常见病尿路感染的课件

泌尿系统疾病

尿路感染（UrinaryTractInfection）

2学时1、

掌握尿路感染的临床表现、并发症、治疗原则。2、掌握尿路感染的病因，感染的易感因素、感染途径、预防措施。

讲授目的和要求讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗预防定义是指由各种病原微生物侵袭尿路引起的尿路急慢性炎症。概述

尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。分类病因病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰氏阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占85%。其次是变形杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等革兰氏阴性杆菌和少数革兰氏阳性球菌和真菌。最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占/85%以上。多见于初发及非复杂性尿路感染、无症状性菌尿。铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后。厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染。多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染。变形杆菌见于尿路结石。葡萄球菌见于血源性尿感。发病机制一、感染途径上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关。血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌。淋巴道：极其少见。直接：很少见。二、机体抗病能力尿路通畅时尿液的冲洗前列腺液杀菌尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬细胞杀菌尿液pH低及高浓度尿酸感染后白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液中，清除细菌。输尿管膀胱连接处的活瓣具有防止尿液、细菌进入输尿管作用。

三、易感因素1、尿路梗阻：器质性，功能性2、尿路畸形和结构异常

3、尿路器械检查4、机体抵抗力下降5、性别和性生活6、遗传因素7、妊娠与分娩8、神经源性膀胱四、细菌致病力：

细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力。病理急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等。肾间质水肿，内有白细胞浸润和小脓肿形成。肾小球变化不大。慢性肾盂肾炎：肾脏体积缩小、表面不光滑、有肾盂肾盏粘连，肾乳头瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾。膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润，重者可有点状或片状出血，甚至溃疡。临床表现一、膀胱炎：占60%尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubictenderness等。白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上。

二、急性肾盂肾炎acutepyelonephritis全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等。泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛。尿液变化：浑浊，脓尿、血尿。少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿。肾浓缩功能可下降。三、无症状细菌尿隐匿尿感。60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%。尿路刺激征

腰痛

血尿

全身症状

肋脊角压痛/叩痛实验室检查急性肾盂肾炎

有

有

可有

有，也

可无

有血WBC↑ESR↑尿中WBC↑

尿培养阳性，血培养可阳性，肾浓缩功能↓，可恢复

膀胱炎

有

无30％

无

无尿WBC↑，血培阴性，尿培养阳性

无症状细菌尿

无无无无

无仅有细菌尿临床表现比较鉴别并发症肾乳头坏死

肾乳头及附近肾髓质缺血性坏死临床表现：肾盂肾炎症状加重：高热、剧烈腰痛、血尿肾绞痛：坏死物质排出堵塞输尿管G¯杆菌败血症急性肾衰竭治疗：治疗原发病、积极控制感染肾周围脓肿肾盂肾炎直接扩展而来临床表现：起病隐匿，发病数周才出现较明显症状肾盂肾炎症状加重，单侧明显腰痛和压痛

凡严重肾盂肾炎经抗感染治疗仍高热不退且病情进展者，应考虑本病。治疗：抗感染、局部切开引流实验室和其他检查

尿常规：Pre-WBC管型，BLD增加，少数肉眼血尿。WBC>5/HP尿细菌学检查白细胞排泄率其他实验室检查血常规、肾功、B超、CT、X、ivp细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置>1h；接种和检查的技术有误。假阴性：近7天用药；尿液停留<6h，消毒液混入尿标本、饮水过多等。适应症女性

复发的尿感疑为复杂性尿感拟诊为肾盂肾炎感染持续存在，对治疗反应差目的找寻有否能用外科手术纠正的易感因素男性

首次尿感亦应作IVP经静脉肾盂造影诊断标准凡是有真性细菌尿均为尿路感染。真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养≥105

/ml。女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养≥102/ml可拟诊。尿感定位诊断1、根据临床表现定位2、根据实验室检查定位（上尿路感染）（1）膀胱冲洗后尿培养阳性（2）尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病（3）尿NAG增高/尿β2

