太狭小，13涎腺外科的术式：灌洗术：可用抗生素加碘油涎石清除术导管内震波碎石术球囊扩张加内支架植入术：适用于导管狭窄或扭曲导管内清理术并发症：术后肿胀不适，出血或导管壁穿孔失败原因：导管明显狭窄，结石嵌入导管壁。涎腺外科的术式：灌洗术：可用抗生素加碘油导管内震波碎石术球囊14二.内镜辅助的唾液腺腺体手术：

内镜辅助腮腺良性肿瘤切除术：采用小切口或隐蔽切口，在内镜引导下用高频超声刀分离面神经后切除肿瘤。适应证窄，仅适用于腮腺小型良性肿瘤。内镜辅助下颌下腺摘除术：口内切口，内镜辅助，适用于下颌下腺良性肿瘤、下颌下腺炎、腺体结石。要牺牲正常舌下腺。二.内镜辅助的唾液腺腺体手术： 内镜辅助腮腺良性肿瘤切除术15•三叉神经痛微创外科：分影像学导向和内镜辅助•影像学导向定位射频温控热凝C臂机透视导向定位：可导向又可定位，局限在于骨组织重叠及二维观察。平片定位：头颅定位X线，只能定位无导向作用。CT定位：客观显示进针部位及深度，但无导向作用导航技术：理论上最佳，但技术有待改进。第四节.颌面部神经疾病微创外科•三叉神经痛微创外科：分影像学导向和内镜辅助•影像16•内镜辅助眶下管减压：适应证：由于眶下管绝对狭窄或三叉神经伴行血管扩张硬化导致眶下管相对狭窄，而引起的三叉神经第二支痛。上颌窦前壁入路，内镜辅助眶下管后段去骨，以提高手术彻底性，减少损伤。•内镜辅助眶下管减压：适应证：由于眶下管绝对狭窄或三叉17•内镜手术：下颌骨、眶周、颧骨颧弓骨折复位固定，不适于陈旧性骨折，窦腔异物取出。•X线或B超引导微创手术：X线引导颧骨颧弓复位，X线或B超引导深部异物取出。•导航技术：面中1/3复杂骨折精确复位固定。第五节.颌面创伤微创外科•内镜手术：下颌骨、眶周、颧骨颧弓骨折复位固定，不适于18•颌骨骨折内镜手术下颌髁突下骨折和下颌支骨折的内镜手术：

避免面神经损伤风险和较大瘢痕的不足，分口内入路和口外入路。均需配合穿颊技术。与口外技术相比，口内入路避免了面部瘢痕，但骨折线后缘复位准确性判断受限。•颌骨骨折内镜手术下颌髁突下骨折和下颌支骨折的内镜手术：19面中1/3骨折：

对眶壁骨折避免了传统方法暴露困难、损伤大的缺点，配合口内切口或睑结膜内侧切口可行眶壁探查复位、碎骨清理、眶内容物复位及植骨眶壁修补。

与冠状切口相比，避免了头皮瘢痕、出血多、感染机会大及头皮麻木缺点，术后组织反应小，利于术中即刻判定复位情况，但无法行大块骨移植，同样有损伤神经和复位不到位的风险。面中1/3骨折： 对眶壁骨折避免了传统方法暴露困难、损伤大的20•微创异物取出术：在X线或B超引导下或内镜辅助下，快速取出深部和窦腔异物。X线透视：适用于金属异物，优点是实时、创伤小，但存在辐射和重要神经血管无法鉴别的缺点。B超：适用于金属和非金属异物，无射线损害，能查明异物和大血管的关系。内镜：主要用于窦腔内异物、牙或牙根。优点是保存了牙槽突，利于义齿修复。X线结合内镜：深部重要血管神经旁金属异物。•微创异物取出术：在X线或B超引导下或内镜辅助下，快速取21•导航骨折复位固定：术前利用镜像技术预制快速头模，在头模上预先弯制钛板并设定钻孔位置。术中在导航下按预定位置钻孔并固定钛板，达到精确复位。•导航骨折复位固定：术前利用镜像技术预制快速头模，在头模22•口腔颌面部肿瘤的微创治疗：必要性：减少正常组织损伤，保存生理功能，提高生活质量。内容：微创手术治疗，药物治疗（溶栓、化疗栓塞），消融治疗，生物基因治疗的微创导入（靶向治疗）。第六节.其他口腔颌面部微创治疗•口腔颌面部肿瘤的微创治疗：必要性：减少正常组织损伤，保23分类：①.血管性微创治疗：血管内药物灌注术，血管内栓塞术，血管扩张术，血管内支架植入术②.非血管性微创治疗：消融治疗（物理、化学），放射性粒子组织间植入，内镜手术，腔道扩张成形及支架植入。分类：①.血管性微创治疗：血管内药物灌注术，血管内栓塞术，24•口腔颌面部肿瘤微创诊治技术：影像学导向经皮（粘膜）穿吸活检：提高精确性，适用于深部小体积肿瘤。介入治疗：①.颌骨中心性血管畸形栓塞术：DSA导向下经股动脉或颈动脉栓塞，保存牙颌完整及生理功能。②.血管内药物灌注：DSA导向下选择性动脉灌注治疗口腔颌面部恶性肿瘤，提高药物局域浓度。•口腔颌面部肿瘤微