病历书写规范与质控-XX医院培训课件

病历书写规范与质控吕怡静基本概念病历;病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。前者是病人在急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录:后者是病人办理住院手续后,由病房医师以及其他相关医务人员书写的各种医疗记录运行病历和终末病历病案:从病历资料的建立之时起到整理归档之前称病历;而病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成病案病历书写的重要性是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据,也是临床医师必须掌握的基本功是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证,为衡量医疗水平的重要资料:是进行临床科研和临床医学教育的重要资料;是患者的健康档案,也是预防保健事业的原始资料是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。住院病历的组成住院病案首页住院病人入院登记出院记录或死亡记录入院记录睡拍涂余需造豪大紧吴量是要解设态金能术前讨论、疑难危重病历讨论、死亡病历讨论会诊记录住院病人授权委托书手术协议书、放(化)疗协议书、特殊检查(治疗)同意书术记录手术护理记录单手术中植入物及特殊用品记录单麻醉协议书麻醉记录单手术安全核对和手术风险评估表目录外用药、检查、治疗项目自费协议书化验单、B超、CT、胸片、心电图等辅助检查报告单体温单护理和监护记录单临床路径表单监控内容:病历完成时限病历网络监控·●●(内容的完整性与逻辑性、责非计划再手病历质量控制术病历超过30天病终末病历自查与抽查自查:由科室质死亡病历控医生和护士负贵执行抽查:由医疗质量与安全委员会组织专家进行抽查,并对不合格历备案终末病历质量评估办法每月组织20多位临床专家,抽取各科室出院人数的10%数量的病历,每份按照住院病历质量评价标准进行评分总分值为100分,根据所得分数划分病历等级≥90分为甲级病历;≥70分为乙级病历;<69分丙级病历存在单项否决所列缺病历不再进行病历质量评分病历中存在单项否次所列峡一者级病历;存在三项单项否次历列缺居成统房记录者,为内级病检查结果每月公布一次1、病房得分排名在每月的医疗质量简报上公布2、处罚乙级或丙级病历责任人奖励优秀科室病案质量的奖惩①出现乙级病历一份扣罚该科室100元扣罚责任人100元累让出现级病历者,责核不及格:出现丙级病扣料至200元扣罚责任人300元,责任年考核不及格;出现2份丙级病历,推迟申报晋升资格②研究生在实习期间书写的病历,累让出现三份乙级病历或份丙级病按教育处的有关规定进行处罚时扣罚一个月的生活补贴费。修期间,出现三级病历或一份级病历者取消进修资格,不发进修医结业鉴定和结业③韪曾子或丙缁類后驚楞案咎岔;￥知引室注:责在人是指病历中三级责在医师。病历书写的原则客观真实准确及时完整规范《病历书写基本规范》卫医政发〔201011号《电子病历基本规范试行)》卫医政发〔2010〕24号《山东省医疗护理文书书写规范》鲁卫医发[2003]11号《住院病历质量评估标准(试行)》山东省卫生厅20099试行《病历书写质量评分标准》山东大学齐鲁医院(20政立法1、卫生部《医疗机构·根据卫生部《医疗机病历管理规定》自构病历管理规定》,2002年(9月1日)起为了加强医疗机构病施行,卫生部《病历历管理,保证病历资书写基本规范》料(客观、真实、(2010年版)自2