微球蛋白测定增高（4）尿渗透压降低3、慢性肾炎诊断（1）肾外形凹凸不平，且双肾大小不等（2）静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏变形，缩窄。（3）持续性肾小管功能损伤以上（1）、（2）任何一条加（3）可诊断慢性肾盂肾炎。鉴别诊断尿道综合征又叫无菌性尿频排尿困难综合征慢性肾小球肾炎肾结核前列腺炎治疗目的：去除病因和诱因，控制症状，防止复发。卧床休息多饮水，勤排尿发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食尿感反复发作者寻找病因、去除诱因碱化尿液，减轻刺激症状，增加磺胺类药物疗效一般治疗抗感染治疗－－用药原则原则：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，防止复发。①选择敏感的抗生素：一般首选抗革兰阴性杆菌为主抗菌药物。如治疗72h病情无改善或复杂性尿感、首发，则药敏试验。②选用尿和肾内有高浓度的抗生素。③联合用药问题、对肾脏毒性小的抗生素。④根据急性、慢性；上尿路、下尿路；首发、复发；男性尿感、小儿尿感制定不同的治疗方案。⑤完成抗菌疗程后1周和1个月再追踪复查2次，细菌尿均阴转才为治愈。切忌过早停药和停药后不追踪观察。1、急性膀胱炎（1）单剂量疗法：常用磺胺甲噁唑2.0g、甲氧苄啶0.4g、碳酸氢钠1.0g一次顿服；氧氟沙星0.4g一次顿服、阿莫西林3.0g一次顿服。（2）短疗程法：磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类抗生素。任选其一，3日可治愈。对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男性患者不宜单剂量或短程，应采用较长疗程。2、肾盂肾炎（1）轻者：疗程10-14天。常用药物：喹诺酮类（氧氟沙星0.2g，2次/日，环丙沙星0.25g，2次/日）半合成青霉素（阿莫西林0.5g，3次/日）头孢类抗生素（头孢呋辛0.25g，2次/日）。重者：疗程2周。常用药物：氨苄西林1.0-2.0g，每4小时一次；头孢噻肟钠2.0g，每8小时一次；头孢曲松钠1.0-2.0g,每12小时一次；左氧氟沙星0.2g，每12小时一次。3、再发性尿路感染：重新感染和复发（1）重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性菌尿，菌株与上次不同，叫重新感染。半年内复发俩次以上者：每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次。复方磺胺甲恶唑1-2片或呋喃妥因50-100mg或氧氟沙星200mg，每7-10天更换药物一次。疗程：半年。复发：治疗后症状消失。尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌株与上次相同，称为复发。去除诱因，按照药敏试验选择强有力的杀菌药物。疗程不少于6周。4、无症状性菌尿非妊娠期、老年人不予治疗妊娠期、学龄前儿童、曾出现有症状感染者、肾移植、尿路梗阻等应予治疗疗程：短程5、妊娠期尿路感染毒性小：阿莫西林、呋喃妥因、头孢菌素类急性膀胱炎：疗程3-7天急性肾盂肾炎：疗程2周Vi反复感染：疗程长程6、留置导尿管的尿路感染医院获得性感染最常见原因。有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式。无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗。1、地榆汤生地榆、生槐角、半枝莲、白花蛇舌草、大青叶各30g，白槿花、飞滑石各15g，生甘草6g每日一剂，水煎服，日服2次2、肾六方山蓟40g，藕节20g，生蒲黄15g、滑石20g，白茅根50g、侧柏叶20g、甘草10g、木通15g、黄芩15g、白花蛇舌草50g3、柴芩汤柴胡24g黄芩12g法半夏9g茯苓猪苓各12g泽泻、车前草、金银花藤、白茅根各30g，滑石24g，甘草3g4、导赤清心汤鲜生地30g、麦冬9g、玄参12g、沙参12g，丹皮9g，竹叶6g、莲子心12g、茯苓9g益元散3g灯芯、通草各6g见效：治疗后复查细菌尿阴转；失败：治疗后仍持续有细菌尿或在追踪期间内复发，且为同一菌株。疗效判断抗感染治疗治愈：完成抗菌药物疗程后，症状消失，细菌尿转阴、疗程结束后2周、6周复查尿菌仍为阴性。疗效判断抗感染治疗预后

①急性非感染性尿感90%可治愈。②急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发。③演变为慢性肾盂肾炎。预防

①多饮水、勤排尿；②注意阴部清洁；③尽量避免使用尿路器械；④去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药；⑤膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯。[保健措施]

食疗便方：1．车前草100克，竹叶心、生甘草各10克，白糖适量，煎汤代茶，每日1剂。此方具有抗菌抗病毒作用，对泌尿系感染、病毒性肝炎等均有较好疗效。2．鲜绿豆芽500克，榨汁加白糖适量。频饮代茶，不拘量。此方对尿路感染、小便赤热、尿频等症有疗效。3．鲜竹叶、白茅根各10克，放保温杯中，以沸水冲泡，盖30分钟，代茶频饮。此方适用于尿路感染、尿中有红细胞者。4．生黄芪、白茅根各30克，肉苁蓉20克，西瓜皮60克，水煎加适量白糖。每日服2～3次。此方补气益肾，利尿消肿。对尿路感染有特效。5．鲜甘蔗500克，去皮切碎，榨汁；嫩藕500克，去节切碎，取汁与蔗汁混合，每日3次饮完。此方能治小便赤热等症。6．鲜车前草60～90克（干品20～30克），猪小肚200克，食盐少许。将猪小肚切成小块，加清水适量与车前草煲汤，用食盐调味，饮汤食猪小肚。每日2次。此方对膀胱炎、尿道炎有疗效。7．滑石20～30克，瞿麦10克，粳米50～100克。将滑石用布包扎，与瞿麦同入砂锅煎汁，去渣，入粳米煮为稀薄粥。每日2次分食。3～5天为一疗程。适用于急性膀胱炎引起的小便不畅、尿频尿急、淋沥热痛。8、瞿麦公英汤瞿麦、扁蓄各20克，蒲公英50克，黄柏15克，灯心草5克。水煎2次，药液混合后分2次服，每日1剂。鹿衔饮鹿衔草60克。水煎2次，药液混合后分2次服，每日1剂。