直肠癌术后盆腔局部复发转移XILOX 同步三维适形放疗的临床观察

直肠癌术后盆腔局部复发转移

XILOX同步三维适形放疗的临床观察

山东大学附属千佛山医院张建东2007年全球癌症发病率及死亡率

直肠癌淋巴结转移途径根治术后分期与局部复发率的关系作者T1,2N0T3N0T4N0T1,2N+T3N+T4N+Rich8%24%53%2/447%4/6Mendenhall15%26%—52%14%—Walz6%16%——63%—Pilipshen11%34%——44%—Stockholm13%28%——34%—根治术后分期与局部复发率的关系分期T1-2N0M0T3N0M0T1-2N1M0T3-4N1-2M0复发率<10%15-35%45-65%根治术后分期与总生存率的关系Duke’sA:85%(75~100%)Duke’sB:65%(40~80%)Duke’sA:40%(15~60%)复发率在5%-65%左右,80%发生在2年以内肠腔内复发和肠腔外复发根治手术5年生存率19%-82%，姑息手术7%复发灶再次手术的根治切除率为20-40%复发患者的病症梗阻下坠感，会阴、臀部下肢疼痛便血、分泌物增多医院年代例数症状缓解率(%)缓解时间(月)影像缓解(%)手术切除率(%)R0R1切除率(%)单纯放疗医学科学院肿瘤医院1993-19988710012-18———超分割放疗同步5-fu意大利国立医院200659——44.150.835.65.1盆腔复发转移后的放疗和同步放化疗小肠肝脏希罗达5´-DFCR5´-DFURCyD5´-DFCR5´-DFUR5-FU肿瘤希罗达肿瘤血管生成因子〔胸苷磷酸化酶，TP)CyD5´-DFCR=5´脱氧氟胞苷;5´-DFUR=5´脱氧氟脲苷;CyD=胞苷脱氨酶;CE=羧酸酯酶CE希罗达作用机制图TP酶在健康及肿瘤组织内活性分布TP活性(µg5-FU/mg蛋白/小时)*p<0.05 0 100 200 300 400 5001151152913513093098131718142324371311363525271620结直肠胃乳腺宫颈子宫卵巢肾脏膀胱胸腺肝脏肝脏(转移灶)(n=)肿瘤组织健康组织RichardLS.Oncology2000;Issue9TP酶与肿瘤血管生成关系TP酶与肿瘤血管生成因子为同一物质具有高度的新生血管生成活性及抗细胞凋亡特性与肿瘤关系快速恶性生长相关肿瘤浸润性生长相关患者预后不良MatsuuraTetal.CancerRes1999;59:5037–40KitazonoMetal.BiochemBiophysResCommun1998;253:797–803奥沙利铂可上调结直肠异种肿瘤

移植瘤内TP活性TP=thymidinephosphorylase*p<0.05vscontrol7daysafter

oxaliplatinadministration对照Oxaliplatin5mg/kgOxaliplatin10mg/kgOxaliplatin15mg/kgTP活性

(units/mgprotein)SawadaNetal.EurJCancer2003;1(Suppl.5):S93(Abst303)***XELOX联合放疗:直肠癌(新)辅助治疗5-Fu为根底化放疗为直肠癌标准术前治疗一局部使病理降期10-30%到达pCR直肠癌术后辅助化放疗inf/bolusOS↑放疗上调瘤内TP其他放疗上调人体TNF-a活性，后者能进一步上调TP活性，放疗可能通过直接上调TNF-a这一途径进一步产生对TP的上调效应。SawadaNet.2002XELOX同步放疗的II期临床试验研究N方案pCR(%)R0¾度不良反应（%）Machiels[2005]40DT45/1.8Gy,L-OHP50mg/m2,Xeloda825mg/m2d1-3514100腹泻（30%〕Chau[2006]67DT54/1.8Gy,L-OHP50mg/m2,Xeloda825mg/m2bidd1-422485.7—Rodel[2007]110DT50.4/1.8Gy,L-OHP50mg/m2,Xeloda725-900mg/m2bidd1-14,d22-351695腹泻（12）Aristu[2007]28DT54/1.8Gy,L-OHP60mg/m2,d1,8,15Xeloda825mg/m2bidd1-422085腹泻Koeberle[2008]60DT54/1.8Gy,L-OHP50mg/m2,连2停1Xeloda825mg/m2bid连2停12398腹泻研究设计入选标准

病理证实的直肠腺癌,行Dixon或Miles根治性切除术后CT、MRI、PET/CT证实局限在盆腔的复发转移灶无法手术切除、合并疾病不能耐受手术或不接受手术切除复发转移后均未行放疗，且距离术后辅助放疗超过12个月辅助放疗剂量≤50Gy，盆腔标准靶区,无小肠等远期放疗反响主要器官心、肝、肺、肾功能正常患者功能状况Kamofsky评分≥70分，估计生存时间>6个月患者一般情况47例，年龄31～76岁，平均54岁Dixon术26例,Miles手术21例中分化腺癌21例，中分化管状腺癌15例；低分化腺癌5例，高分化腺癌6例T2N0M02例,T2N1M3例,T3N0M017例,T3N1M014例,T4N1M08例,T4N2M02例,T4N1M11例行辅助性放化疗者23例,单纯化疗者10例,单纯放疗者6例,未行治疗8例,术后距离复发转移时间6～42个月,平均22个月。3D-CRT方法俯卧位于有孔泡沫板负压垫固定，层厚0.5cmCT强化扫描勾画GTV，CTV和PTV，IFI照射通过BEV及REV设4-6个共面照射野，90%等剂量曲线包PTV6MV-X线，1.8-2Gy/f，总剂量55～65Gy双侧股骨头V50≤5%,膀胱V50≤15%,小肠V50≤10%放疗20次CT复位，据肿瘤退缩情况进行靶区重新勾画。术后行放疗者，总剂量限制在55Gy，未行放疗者在60-65Gy。同步XELOX化疗放疗开始L-OHP100mg/m2ivdripd1,Xeloda1300mg/m2，2次/d,po,d1-14，21d为1个周期，放疗期间行2周期化疗化疗同时行保肝、止吐、腹泻严重予以复方苯乙哌啶等对症处理放疗结束后再行辅助化疗2-4周期。L-OHP130mg/m2ivdripd1,Xeloda1600mg/m2，2次/d,po,，d1～14，21d为1个周期疗效评价和放化疗毒性并发症评价结束后3个月B超、CT、MRI、PET/CT评价，间隔3个月再复查确认评价标准按照WHO标准分CR、PR、NC和PD，有效率为CR+PR不良反响评价按照RTOG和EORTC评价标准，90d内出现的放射反响为近期反响，90d后为远期反响主观反响分为病症消失、病症改善、病症稳定和病症加剧随访治疗结束后3个月随访1次中位随访时间12-35个月随访率100%结果近期疗效评价指标例数比率(%)疼痛下降50%(VAS)2187.5出血及黏液分泌减少1091CEA下降50%以下3784.1CR1940.4PR1838.3RR3778.7SD