皮肤附属器疾病-寻常性痤疮的诊疗（皮肤性病学课件）

皮肤附属器疾病痤疮脂溢性皮炎12Part1痤疮痤疮痤疮关于痤疮常见疑问青春痘是怎样的皮肤病呢？为什么我的脸上要长青春痘呢？青春痘能治疗“断根”吗？青春痘能预防吗？痤疮痤疮俗称众多，如“青春痘”、“粉刺”“暗疮”、“痘痘”、“壮疙瘩”和“骚疙瘩等，在古医籍中曾称“肺风粉刺”和“面疱”等，在现代医学中称为痤疮。痤：小肿也。一古籍《说文》郁乃痤。一《黄帝内经.素问生桉通天论》“痤”在中文古语中，与“疖”、“痈”有某些相似之意。从现代医学看，均为毛囊相关的炎症，只是毛囊炎症的性质有所不同。痤疮寻常痤疮是一种青春期常见的累及毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。主要好发于颜面、胸背等皮脂腺溢出部位，表现为丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等皮损。痤疮痤疮是皮肤科常见病，多发病！痤疮患病率高达70-87%，对青少年社交和心理的影响超过了哮喘和癫痫。在美国，每年4000-5000万痤疮患者，其年度治疗费用高达25亿美元。痤疮临床表现——寻常痤疮1.好发人群15～30岁的青年男女2.好发部位好发于面颊、额部，其次是胸部、背部及肩部3.各种类型皮损（1）各种皮损均由毛囊不同深度炎症及其他继发反应造成，包括粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等（2）常伴有皮脂溢出和毛孔粗大痤疮痤疮痤疮黑头粉刺、炎性丘疹及脓疱黑头、白头、炎性丘疹及结节痤疮黑头、白头、炎性丘疹及脓疱结节、囊肿及炎性丘疹痤疮4.痤疮的自觉症状一般无明显自觉症状，可有轻度痒痛感，炎症显著时有明显疼痛和触痛痤疮5.痤疮分级分级中强调皮损的性质，不考虑皮损的数量轻型中型重性痤疮中医体阳热偏盛，肺经蕴热，上蒸面部而发。食辛辣肥甘厚味，助湿化热，湿热互结，上蒸颜面而致。胃肠积热，久蕴不解上蒸面部而发。气血郁滞于面部而发。痤疮病因与发病机制1.雄激素诱导的皮脂大量分泌。2.毛囊皮脂腺导管角化。3.痤疮丙酸杆菌繁殖。4.炎症和免疫反应。5.遗传、免疫、内分泌、情绪、饮食。痤疮雄激素相关的皮脂分泌增多：因雄激素分泌增加或雄激素/雌激素水平失衡导致雄激素水平增加，引起皮脂腺增生及皮脂分泌增多及皮脂腺角化。青春期雄激素分泌增加。痤疮皮脂腺开口处角化过度：导致皮脂腺分泌通道受阻、排泄不畅。毛囊漏斗下部角化过度角质栓塞——微粉刺痤疮基本损害—粉刺形成痤疮毛囊内寄生菌的作用：以痤疮丙酸杆菌为主，其次为卵圆形马拉色菌及表皮葡萄球菌。痤疮毛囊皮脂腺单位临近组织的炎症：粉刺破裂导致炎症，寄生菌分解皮脂中甘油三酯产生游离脂肪酸刺激，引起炎症；痤疮丙酸杆菌与机体固有免疫系统的相互作用也可诱发炎症。痤疮皮损演变过程炎性反应，形成大量中性粒细胞驱化——脓疱游离脂肪酸破坏了毛囊壁，引起毛囊周围的慢性肉芽肿性损害——囊肿、结节闭合性粉刺开放性粉刺窦道、瘢痕其它因素内分泌遗传免疫心理痤疮痤疮痤疮诊断1.青年男女、发生在颜面、前胸和背部2.临床表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节及囊肿，对称分布等特点痤疮鉴别诊断1.玫瑰痤疮俗称酒渣鼻好发于中年人，面中部。阵发性潮红、持久性红斑、丘疹、脓疱、毛细血管扩张以及鼻部赘生物。痤疮2.颜面播散性粟粒性狼疮成年人，眼睑、鼻唇沟及颊部。皮损为球形或略扁平丘疹或小结节，暗红或褐色，触之柔软，中心坏死，玻片按压丘疹时，可以显出黄色或褐色小点（苹果酱色）。结核疹的一种。痤疮治疗原则去除油脂溶解角质抑杀细菌控制炎症调节激素痤疮痤疮（一）一般治疗1.应选择清水或合适的洁面产品、外用温和滋润乳、不用油膏类化妆品。痤疮2.忌用手挤压、搔抓皮损。痤疮3.严格控制饮食：少食高糖、高脂肪、酒、辛辣等刺激性食物。多食蔬菜（豆芽、青菜、蓬蒿、冬瓜、丝瓜、苦瓜等）及水果。多食含长纤维的食品，保持大便通畅。乳制品（如牛奶）可增加痤疮风险，少食乳制品也有预防痤疮的作用。痤疮4.避免熬夜、劳逸适度，纠正便秘，禁用溴、碘类药物。痤疮（二）药物治疗痤疮常见外用药物1.维A酸类药物作用：抑制毛囊皮脂腺导管上皮及毛囊漏斗部角质形成细胞增殖并调节其分化，促使粉刺溶解和排出；或具有抑制皮脂分泌作用；抑制某些炎性介质产生举例：0.025%、0.05%、0.1%的全反式维甲酸，0.05%异维A酸，0.05%或0.1%的他扎罗汀与阿达帕林乳膏或凝胶痤疮（二）药物治疗痤疮常见外用药物1.