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文档简介

医药费救助申请书申请人信息姓名：张三性别：男年龄：45岁电话号码：138****4567家庭住址：江苏省南京市鼓楼区XXX小区XX栋XX号申请原因我于今年6月份被确诊为肺癌晚期，医生建议我进行手术治疗，然而手术费用非常高昂，加上术后的治疗费用和药物费用，我和家人无力承担这笔巨大的医疗费用。经过多方打听和咨询，我得知贵市鼓楼区提供医疗救助的政策，因此我决定向贵部门申请医药费救助。申请金额我所需的医疗费用共计100000元，其中包括手术费用、化疗费用和放疗费用。根据我和家人的经济状况，我们无法承担这笔医疗费用，请贵部门给予协助和支持。家庭经济状况我目前无法工作，收入来源主要是家人的经济支持；家庭人口共4人，除我外还有妻子、父母和一个18岁的儿子，妻子是全职家庭主妇，父母均已退休，家庭经济条件比较困难；家庭资产较少，仅有一辆老旧汽车和一套普通住房，无其他重要财产。申请材料医院出具的病历、病症诊断报告等相关证明文件；家庭身份证明文件（身份证、户口本等）；家庭困难状况证明文件（低保证、残疾证等）；其他相关证明文件。申请人声明本人郑重声明，所提供的信息和材料均属实。如有虚报或隐瞒情况，本人将承担法律责任。同时，本人保证所得到的医药费救助资金将全部用于支付医疗费用，不得挪作他用。如有违反，本人愿意接受相应的处罚。联系方式姓名：张三电话号码：138****4567家庭住址：江苏省南京市鼓楼区XXX小区XX栋XX号结语在我和家人迫切需要帮助的时候，贵部门向我们提供了医药费救助的帮助，我们深表感激。我们愿意积极配合有关工作人员完成相关手续

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