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文档简介

出生缺陷（遗传代谢病）救助项目个人申请表申请人近期照片申请人近期照片申请人姓名：_____性别： 出生年日:_______________监护人姓名：______与申请人关系：________监护人身份证号码：__________________是否为第二次补助：£是£否家庭电话： 手机： 户籍所在地： 省（市、区） 市县 乡（镇）村通讯地址： 省（市、区） 市县 乡（镇）村邮编：申报日期： 年 月 日申报须知1、本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会（以下简称基金印制并负责解释。2、项目申请对象为18周岁以下（家庭经济困难、临床确诊为遗传代谢性疾病的患儿。3、本项目仅针对患儿在2015年1月1日（至今产生的医疗费用进行资助。获得第一次补助后可申请第二次补助。4、本申请表由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。5、申请人申报资料须经项目实施单位审核后报项目管理单位复审，由项目管理单位组织专家评审后将救助名单经省卫计委报至中国出生缺陷干预救助基金会。6、助，。7、后传收取。8、虚假伪造或隐瞒等行为，一经发现将不予救助；助，利。9、申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方自行处理，基金会不承担任何责任。10、获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、照片、影像等资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款并同意所有申请规。申请人或/并其监护签名或按手：年 月 日申请人基本信息及申请救助理由申请人姓名性别出生年月日民族家庭成员情况姓名年龄与申请人关系身份证号工作或学习单位家庭经济状况户籍性质A．农业B．非农业家庭人口总数主要收入来源家庭年收入人均年收入申请救助理由申请人或其监护人签名：年 月 日申请人医疗情况简述1.申请人确诊时1.申请人确诊时间： 年 月 日确诊医院： ;确诊病名： ；2.目前就治医院： ；治疗效果： ；3.治疗花费情况 ；已花费 ；4.已治疗及预计治疗时间： 年 月 日至 年 月 日；治疗期间预计总共需要多少费用： ；5.申请人是否有医疗保险（须如实填？如有，具体报销比例是多？申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料评审单位意见初审意见项目管理单位或实施单位盖）联系电话: 经办人签名：年月日专

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