维A酸类药物不良反应：开始用药时会有轻度刺激反应，干燥、脱屑、红斑、灼热，但一般8-12周缓解提示：晚上用药以避免光照后增加药物刺激性，症状改善后每周外用1次痤疮2.过氧化苯甲酰作用：外用后释出新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺部位角质和收敛作用如：2.5%、5%、10%的凝胶或洗剂局部不良反应：红斑、干燥、脱屑等，从低浓度及小范围开始试用。痤疮3.抗生素夫西地酸、红霉素、林可霉素和克林霉素及氯霉素等外用制剂。4.二硫化硒2.5%二硫化硒洗剂。5.其他药物5%～10%硫磺洗剂。5%～10%水杨酸乳膏或凝胶。痤疮痤疮内用药物1.维A酸类药物：作用：抑制毛囊皮脂腺导管上皮细胞及毛囊漏斗部角质形成细胞增殖并调节其分化，促使粉刺溶解和排出；或具有抑制皮脂分泌作用；抑制某些炎性介质产生。举例：异维A酸：主要用于重度痤疮（聚合性痤疮、结节囊肿性痤疮和瘢痕性痤疮）；维胺酯为我国自行研制药物。不良反应：干燥、脱屑、红斑、灼热痤疮异维A酸—目前治疗痤疮最有效的药物之一作用：可作用于痤疮发病的所有病理生理环境，效果显著使用方法口服异维A酸剂量可为0.1-2mg/(kg.d),但常用剂量为0.5-1mg/(kg.d)，疗程16-20周，累积剂量为120-150mg/kg约40-60%患者接受一个疗程治疗后可长期缓解由于人种差异，中国痤疮治疗指南推荐的常用剂量为0.25-0.5mg/(kg.d),最小累积剂量为60mg/kg，疗效欠佳，可增加到75mg/kg经验显示，痤疮患者在停止异维A酸治疗后临床症状仍会继续改善，故如需开始第二疗程，必须至少在第一疗程结束8周后开始痤疮不良反应1.本药的副作用与维生素A过量的临床表现相似，常见的副作用包括口唇及皮肤干燥、唇炎、脱屑、瘙痒、疼痛、皮疹、皮肤脆性增加、掌跖脱皮、瘀斑，还可出现继发感染等2.结膜炎、严重者角膜混浊、视力障碍、视乳头水肿，头痛、头晕、精神症状、抑郁、良性脑压增高3.毛发疏松，指甲变软4.骨质疏松、肌肉无力、疼痛、胃肠道症状、鼻衄等5.妊娠服药可导致自发性流产及胎儿发育畸形6.实验室检查可引起血沉快、肝酶升高、血脂升高、血糖升高、血小板下降等。上述副作用大多为可逆性，停药后可逐渐得到恢复。副作用的轻重与本药的剂量大小、疗程长短及个体耐受性有关。轻度不良反应可不必停药，或减量使用，重度不良反应应立即停药，并去医院由医师作相应处理痤疮2.抗生素作用：抑制痤疮丙酸杆菌如：首选四环素类（米诺环素和多西环素为第二代，四环素为第一代），其次为大环内酯类（红霉素等）提示：细菌耐药问题抗生素使用原则不宜单独使用抗生素治疗痤疮，特别避免长期单独局部外用治疗开始要足量，且一旦有效后不宜减量维持治疗2-3周无效，应及时停药或更换抗生素要保证疗程，通常连续使用6周以上，但不宜超过12周，并避免间断使用痤疮3.抗雄激素药物螺内酯、达英—35等4.糖皮质激素对严重的结节性、囊肿性、聚合性痤疮和爆发性痤疮，短程口服泼尼松（如泼尼松龙10mgbid-tid，连服5d后改为10mgqd-bid，连服5d）或肌肉注射复方倍他米松或曲安缩松混悬液等有一定疗效，且有助于减少瘢痕对于结节性、囊肿性痤疮可采用糖皮质激素混悬液皮损内注射痤疮轻度粉刺型（非炎症性）痤疮：一般治疗外用维A酸(替代选择包括壬二酸和水杨酸)痤疮轻度丘脓疱疹型痤疮和混合型(粉刺型和丘疹脓疱型)痤疮：外用抗菌药物联合外用维A酸。痤疮中度丘疹脓疱型：外用维A酸联合口服抗生素或联合物理治疗；可同时联合外用过氧化苯甲酰；治疗效果不佳，可口服异维A酸配合外用过氧化苯甲酰。痤疮重度（如结节型）口服异维A酸单药治疗；也可先口服抗生素配合外用维A酸、过氧化苯甲酰治疗一段时间后停药，再加用口服异维A酸。痤疮暴发性或聚合性痤疮口服异维A酸治疗；可能需同时口服糖皮质激素。痤疮（三）物理治疗及其他治疗药物治疗是痤疮治疗的首选，对于不能耐受药物治疗或不愿接受药物治疗者可选择物理治疗，如光动力疗法及激光、强脉冲光、化学剥脱治疗如果酸疗法、皮损内注射皮质激素和外科治疗可作为辅助治疗。痤疮光疗和激光治疗对于痤疮患者有一定的短期疗效，但尚没有循证医学证据显示光疗和激光治疗比局部外用治疗有更好的疗效，而且长期疗效仍有待进一步证实。恢复皮肤屏障功能痤疮外用制剂均有一定的刺激性，往往加重皮肤屏障功能的破坏，造成皮肤敏感，同时，痤疮本身也存在皮肤屏障受损，因此，可外用医学护肤品辅助治疗，以维持和修复皮肤屏障功能以及保持皮肤合适的水油平衡。痤疮果酸疗法大量文献表明，果酸换肤对于痤疮有明显的治疗效果。果酸是从植物中提炼的一组化学结构相似的化合